Sigmoid rák és krónikus divertikuláris betegség: Differenciáló jellemzők a CT kolonográfiában

Absztrakt

Célja

A morfológiai eredmények retrospektív azonosítása a számítógépes tomográfiai (CT) kolonográfiánál, amelyek a legmegbízhatóbbak a tömeges krónikus divertikuláris betegség és a sigmoid carcinoma megkülönböztetésében egy nagy betegcsoportban.

Anyagok és metódusok

Ezt a tanulmányt az intézményi felülvizsgálati testületek jóváhagyták. Ehhez a retrospektív tanulmányhoz lemondtak az aláírt beleegyezés szükségességéről. A kohorsz 212 betegből állt (átlagéletkor 68 év; 113 nő, 99 férfi). A CT kolonográfia során a sigmoid vastagbélben fokális tömegszerű eredmények voltak, amelyek krónikus divertikuláris betegséget jelentenek (n = 97) vagy sigmoid carcinoma (n = 115). A CT-kolonográfiai vizsgálatokat a potenciális diszkriminátorok jelenléte vagy hiánya alapján négy olvasóból álló testület konszenzusban értékelte. Kiszámítottuk az érzékenységet, a specificitást, a pozitív prediktív értéket (PPV), a negatív prediktív értéket (NPV) és a pontosságot, és többváltozós elemzést végeztünk.

Eredmények

A divertikulák hiánya az érintett szegmensben magas NPV-t és PPV-t mutatott (0,95, illetve 0,93). A válljelenség magas NPV-t (0,92) és PPV-t (0,75) mutatott. A 10 cm vagy annál kisebb szegmenshossz (NPV, 0,85; PPV, 0,61) és a megsemmisült nyálkahártya redők (NPV, 1,00; PPV, 0,62) magas, de alacsony PPV-vel rendelkezett. Bár a karcinóma által érintett szegmensek gyakran kiegyenesedett és excentrikus növekedési mintákat mutattak, vastag fascia jele nem volt, és egyre több helyi-regionális nyirokcsomó volt P

1. ábra: A betegek kiválasztásának folyamatábra elemzésekhez. CTC = CT kolonográfia.

CT szkennelés

A VieCuri Egészségügyi Központba tartozó összes beteg enyhe vastagbél-előkészítésen esett át: 2 napig alacsony maradékanyag-tartalmú étrendet fogyasztottak, előző nap reggel 15 g magnézium-szulfátot és 10 mg biszakodilt, este pedig további 10 mg biszakodilt. CT kolonográfia. A széklet maradványait a vizsgálatot megelőző este bevitt bárium-szulfáttal jelölték meg. A simaizom ellazulását 1 ml 20 mg/ml szkopolamin-butil vagy, ha ez ellenjavallt, 1 ml 1 mg/ml glükagon intravénás beadásával érte el. A Maxima Orvosi Központ betegei hasonló vastagbél-előkészítésen estek át. Mindkét központ automatikus CO2 elszívót (PROTOCO2L; Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) használt a vastagbél szétfeszítésére.

A CT-kolonográfiát képzett szakemberek végezték 64-szakaszos multidetektoros CT-szkennerrel (Brilliance 64; Philips Healthcare, Best, Hollandia) a VieCuri Orvosi Központban és 16 szakaszos multidetektoros CT-szkennerrel (Brilliance 16; Philips Healthcare) a Maxima Orvosi Központban. . A kórházak pásztázási paraméterei nagyrészt összehasonlíthatók voltak. A képalkotást mind a fekvő helyzetben, mind a fekvő helyzetben, és ha szükséges, a jobb oldalsó decubitus helyzetben végeztük alacsony dózisú technikával (120 kVp és 50 mA dózis modulációval; szelvényvastagság, 1 mm), valamint koronális és sagittalis rekonstrukciókat kaptak. Nem használtunk intravénás kontrasztanyagot, kivéve azokat a betegeket, akiket az okklúziós tömeg miatt hiányos optikai kolonoszkópia miatt irányítottak (n = 45).

