Schatzki gyűrű

A Schatzki-gyűrű, más néven Schatzki-Gary gyűrű, egy szövetgyűrű, amely a disztális nyelőcsőben, a csőben táplálékot és folyadékot visz a gyomrába. A Schatzki gyűrű miatt a nyelőcső egy területen keskeny, közel a gyomorral való találkozáshoz. A Schatzki gyűrű megnehezítheti a szilárd anyagok lenyelését. Azt is érezheti, hogy az étel elakad a nyelőcsőben.

A Schatzki-gyűrűt keskeny nyelőcső-B-gyűrűnek is nevezik, amely a disztális nyelőcsőben fordul elő, és általában hiatus sérvhez társul. A disztális nyelőcsőben két gyűrűt azonosítottak. Az izomgyűrű vagy A gyűrű egy megvastagodott szimmetrikus izomszalag, amely a nyelőcső előcsarnokának felső határát képezi, és körülbelül 2 cm-rel helyezkedik el a gasztroezofagealis csatlakozás felett. Az A gyűrű ritka; továbbá még ritkábban társul diszfágiához. Másrészt a nyálkahártya-gyűrű vagy B-gyűrű meglehetősen gyakori, és ebben a cikkben vita tárgyát képezi. A B gyűrű egy rekeszizomszerű vékony nyálkahártya-gyűrű, amely általában a négyszögletű csomópontban helyezkedik el; lehet tüneti vagy tünetmentes, a luminális átmérőtől függően.

Luminális átmérőjétől függően a nyelőcső B-gyűrűje tüneti vagy tünetmentes lehet 1):

20 mm: ritkán tüneti

Ha tüneti, „Schatzki-gyűrűnek” nevezik.

A Schatzki-gyűrűk a gyomor-nyelőcső találkozásánál helyezkednek el, amit jól illusztrál az a tény, hogy a gyűrű felett laphám és oszlopos hám van. Nem szabad összetéveszteni őket:

A-gyűrűk, amelyek néhány centiméterrel a B-gyűrű közelében találhatók
nyelőcsőháló, amelyet mindkét oldalon nyelőcső nyálkahártyája szegélyez 2)

Viszonylag gyakori, hogy a Schatzki-gyűrűk (alsó nyelőcső-gyűrűk) a bárium-fecskefecskék vagy oesophagrammák 10–15% -ában találhatók; azonban ezek közül a betegek közül kevesen mutatnak nyelési nehézséget (dysphagia). A betegeknél általában intermittáló, nem progresszív diszfágia (nyelési nehézség) jelentkezik szilárd anyagok esetében. A diszfágia legtöbb epizódja rövid életű, és az epizódok közötti időszakok hetekről hónapokra, sőt évekre változhatnak. Bár egy adott korcsoportra vonatkozóan nincs ismert hajlam, a legtöbb beteg bemutatáskor 40 évnél idősebb. Schatzki gyűrű gyermekeknél viszonylag ritka 3) .

A Schatzki-gyűrűs betegek több mint felének társult nyelőcsőbetegsége lesz, például 4):

szünet sérv
reflux nyelőcsőgyulladás
nyelőcső háló
nyelőcső divertikulum

Szerencsére a legtöbb beteg jól reagál a kezdeti és ismételt dilatációs terápiára. Kevés betegnek lehetnek makacs Schatzki-gyűrűi, amelyek agresszívabb endoszkópos vagy műtéti beavatkozást igényelnek.

1. ábra: Schatzki gyűrű

2. ábra: Schatzki gyűrűs báriumfecske vizsgálatok

Schatzki gyűrű okozza

A Schatzki-gyűrű oka nem egyértelmű. 1953-ban Ingelfinger és Kramer úgy vélte, hogy a Schatzki-gyűrűk a nyelőcső izomzatának túlzott aktivitású sávjának összehúzódása következtében keletkeztek 5); Schatzki és Gary azonban úgy vélték, hogy ezek a gyűrűk rögzítettek és nem összehúzódók 6). E vita némelyike összefüggésben állhat az izom- és nyálkahártya-gyűrűk azonos entitásba sorolásának zavarával, amint arra Goyal és mtsai. .

