Táplálék receptje a krónikus vesebetegség pozitív eredményeinek elérése érdekében: szisztematikus áttekintés

Susan Ash

1 Egészségügyi és Orvostudományi Innovációs Intézet, Testedzési és Táplálkozástudományi Iskola, Queenslandi Műszaki Egyetem, Brisbane 4059, Ausztrália

Katrina L. Campbell

2 Princess Alexandra Kórház, Brisbane 4001, Ausztrália; E-mail: ua.vog.dlq.htlaeh@llepbmac_anirtaK

Jessica Bogard

3 Gyakorlási és táplálkozástudományi iskola, Queenslandi Műszaki Egyetem, Brisbane 4059, Ausztrália; E-mail: [email protected] (J.B.); [email protected] (A.M.)

Anna Millichamp

3 Gyakorlási és táplálkozástudományi iskola, Queenslandi Műszaki Egyetem, Brisbane 4059, Ausztrália; E-mail: [email protected] (J.B.); [email protected] (A.M.)

Absztrakt

1. Bemutatkozás

A krónikus vesebetegség (CKD) elterjedt krónikus állapot, és a végső stádiumú vesebetegség (ESRD) előfordulása várhatóan az elkövetkező évtizedben is emelkedni fog [1]. A CKD jelentős egészségügyi és életmódbeli következményekkel jár az érintettek számára, beleértve a szív- és érrendszeri betegségek [2], az alultápláltság [3] fokozott kockázatát, és közegészségügyi terhet jelent, különösen azoknál a betegeknél, akik a veseelégtelenség végső stádiumába (vagy ESRD-be) jutnak, és vesepótlást igényelnek. terápia (dialízis) vagy transzplantáció [4]. Az egészségügyi költségterhelés aránytalan az elterjedtséghez képest: az egészségügyi költségvetés 5% -át az Egyesült Államokban a lakosság 1% -a fogyasztja, akiknek vesepótlásra van szükségük [5]. A CKD jelentős közegészségügyi problémát vet fel, és ennek a betegségnek az optimális kezelése és kezelése javasolt [6].

A CKD-ben a táplálkozás és az étrend fontos szerepet játszik mind a betegség előrehaladásának megelőzésében, mind a tünetek kezelésében. A Dietitians Association Australia (DAA) bizonyítékokon alapuló irányelvei a krónikus vesebetegség (CKD) 1–5. Szakaszának táplálkozási kezeléséről [7] klinikai kérdésekkel szemben bizonyítékokat nyújtanak be a Nutrition Care Process (NCP) szerint [8]. Az irányelveket úgy tervezték, hogy a dietetikusok a klinikai gyakorlatban alkalmazzák a CKD-s betegek táplálkozás-kezelésének alapjaként, és számos elismert nemzetközi irányelv táplálkozási összetevőjén alapulnak. A felhasznált bizonyítékok a közzétett iránymutatásoktól 2005-ig nyúlnak vissza, és ezen irányelvek egy része a bizonyítékok minősítésének módszerében változó volt. 2006 óta számos új nemzetközi irányelvet tettek közzé vagy módosítottak egy elfogadott osztályozási rendszer [9] alkalmazásával, és az új irodalommal együtt ezeket tükrözni kell a dietetikai gyakorlatban, különös tekintettel a klinikai dietetikusok által alkalmazott táplálkozási beavatkozásra vagy receptre. Ez a cikk áttekinti a legújabb nemzetközi irányelvekben és irodalomban bemutatott bizonyítékokat, amelyek a „Mi a megfelelő táplálkozási recept a pozitív eredmények eléréséhez krónikus vesebetegségben szenvedő felnőtt betegeknél?” Című klinikai kérdéssel foglalkozik.