CT kolonográfiai képek áttekintése

1. táblázat: Értékelt kritériumok

Statisztikai analízis

A szignifikáns CT-kolonográfiai eredmények azonosítása érdekében a látszólagos sigmoid tömeg megkülönböztetése a krónikus divertikuláris betegségtől és a ráktól a Mann-Whitney U tesztet használtunk a folyamatos változókra, a χ 2 tesztet pedig a kategorikus változókra. A P 0,05-nél kisebb vagy azzal egyenlő értéket statisztikailag szignifikáns különbségnek tekintettünk. Az érzékenységet, a specificitást, a pozitív prediktív értéket (PPV), a negatív prediktív értéket (NPV) és a diagnosztikai pontosságot minden jellemzőnél értékelték. Ezenkívül kiszámolták a dichotóm tulajdonságok Cohen κ statisztikáját és a folyamatos jellemzők osztályon belüli korrelációs együtthatóit (18), hogy értékeljék az egyes megfigyelők közötti megbízhatóságot egy jellemzőnként. A 0,70-nél nagyobb κ vagy osztályon belüli korrelációs együttható értéke jó megbízhatóságot, a 0,40 és 0,70 közötti érték közepes megbízhatóságot, a 0,40 alatti értékek pedig rossz megbízhatóságot jeleztek.

A képalkotó tulajdonságok és a rák közötti összefüggéseket logisztikus regressziós elemzéssel értékeltük. Kiszámítottuk az esélyhányadokat és a 95% -os konfidencia intervallumokat. Az egyváltozós elemzés során a rákkal jelentősen összefüggő jellemzők (P

2. táblázat: A betegek jellemzői mindkét kórházban

Megjegyzés: - A zárójelben szereplő adatok százalékos értékek.

A 3. táblázat a különböző morfológiai képalkotási kritériumok eredményeit mutatja a sigmoid rák és a divertikuláris betegség diagnózisa szerint. A 2–8. Ábrán néhány morfológiai kritérium látható. A megfigyelők közötti különbség a jellemzők felismerésében két kivételével jó volt (a vastag fascia jele és a pericolonic zsír beszivárgásának hiánya). A κ és osztályon belüli korrelációs együttható statisztikákat a 3. táblázat tartalmazza.

3. táblázat: CT kolonográfiai eredmények Sigmoid rákos betegeknél, szemben krónikus divertikuláris betegségben szenvedőkkel

Megjegyzés: - Hacsak másként nem jelezzük, az adatok a betegek száma, a zárójelben lévő adatok pedig százalékok.

* A hiányzó értékeket kizártuk, amikor a P értéket kiszámolták.

† A zárójelben szereplő adatok a tartományok.

‡ Az adatok osztályon belüli korrelációs együtthatók.

§ Az adatok κ értékek.

|| A százalékokat 86 nevezővel számoltuk.

# A százalékokat 39 nevezővel számoltuk.

2. ábra: Kép egy 73 éves nőnél, aki CT-kolonográfián esett át a megváltozott bélszokások miatt. A krónikus divertikuláris betegség tipikus megjelenése, amely nem tömegként nyilvánult meg, és ezért nem szerepelt ebben a tanulmányban. A képen látható a hosszú szegmens közepes falvastagodása kúpos végekkel és a diverticula jelenléte az érintett szegmensen belül.

3. ábra: A vastagbélrák tipikus megjelenése CT kolonográfiai képen egy 89 éves, megváltozott bélszokásokkal rendelkező nőnél. A képen nincs divertikulum, de a váll jelensége (nyílhegy), a hajtásminta teljes torzulása és a kiegyenesedett növekedési minta.

4. ábra: CT-kolonográfiai kép egy 62 éves nőnél, akinek nem specifikus hasi fájdalma volt, vastagbélrákot utánzó krónikus divertikuláris betegséget mutat. Vegye figyelembe a levegővel és báriummal töltött divertikulák, a szegmens kúpos végeinek és az ívelt növekedési mintának a jelenlétét.