Legalább 4 hipotézist javasoltak a Schatzki-gyűrű kialakulásához. Ezek a hipotézisek nem zárhatják ki egymást. A javasolt hipotézisek a következők:

A Schatzki-gyűrű egy redundáns nyálkahártya redője, amely akkor alakul ki, amikor a nyelőcső ismeretlen okokból átmenetileg vagy tartósan rövidül.
A Schatzki-gyűrű veleszületett eredetű.
A Schatzki-gyűrű valójában egy rövid peptikus szűkület, amely a gastrooesophagealis reflux betegség következménye.
A Schatzki-gyűrű a tabletta által kiváltott nyelőcsőgyulladás következménye.

Az első 2 hipotézist alátámasztó vagy cáfoló adat kevés.

A gastrooesophagealis reflux betegség és a gyűrűk összefüggésére vonatkozó adatok nem meggyőzőek vagy ellentmondásosak. Feltételezik, hogy a gyűrű védő gátként működik a további visszafolyás ellen. Egy nemrégiben, 20 beteg bevonásával végzett vizsgálatban azonban nem észleltek szignifikáns különbséget a dilatáció előtt és után mért reflux paraméterek egyikében sem. Valójában érdekes volt megjegyezni, hogy a vastag gyűrűk valójában csökkenthetik a nyelőcső savtisztulását, különösen fekvő helyzetben, ezáltal növelve a nyelőcsősav expozíciót.

Az utolsó hipotézis véletlenszerű megfigyelésen alapult egy tanulmányban, amely azt mutatta, hogy a gyűrűs betegek 62% -a olyan gyógyszereket fogyasztott be, amelyekről ismert, hogy tabletták okozta nyelőcsőgyulladást okoznak.

Egyes tanulmányokban egyértelműen bebizonyosodott, hogy a tünetek súlyossága összefügg a luminális átmérővel. A dysphagia kiszámíthatóan olyan betegeknél fordul elő, akiknek luminális átmérője 13 mm-nél kisebb, és a bolus méretétől és típusától függően 13-20 mm között változhat.

Schatzki gyűrű tünetei

A Schatzki-gyűrű leggyakrabban szakaszos, epizodikus, nonprogresszív diszfágia a szilárd anyagokkal szemben. A folyadékok diszfágia általában nincs jelen.

Az élelmiszer-impaktálás története szintén nagyon gyakori. A dysphagia gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknek motilitási rendellenességei vannak.

A diszfágia epizódja rövid életűnek tűnik.
Jellemzően a beteg sietősen ételt fogyasztott.
Az ételek bolusát időnként folyadékfogyasztás útján kényszeríthetik le, vagy az elzáródás enyhítésére visszafejlődhetnek.
A bolus áterőltetése vagy visszaforgatása után a beteg általában nehézség nélkül befejezheti étkezését.
Ezeknél a betegeknél a dysphagia hónapokig vagy évekig nem fordulhat elő. A napi diszfágia valószínűleg nem Schatzki-gyűrű okozhatja.
A beteg nyálas és nyálas lehet, ha a vétkes élelmiszer-bolus hosszabb ideig továbbra is teljesen elzárja az alsó nyelőcsövet, de ez a forgatókönyv túl ritka.

A kenyér (különösen a frissen sült) és a hús közönséges ételnek tűnik, amely gyakran kiváltja a tüneteket. A betegek gyakran a gyors húsevés és az alkoholfogyasztás után jelentkeznek egy étteremben; ezért egyes hatóságok a Schatzki-gyűrűt a „steakhouse-szindrómával” azonosítják.

Egyes betegeknél előfordulhatnak a gyomorégés és a gyomor-nyelőcső reflux betegségére jellemző regurgitáció tünetei.