2. Módszerek

A klinikai kérdés megválaszolására a vizsgálatok szisztematikus szakirodalmi áttekintését tervezték. A keresésbe bevont adatbázisok a Medline és a CINAHL voltak, az EBSCOhost keresőmotor, az Embase és a Cochrane Systematic Review adatbázis segítségével. A Medline és a CINAHL MeSH kifejezései a „veseelégtelenség, krónikus” ÉS „diétaterápia” VAGY „táplálkozási beavatkozás” és a Cochrane „krónikus veseelégtelenség” voltak. Az EMBASE M-fa címsorai a „krónikus vesebetegség” ÉS a „diétaterápia” és a diétaterápia további származékai voltak, például fehérje, foszfát. Az eredmények a 2000 és 2009 közötti időszakban publikáltakra korlátozódtak, angol nyelvű tanulmányok és felnőtt embereket érintő tanulmányok. A cikkeket kizártuk, ha nem jelentettük be teljes körűen, vagy ha oktatóanyagként, szerkesztőségként, hírként, levélként vagy kommentként jelentek meg. A cikkeket akkor is kizárták, ha valamilyen szisztematikus áttekintésben vagy meta-elemzésben szerepeltek. A kutatási célokat és a jelentett eredményméréseket használtuk fel a vizsgálatok alkalmazhatóságának felmérésére. A visszakeresett cikkek referencia listáit is felülvizsgálták, és adott esetben tanulmányokat is tartalmaztak. Az akut vesebetegség, a transzplantáció és a nephroticus szindróma táplálkozási kezelése nem szerepelt ebben a felülvizsgálatban.

Ezen szisztematikus szakirodalmi keresés mellett 2006 óta megjelent és a táplálkozással kapcsolatos elismert nemzetközi irányelvek kézi keresését végezték. Ezek a következők voltak:

Európai Vese Szövetség/Európai Dietetikusok és Transzplantált Ápolók Egyesülete ERA/EDTNA Európai legjobb gyakorlati útmutató a táplálkozásról, 2007 [10],

Iránymutatások a krónikus vesebetegségek kezeléséhez a Kanadai Orvosi Szövetség által, 2008 [11],

Krónikus vesebetegségek diagnosztizálása és kezelése: A skót Intercollegiate Guidelines Network nemzeti klinikai irányelve, 2008 [12],

Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet az Egyesült Királyságban Krónikus vesebetegség: Országos klinikai irányelv a korai azonosításhoz és kezeléshez felnőtteknél az alap- és másodlagos ellátásban, 2008 [13],

Veseelégtelenségben szenvedő ausztrálok gondozása (más néven CARI irányelvek), 2013 [14,15,16],

Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO): Klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez, 2012 [5,17],

American Dietetic Association krónikus vesebetegség bizonyítékokon alapuló táplálkozási gyakorlati útmutató, 2010 [18],

Brit Dietetikus Egyesület bizonyítékokon alapuló iránymutatások a fenntartó hemodialízis vagy peritonealis dialízis alatt álló felnőttek fehérjeszükségletéhez, 2013 [19].

Az irodalomkutatás során megszerzett dolgozatokat a táplálkozási előírásoknak a kutatási kérdésben tárgyalt aspektusa szerint kategorizálták, például fehérje, foszfát, zsír, D-vitamin, szájon át történő táplálkozás támogatása. Ezeknek a tanulmányoknak a bizonyítékát három független recenzens értékelte és kategorizálta a Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC) bizonyítékhierarchiájának ajánlásai szerint [20]. Az NHMRC az összes releváns, randomizált, kontrollált vizsgálat szisztematikus áttekintése alapján az I. bizonyítékok szintjét besorolja az esetsorokból nyert IV bizonyítékokra. A bizonyítékok átfogó osztályozását az NHMRC biztosítja, ahol A bizonyítékok szintjét, a vizsgálatok konzisztenciáját, a klinikai hatást és az általánosíthatóságot is A-ból értékelik, ahol a bizonyítékok összessége megbízható abban, hogy a gyakorlatot D-re irányítsa, ha a bizonyítékok gyengék és ajánlások óvatosan kell alkalmazni. Ezt a rendszert egyenértékűnek ismerik el a vesebetegség javító globális eredmények (KDIGO) kritériumaival [21].

Hasonló módon a nemzetközi irányelvekből származó bizonyítékokat azután a táplálkozási előírások szempontjai szerint csoportosítottuk, a megfelelő bizonyítékokkal. Az osztályozási rendszereket, a bizonyítékok szintjének és a gyakorlati ajánlások erősségének meghatározásait, amelyeket a különféle intézmények irányelvei használnak, összehasonlítjuk az 1. függelékben. A legutóbbi irányelvek állításait ezután felsoroltuk a fent meghatározott táplálkozási paraméterek mindegyikével.