5. ábra: CT-kolonográfiai kép 81 éves, vérszegénységben szenvedő nőnél atipikus megjelenésű sigmoid karcinómát mutat, amely a krónikus divertikuláris betegség megjelenését utánozza. Vegye figyelembe a divertikulák jelenlétét a szegmensben (nyílhegy), valamint a vállát és a kiegyenesedett növekedési mintát.

6a. Ábra: Egy 47 éves férfi CT-kolonográfián esett át, mivel a cystoszkópián a hólyagra gyakorolt benyomás krónikus divertikuláris betegségnek tűnt. a) A koronális nézet rövid szakaszú falvastagodást mutat divertikulákkal (nyílhegy). b) A sagittalis nézetben a perikolonikus zsír beszivárgása és egy kis nyirokcsomó látható (nyíl).

6b. Ábra: Egy 47 éves férfi CT-kolonográfián esett át, mivel a cystoszkópián a hólyagra gyakorolt benyomás krónikus divertikuláris betegségnek tűnt. a) A koronális nézet rövid szakaszú falvastagodást mutat divertikulákkal (nyílhegy). b) A sagittalis nézetben a perikolonikus zsír beszivárgása és egy kis nyirokcsomó látható (nyíl).

7. ábra: A rektális vérveszteséget szenvedő 75 éves nő CT-kolonográfiát végzett a hiányos kolonoszkópia miatt. A képen a krónikus divertikuláris betegség rosszul kitágult hosszú szakasza kúpos végekkel (nyílhegy), a szegmensen belüli divertikulákkal (nyílhegy), a nyálkahártya redőinek teljes torzulásával, ívelt növekedési mintázattal és némi perikolikus zsír beszivárgással látható (*).

8a. Ábra: CT-kolonográfiai képek egy megváltozott bélszokásokkal rendelkező 78 éves férfiban krónikus divertikuláris betegséget mutatnak egy hosszú, ívelt szegmensben, kerületi falvastagítással, a nyálkahártya hajtásmintázatának teljes torzulásával, némi zsírszivárgással és megvastagodott fasciával (nyílhegy ); azonban divertikulákat sem a a) axiális nézet vagy a b) szagittális kilátás.

8b. Ábra: CT-kolonográfiai képek egy 78 éves, megváltozott bélszokásokkal rendelkező férfiakban krónikus divertikuláris betegséget mutatnak egy hosszú, ívelt szegmensben, kerületi falvastagodással, a nyálkahártya redőmotorjának teljes torzulásával, némi zsírszivárgással és megvastagodott fasciával (nyílhegy ); azonban divertikulákat sem a a) axiális nézet vagy a b) szagittális kilátás.

* A zárójelben szereplő adatok 95% -os megbízhatósági intervallumokat tartalmaznak.

† Nem szerepel a többváltozós elemzésben a hiányzó adatok nagy százaléka miatt.

‡ Az üres cella miatt nem szerepel a regressziós elemzésekben.

Számos egyéb paraméter szignifikáns különbséget mutatott a prevalenciában a két diagnosztikai kategória között (3. táblázat), de önálló tulajdonságként kevésbé voltak hatékonyak. Ezek a jellemzők magukban foglalták az érintett szegmens 10 cm-es vagy annál rövidebb hosszát, a nyálkahártya redőmotorjának teljes torzulását, az érintett szegmens kiegyenesedését, excentrikus növekedési mintázatát vagy megvastagodását, a helyi-regionális nyirokcsomók jelenlétét és a vastag fascia jel hiányát. Két olyan jellemző volt, amely kissé elősegítette a karcinóma diagnózisát, de nem érte el a statisztikai szignifikanciát: Ezek a vastagbél falvastagsága meghaladta a 2 cm-t, és a perikolonikus zsír beszivárgása volt. Mind a 115 karcinóma a normális hajtásminta teljes torzulását mutatta, de a 97 divertikuláris esetből 70 (72%) is.

A többváltozós elemzés eredményeit a 4. táblázat sorolja fel. A divertikulák hiányának és a vállak jelenlétének kombinációja a tömeg mindkét oldalán nagy diagnosztikai pontosságot eredményez (0,93).