Schatzki gyűrű diagnózis

Orvosa ellenőrizheti a nyelőcsövét, ha nyelési nehézségei vannak, vagy ha úgy érzi, hogy az étel elakad. Az orvos az endoszkópnak vagy hatókörnek nevezett eszközt fogja használni. Ez egy vékony, rugalmas, megvilágított megtekintési eszköz. A szájba és a torkába kerül. Orvosa bármilyen probléma ellenőrzésére használhatja. A hatókör használható szövetmintavételre is a teszteléshez (biopszia).

Szüksége lehet röntgenre. A röntgenfelvételhez előfordulhat, hogy olyan anyagot kell lenyelnie, mint például a bárium, amely megkönnyíti a nyelőcsőben történt események áttekintését.

Bárium-ezofagram

Az egykontrasztos szilárd báriumfecskék (különösen a jobb elülső ferde fekvésű helyzetben) érzékenyebbek, mint az endoszkópia a Schatzki-gyűrűk detektálásában 8). Bárium lenyeléskor a következő jellemzők láthatók 9):

a teljes oszlopú báriumfecske körkörös szűkületet mutat a gyomor-nyelőcső találkozásánál, gyakran néhány centiméterrel a rekeszizom fölött
vékony sima gyűrű, 1-3 mm
a kettős kontrasztú vizsgálatok kevésbé érzékenyek
a Valsalva manőver végrehajtása javíthatja az érzékenységet
a bárium-tabletta vagy a báriummal bevont pillecukor szintén javíthatja az érzékenységet.

Esophagogastroduodenoscopia

Bár kezdetben bárium-vizsgálatokat végeznek, a későbbiekben esophagogastroduodenoscopiát végeznek a diagnózis megerősítésére és minden más diagnózis kizárására.

Az endoszkópos vizsgálat kiértékeli a disztális nyelőcső nyálkahártyáját, megerősítve a gyomor-nyelőcső reflux betegségének vagy a gyűrű helyett rövid peptikus szűkület diagnózisát.

Schatzki gyűrűkezelés

A Schatzki-gyűrűt általában a nyelőcső dilatációjának nevezett eljárással kezelik. Egy nagy francia higany bougie, polivinil bougie vagy ballon használatával a nyelőcső dilatációját alkalmazzák azzal a céllal, hogy a gyűrűt elszakítsák - és ne csak feszítsék meg. A tágulás megnyithatja a nyelőcső keskeny területeit.

Az eljárás előtt gyógyszereket kap a karján vagy a kezén lévő vénában (IV) lévő tűn keresztül. Ezek a gyógyszerek csökkentik a fájdalmat, és nyugodtnak és álmosnak érzik majd magukat. A torkod is el lesz zsibbadva. Lehet, hogy nem sokat emlékszik a kezelésre.

Az orvos egy léggömböt vagy műanyag eszközt vezet a tágításhoz (tágító) a torkán és a nyelőcsőbe. A tágítót bármilyen keskeny terület kiszélesítésére használják.

A tágító irányításához az orvos alkalmazhat hatókört. Vagy használhat vékony drótot útmutatóként.

A beavatkozás után 1-2 órán keresztül megfigyelik, amíg a gyógyszerek el nem fogynak. Ha a teszt előtt elzsibbadt a torkod, akkor nem szabad enni vagy inni, amíg a torkod már nem zsibbad. Ha teljesen felépült, hazamehet.

A teszt után 12 órán keresztül nem tud vezetni és gépeket kezelni. Orvosa megmondja, mikor térhet vissza a szokásos étrendhez és tevékenységekhez. Ne igyon alkoholt a vizsgálat után 12–24 órán keresztül.

Előfordulhat, hogy még mindig kezelnie kell a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) egyes tüneteit. Orvosa tájékoztatást adhat erről. Egy prospektív, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban, melyben 44 egymást követő beteg vett részt, kimutatták, hogy a bougienage utáni omeprazollal végzett savas szuppresszív fenntartó terápia megakadályozza a Schatzki-gyűrű visszaesését a placebo csoporthoz képest. A követés időtartama körülbelül 60 hónap volt, a visszaesés átlagos időtartama 19,9 hónap volt.