3. Eredmények

A fent leírt keresési kifejezések felhasználásával végzett adatbázis-keresésekből 325 különálló tanulmány született. A bizonyítékok minőségének osztályozását és az alacsonyabb szintű bizonyítékokkal kapcsolatos dokumentumok kizárását követően 34 tanulmány maradt belefoglalva ebbe a felülvizsgálatba. Ebből öt tanulmány szisztematikus áttekintés volt, tizennégy randomizált kontrollos vizsgálat, kilenc prospektív kohorsz vagy összehasonlító vizsgálat kontrollokkal és hat megszakított idősor vagy esetsor. Az 1. táblázat összehasonlítja a fehérje bevitel szisztematikus áttekintését mind a cukorbetegeknél, mind a cukorbetegeknél, a testsúly-szabályozást és az enterális támogatást a vesekimenetel kapcsolatban. A 2. táblázat összehasonlítja a fennmaradó vizsgálatok bizonyítékait tápanyagparaméterek, például fehérje, D-vitamin, zsírok, nátrium, rostok szerint; vagy beavatkozás, például orális táplálkozás támogatása, diétás tanácsadás, beleértve a foszfátot, a peritoneális oldatban lévő tápanyagokat, intradialitikus parenterális táplálás vagy perkután endoszkópos gasztrosztómiás táplálás. A 3. táblázat a nemzetközi irányelvek állításait vázolja fel e paraméterek mindegyikével szemben.

Asztal 1

A táplálkozási beavatkozások szisztematikus áttekintése krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél.

3. táblázat

Táplálkozási paraméter a nemzetközi irányelvekben, bizonyítékokkal.

Tápanyag vagy szükségességAz aktuális egyenértékű iránymutatás-nyilatkozatBizonyítási fokozat egyenértékű a GRADE-vel [59]