Vita

Mind a divertikuláris betegség, mind a vastagbélrák endémiás az idősebb betegek körében, és hasonló a kockázati tényező profiljuk és a klinikai megjelenésük (19–21). A boncoláskor a 85 éves korú személyek mintegy 80% -ánál figyelhető meg a divertikulózis. Ezen betegek 15–20% -ánál jelentkezhetnek tünetek, és ezeknek a tüneti betegeknek 15–30% -án végső soron műtétet végeznek (19,22). Bár a vastagbélrák kevésbé elterjedt, ennek ellenére az egyik leggyakoribb és leghalálosabb rák, és Hollandiában évente több mint 13 000 esetet okoz (2).

A szignifikáns vastagbélt érintő tömeges vagy tömegszerű megvastagodás gyakran tapasztalható a CT-kolonográfiában, és gyakran fontos diagnosztikai kihívást jelent, különösen tünetmentes betegeknél. CT-kolonográfiai populációnkban a betegek 4,4% -ának volt ilyen szigmoid rendellenessége, amelyet itt konkrétan 5 mm-nél nagyobb falvastagodásként, 2 cm-es vagy annál nagyobb hosszanti kiterjedésként és részben vagy teljesen torzított redőként határoztak meg. A tünetmentes divertikuláris betegséghez kapcsolódó felesleges diagnosztikai kolonoszkópiák és műtétek számának csökkentése érdekében a karcinóma hiánya nélkül fontos alaposan értékelni azokat a morfológiai jeleket, amelyek lehetővé tehetik az ezen entitások közötti megkülönböztetést a CT kolonográfiában. Mint ilyen, ebben a tanulmányban azokat a megállapításokat vagy azok kombinációit hangsúlyozzuk, amelyek felhasználhatók a karcinóma lehetőségének magabiztos kizárására. Ezután alacsony kockázatú leletek esetén az utánkövető CT-kolonográfiai értékelés ésszerű alternatíva lehet az azonnali kolonoszkópiával vagy műtéttel.

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a diverticula jelenléte vagy hiánya és a végvállakozás az érintett sigmoid szegmensben a leghasznosabb jelek a carcinoma és a krónikus divertikuláris betegség differenciálásában. Különösen a megőrzött divertikulák és a váll nélküli hiány kombinációja megbízható tulajdonság, amely kizárja a rosszindulatú daganatot. A carcinoma diagnózisát elősegítő egyéb jelek a torzított redők, a rövidebb hosszúság, az egyengetés, az excentrikus növekedési mintázat, a nyirokcsomók jelenléte és a vastag fascia jel hiánya; azonban önmagukban kevésbé voltak hatékonyak. Ezek a megállapítások azonban kombinálhatók hasznosságuk növelése érdekében. A képalkotó tulajdonságok mérése minden szempontból megismételhető volt, a vastag fascia jel és a perikolonális zsír beszivárgás kivételével, ami magyarázhatja ezen jellemzők gyenge pontosságát.

Eredményeink nagyrészt megerősítették Gryspeerdt és Lefere előző kisebb tanulmányának megállapításait (9), amely véleményünk szerint az eddigi egyetlen tanulmány a CT kolonográfia ezen általános, de fontos klinikai forgatókönyvének kezelésére. Vizsgálatunk csaknem nagyságrenddel nagyobb (212 beteg vs 23 beteg), ami erős megerősítést tesz lehetővé. Gryspeerdttől és Lefere-től eltérően csak azokat az eseteket vontuk be, amelyekben tömeges vagy tömegszerű folyamat volt jelen. Azok a tanulmányok, amelyekben a kutatók a tünetekkel rendelkező betegeknél a rutin hasi CT-nél diszkriminatív eredményeket értékeltek a divertikuláris betegség és a rák között, természetüknél fogva különböznek egymástól, mivel a klinikai kérdés tipikusan az akut diverticulitis és a perforált rák megkülönböztetése.