Ha a dysphagia nem sokkal a dilatáció után fennáll vagy megismétlődik, orvosa nyelőcső-manometriás vizsgálatot végezhet bármilyen kezelhető motilitási rendellenesség keresése érdekében.

Ha a manometria nem mutat kezelhető motilitási rendellenességet, orvosa megismételheti a felső endoszkópiát a nyelőcsőgyulladás gyógyulásának biztosítása vagy a Schatzki-gyűrű tartósságának megerősítése érdekében.

Tű késsel végzett papillotómával végzett sikeres endoszkópos elektrokautériai bemetszésről számoltak be, amely fontolóra vehető. Egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat összehasonlította az 52-Fr Maloney dilator-ot a gyűrű 4 kvadráns biopsziájával, és azt találta, hogy mindkét modalitás ugyanolyan hatékony volt a dysphagia enyhítésében 3 hónapnál és 12 hónapnál 26 betegnél. Azonban a biopsziás csoport 100% -a leírta az eljárást könnyűnek, szemben a dilatációs csoport 55% -ával.

Sebészet

Nagyon ritka esetekben orvosának sebészeti kimetszést kell igénybe vennie, ha az orvosi terápia sikertelen. Antireflux műtét egyidejűleg megfontolható egyidejűleg kialakuló gastroesophagealis reflux betegség (GERD) esetén 10) .

Egy randomizált, prospektív vizsgálatban Wills és mtsai 11) összehasonlították a bougie dilatáció (n = 25) hatásosságát a tüneti Schatzki-gyűrűk elektro-sebészeti bemetszésével (n = 25) egyéves nyomon követés során, savas szuppresszió jelenlétében rabeprazollal kezelés. A kutatók úgy találták, hogy a Schatzki-gyűrűk elektrosebészeti bemetszése biztonságos eljárás, amely hosszabb ideig (7,99 hónap) biztosította a tünetek javulását a bougie dilatációhoz (5,86 hónap) képest. A gastroesophagealis reflux betegség pontszámai mindkét csoportban szignifikánsan javultak a rabeprazol terápia hozzáadásával 12) .

Beszámoltak a tüneti Schatzki-gyűrű sikeres teljes kivágásáról, jumbo hideg biopsziás csipesszel 13). Gonzalez és mtsai 14) feltárta, hogy mind a 10 diszfágiában szenvedő beteg egy Schatzki-gyűrű eredményeként megfigyelési vizsgálatuk során (átlagos követés, 376 nap) Schatzki-gyűrűik teljes endoszkópos megsemmisítését hideg jumbo biopsziás csipesszel érte el. Tíz betegből hatot korábban bougienage vagy ballon dilatációval kezeltek, 5 beteg protonpumpa-gátló fenntartó terápiát, 1 beteg pedig H2 blokkoló fenntartó terápiát kapott. Nem figyeltek meg súlyos szövődményeket 15) .

Schatzki gyűrűs diéta

Jelentős étrendi korlátozások nem alkalmazhatók. A betegnek javasolható, hogy kerülje a gyors étkezést, és jól rágja meg ételeit, különösen a húsát és a kenyerét; nem világos azonban, hogy ez a tanács valóban hasznos-e.

Schatzki gyűrű prognózisa

Bár a dilatáció eredményei kiválóak, néhány sorozat arról számol be, hogy a betegeknek gyakran megismétlődik a dysphagia. Egy 33 betegből álló vizsgálatban 32% -uk 1 évnél, 89% -uk pedig 5 évnél megismétlődött.

A dysphagia megismétlődésére vonatkozóan nincsenek ismert prognosztikai mutatók, kivéve a kapcsolódó gastrooesophagealis reflux betegséget, amiről néhány tanulmány beszámolt. Más tanulmányok cáfolták ezt az állítást.

Nyugtassa meg a betegeket, hogy a gyűrű jóindulatú entitás; fel kell készíteni őket ismételt dilatációra a dysphagia visszatérése esetén.