Energia-dialízis	KDOQI (2000) [60], BDA (2013) [19]
	A fenntartó hemodialízis vagy krónikus peritonealis dialízis esetén az ajánlott napi energiafogyasztás 35 kcal/kg ideális testtömeg/nap (146 kJ/kg IBW/nap) 60 évesnél fiatalabb és 30-35 kcal/testtömeg-kilogramm számára testsúly/nap (126–146 kJ/kg IBW/nap) 60 éves vagy annál idősebb személyeknél.	C
Fehérje – pre-dialízis	CARI (2013) [15]
	A korai CKD-s betegek számára javasoljuk, hogy normál fehérjetartalmú étrendet napi 0,75–1,0 g/IBW/kg elegendő energiával fogyasszanak. Ez az általános lakosság számára ajánlott étrendi bevitel.	1C
	Alacsony fehérjetartalmú étrend (≤0,6 g/IBW/nap) a CKD progressziójának lelassítására az alultápláltság kockázata miatt nem ajánlott.	1C
	Javasoljuk, hogy a felesleges fehérjebevitelben szenvedő betegek csökkentik a bevitelüket az RDI szintig, mivel a magas fehérjetartalmú étrend felgyorsíthatja a vesefunkció csökkenését enyhe veseelégtelenségben	2C
Fehérje - pre-dialízis keto savakkal	ADA (2010) [18]
	Cukorbetegségben szenvedő, nem dializált CKD-s felnőttek esetében, akiknek eGFR-értéke 70 év: 15 μg (1 μg = 40 NE). Nagyon nehéz megfelelni az RDI-nek pusztán táplálékbevitel mellett.	2D
Néhány perc ausztráliai nyáron a szép bőrűek számára, és 2-3 óra napfény/hét télen a déli régiókban.	2D
D-vitamin terápia felírását javasoljuk a korai CKD-s betegeknél, akik másodlagos hyperparathyreosisban szenvednek, mivel bebizonyosodott, hogy hatékonyan elnyomja a parathryroid (PTH) hormon magas szintjét. Nincs elegendő bizonyíték annak eldöntésére, hogy ez javítja-e a betegszintű eredményeket, és a D-vitamin-terápia lehetséges előnyeit össze kell-e mérni a lehetséges káros hatásokkal, beleértve a hiperkalcémiát, a hiperfoszfatémiát, az érrendszeri meszesedést, az adinamikus csontbetegséget és a CKD gyorsított előrehaladását.	1A
Javasoljuk, hogy a D-vitamin-terápiában szenvedő korai CKD-s betegek rendszeresen ellenőrizzék kalcium-, foszfát-, PTH-, alkalikus foszfát- és 25 (OH) D-vitamin-szintjüket.	1C
D-vitamin-dialízis	KDIGO (2009) [17]
	Az 5D stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél, akiknél a PTH emelkedik vagy emelkedik, kalcitriolt vagy D-vitamin analógokat, vagy kalcimimetikumokat, vagy kalcimimetikumok és kalcitriol vagy D-vitamin analógok kombinációját javasoljuk a PTH csökkentésére.	2B
Kalória korlátozás/fogyás	CARI (2013) [15]
	Javasoljuk, hogy a túlsúlyos/elhízott CKD-s betegeknek kalória-korlátozást kell előírni megfelelő képesítésű dietetikus irányításával. A súlycsökkenés a CKD javulását jelentheti.	1C
	Javasoljuk, hogy a CKD-re vonatkozó konkrét ajánlások hiányában a túlsúlyos és elhízott betegeket arra ösztönzik, hogy törekedjenek a testtömeg-index (BMI) 18,5 és 24,9 kg/m 2 közötti, a derék kerülete pedig férfiak esetében ≤102 cm és ≤88 cm közötti elérésére. nőknek.	2C
	CMA (2008) [11]
	Az elhízott (BMI> 30,0 kg/m 2) és a túlsúlyos (BMI 25,0–29,9 kg/m 2) embereket ösztönözni kell a BMI csökkentésére a krónikus vesebetegségek és a végstádiumú vesebetegségek kockázatának csökkentése érdekében.	D
	Egészséges testtömeg fenntartása (BMI 18,5–24,9 kg/m 2; derékbőség) Az 1. táblázat, a fehérjebevitel szisztematikus áttekintése [22,23,24] azt mutatja, hogy a pre-dialízis során a fehérjét 0,6 g/testtömeg-kilogrammra kell csökkenteni testtömeg/nap vagy ekvivalens, ha keto-analógokat és étrendet kombináltan alkalmaznak. Ennek a szintnek a csökkentése a vesehalálok 32% -os csökkenését eredményezte (RR 0,68, 95% CI 0,55–0,8, p = 0,0002). A cukorbetegeknél mindkét típus Az 1. és a 2. ábra szerint a redukáló fehérje a diabéteszes nephropathia progressziójának mérsékelt, nem szignifikáns lassulásával jár, amely veseelégtelenséget eredményez [24]. A fehérjebevitel a 2. táblázatban ismerteti az egyes dolgozatokat. Bizonyíték van arra, hogy az ESRD-ben szenvedő betegeknél a 4. vagy az 5. stádiumban nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend (0,3 g/kg/nap) hozzáadott keto-analógokkal és megfelelő energiával (35 kcal/nap) késleltetheti a dialízist, és nem jár káros hatással a mortalitásra [27]. Idős betegek glomeruláris szűrési sebességgel (GFR) 5 és 7 ml/perc hasonló étrend mellett, összehasonlítva a dialízissel kezeltekkel, ha d jobb eredmény 3,6% -os jobb túléléssel (95% CI, −17 és +10; p = 0,002) [28]. A dialízis során a> 1,2 g/kg/nap fehérjebevitel a testtömeg-index (BMI, kg/m 2) szignifikáns növekedését eredményezte 0,97 (p 1,4 g/kg/nap a megnövekedett mortalitással volt összefüggésben). az alultápláltsági gyulladás komplex szindrómához igazítva jelentősen csökkent [30].