A szakirodalom kimutatta, hogy más (nagyrészt akut folyamatokkal kapcsolatos) jellemzők kevésbé ígéretesek (pl. Nyílhegyi jel [15,16], folyadék a mesentéria gyökerénél [12,14,15] és extraluminális folyadék jelenléte [ 12]). Mivel intravénás kontrasztanyagot nem mindig alkalmaztak, a céljel (15) és a szigmoid mesentericus vaszkuláris ingerület (14,15) jelenlétét nem sikerült megfelelően értékelni. Mivel az akut divertikulitisz ellenjavallat a CT kolonográfiában, ez a tanulmány nem tartalmazott ilyen eseteket.

A krónikus divertikuláris betegséghez (pl. Jóindulatú tömeg) kapcsolódó sigmoid vastagbél elégtelen értékelését a CT Colonography Reporting and Data System (vagy C-RADS) kategorizálási séma jelenleg nem magyarázza. Ahelyett, hogy ezeket az eseteket C0 (nem megfelelő) kategóriába sorolnák, ami technikai hibát jelent, egyes megfigyelők úgy döntöttek, hogy a valószínű jóindulatú divertikuláris tömegeket C4 kategóriába sorolják, így módosított alkategóriát neveznek. valószínűleg jóindulatú tömeg. Természetesen az ilyen típusú jóindulatú C4 lelet kezelése sokkal különbözik a tipikusan valószínűleg rosszindulatú C4 lelet kezelésétől; az ilyen kategorizálás azonban előnyösebb, mint ezeknek az eseteknek a technikai hibákkal való összevonása. A C-RADS jövőbeli felülvizsgálata remélhetőleg megoldja ezt a jelenlegi hiányosságot (25).

Összegzésképpen: amikor szignifikáns tömegű vagy tömegszerű elváltozással találkozunk a CT-kolonográfián, akkor a divertikulák hiánya az érintett szegmensben és a váll-jelenség jelenléte a legfontosabb megkülönböztető tényező, amely rákot és nem krónikus divertikuláris betegséget jelez. Más jelek, például rövidebb hosszúság, teljesen torz redők, kiegyenesedett és excentrikus növekedési mintázat, nyirokcsomók jelenléte és vastag fascia jel hiánya szintén elősegítik a carcinoma diagnózisát; azonban önmagukban kevésbé hasznosak. A CT kolonográfián végzett gondos elemzés ezeket a morfológiai jellemzőket szem előtt tartva javíthatja a diagnózist, és csökkentheti a felesleges kolonoszkópos és műtéti eljárások számát.

A tudás fejlődése

■ A vizualizált divertikulák hiánya a megvastagodott sigmoid szegmensen belül a rák diagnosztizálásában a leghasznosabb megkülönböztető tényező, nem pedig a divertikuláris betegség, magas negatív prediktív értékkel (NPV) és pozitív prediktív értékkel (PPV) (0,95, illetve 0,93); emellett a válljelenség magas NPV-t (0,92) és PPV-t (0,75) mutatott.

■ A 10 cm-es vagy annál kisebb szegmens hossza és az elpusztított nyálkahártya-redők magas NPV-vel (0,85 és 1,00), de alacsony PPV-vel (0,61 és 0,62) voltak alacsonyak.

■ Bár a carcinoma által érintett szegmensek gyakran kiegyenesedett és excentrikus növekedési mintákat mutattak, a vastag fascia jele többnyire hiányzott, és egyre több volt a helyi-regionális nyirokcsomó (mind P nem volt elegendő a diszkriminációhoz (NPV ≤0,66).

■ A fal megvastagodása és a perikolon zsír behatolása nem volt szignifikáns (P > .05).

■ A diverticula hiányának és a vállak jelenlétének kombinációja magas diagnosztikai bizonyosságot (93%) mutat a karcinómában.

Következmények a betegellátáshoz

■ A szignifikáns rák divertikuláris betegségektől való megkülönböztetését lehetővé tevő CT-kolonográfiai jellemzők fokozott ismerete megfelelő betegellátást eredményezhet, beleértve a felesleges endoszkópos és műtéti eljárások számának csökkenését.