A 3. táblázatban bemutatott ausztrál CARI-irányelvek kimondják, hogy felnőttek számára a dialízis előtti fehérjekontrollált étrend ajánlott, amely napi 0,75–1,0 g/kg/nap (3–4. Szakasz) [15]. Alacsony fehérjetartalmú étrend alkalmazása (3. táblázat) a szérum 25 hidroxi-D-vitamin általános populáció-csökkenésére és ennek kezelésére szolgáló módszerekre összpontosít a korai CKD-ben (1–4. Szakasz) [15]. A betegség későbbi szakaszaiban a legújabb irányelvek a kalcium, a foszfát, a mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) és a D-vitamin együttes hatására összpontosítanak az eredményre [14,17]. Wang et al. célja a szérum 25 (OH) -hidroxi-D-vitamin (25 (OH) D) PD-betegek és a hosszú távú klinikai eredmények kapcsolatának feltárása [36]. Megállapították, hogy a kohorsz 87% -a hiányos vagy elégtelen volt a 25 (OH) D-ben (azaz a 3. táblázat) a kalcitriolt vagy más vitamint terápiát javasol azoknál, akiknél a parathryroid hormon emelkedett [17]. A CARI irányelvek, miközben a korai vesebetegségben a D-vitamin terápiát ajánlják azoknak, akiknek magas a PTH-ja, figyelmeztetnek a D-vitamin-terápia kockázatára a megemelkedett szérum kalcium- és foszfátszint esetén, amelyet rendszeresen ellenőrizni kell [15].

4. Megbeszélés

A táplálkozásra és a CKD-re vonatkozó, 2006 óta közzétett iránymutatások középpontjában a korai megelőzés és az életmód módosítása áll, amelyek szükségesek az ESRD-hez való előrehaladás megelőzéséhez [11,12,15] vagy a vese csontbetegségének kezeléséhez [17]. A táplálkozásra vonatkozó KDOQI-irányelveket 2000 óta nem frissítették [59]. A lakosság szuboptimális szérum D-vitamin-szintjének kezelése, valamint a korai CKD prioritása. Más krónikus betegségek, mint például az elhízás, a cukorbetegség és a magas vérnyomás, amelyek általában a lakosságot érintik, kezelést igényelnek, hogy megakadályozzák a CKD progresszióját [15]. Ezeknek a betegségeknek egy nagy táplálkozási összetevője van, amelyet fel kell ismerni [6].

Szintén felismerték az emelkedett szérum-foszfátszint kezelésének megközelítését, foszfátkötők alkalmazásával, az étrendi bevitel korlátozásának kiegészítéseként. A KDIGO irányelvei továbbra is javasolják az étrendi foszfát korlátozását más kezelésekkel kombinálva, azonban a bizonyítékok gyengék [5]. A CARI irányelvei egyértelműen kimondják, hogy az étrend korlátozása az alultápláltság kiváltásának kockázatával jár, és ezáltal a fehérje, a foszfát és a nátrium mérsékelt korlátozását mozdította elő a dialízis előtti időszakban az általános népesség arányos szintjére [15]. A kifejezetten a foszfátbevitel dietetikusok általi ellenőrzését vizsgáló tanulmányok ígéretesnek bizonyultak, de további tanulmányokat kell végezni a diétás tanácsadás gyakoriságáról, hogy biztosítsák az étrend-ellenőrzés hosszú távú hatását [49,50].

5. Következtetések

Összességében a CKD-ben a betegek kimenetelének javítását szolgáló táplálkozási beavatkozásokat támogató bizonyítékok összessége elsősorban alacsony szintű bizonyítékokon vagy elszigetelt randomizált klinikai vizsgálatokon alapul. Az étrendi vényekkel kapcsolatos bizonyítékok nagy része retrospektív és ellenőrizetlen kohorsz vizsgálatokra támaszkodik, és a bizonyítékok összessége gyenge. A legtöbb értékelt eredmény általában biokémiai végpont, például a szérumszint változása, nem pedig klinikai, például halálozás, kórházi kezelés, költség és a beteg életminősége. A korai CKD és a dialízis fehérjeszintjeire vonatkozó általános ajánlások általános egyetértésben vannak; azonban útmutatás a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend keto-analógokkal történő alkalmazásáról a GFR Australian Institute of Health and Welfare konzervatív kezelésében. A kezelt végstádiumú vesebetegség előfordulásának előrejelzései Ausztráliában. AIHW; Canberra, Ausztrália: 2011. [Google Tudós]