Só és víz: a hyponatremia egyszerű megközelítése

Absztrakt

A HYPONATREMIA MINDEN BETEGBETEGBEN és ambuláns betegben általános. A gyógyszerek gyakran okozzák az akut vagy krónikus hyponatremiát. A szérum ozmolalitásának, a vizelet nátrium koncentrációjának és a vizelet ozmolalitásának mérése segít megkülönböztetni a lehetséges okokat. Az extracelluláris folyadék (ECF) térfogat-összehúzódásának és tágulásának fizikai állapota esetén a hiponatrémia könnyen diagnosztizálható, de gyakran nehezen kezelhető. Ezekben az állapotokban, normális vagy normális ECF térfogatú betegeknél az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójának szindróma a kirekesztés diagnózisa, amely minden más lehetséges ok alapos felkutatását igényli. A hiponatrémiát a kialakulásához hasonló ütemben kell korrigálni. Ha a tünetek enyhék, a hyponatremiát konzervatív módon kell kezelni, olyan terápiával, amelynek célja a vétkes ok megszüntetése. Ha a tünetek súlyosak, a terápiának a szérum nátriumkoncentráció agresszívebb korrekciójára kell irányulnia, általában intravénás terápiával fekvőbeteg körülmények között.

Ügy

Egy 72 éves nő egy 2 napos preszinkóp kórtörténettel jelentkezik az irodájában, amikor feláll egy székről. A szisztolés magas vérnyomás miatt 5 éve szedett 25 mg/nap hidroklorotiazidot. Az elmúlt héten vírusos gyomor-bélgyulladás volt, kifejezett hasmenéssel. Naponta 2-3 liter vizet igyekezett pótolni az elvesztett folyadékot. Meghatározza, hogy amikor ülő helyzetből felemelkedik, a vérnyomása 20 Hgmm-re csökken; nyaki vénás nyomása alacsony. A szérumszintek a következők: nátrium 128 mmol/L, kálium 3,1 mmol/L, kreatinin 125 mmol/L és karbamid-nitrogén 10 mmol/L.

Mi a megközelítése ennek a nőnek a hiponatrémiájával kapcsolatban?

A hyponatremia gyakori mind fekvő, mind járóbetegekben. Oka számos, és gyakran megfoghatatlan. Az értékelés és a kezelés egyszerű megközelítése a klinikai gyakorlatban megjelenő legtöbb esetben hasznos lehet. Ez az áttekintés a hiponatrémia diagnózisának és kezelésének egyszerűsített, klinikailag áttekinthető áttekintése. A hyponatremia gyakori és ritka okainak patofiziológiai részletei és a diagnózis részletes laboratóriumi megközelítése másutt található. 1

Diagnózis

A hiponatrémia tünetei és jelei finom és szélsőségesen változnak; egyik sem konkrét (1. háttérmagyarázat). A diagnózist laboratóriumi eredmények igazolják. A hiponatrémiát tipikusan úgy határozják meg, hogy a szérum nátrium-koncentrációja kevesebb, mint 134 mmol/l. Korábban a hyponatremiát gyakran hibásan diagnosztizálták, amikor a beteg magas szérum lipid- vagy plazmafehérje-szintet mutatott. Ez már nem okozhat gondot Kanada szinte minden központjában alkalmazott nátrium-elektród módszer miatt. Ezenkívül hyponatremia lép fel, de általában nem tüneti, amikor a szérum ozmolalitását súlyos hiperglikémia vagy mannit infúzió növeli. Az alacsonyabb szérum-nátrium-koncentráció oka a víz ozmotikus eltolódása a sejtekből. Ezekben az esetekben a magas szérum ozmolalitás segít megkülönböztetni ezeket az okokat más „igaz” okoktól.

Az „igazi” hyponatremia akkor fordul elő, amikor a szérum ozmolalitása vagy tónusossága csökken. Ahhoz, hogy ez a hiba bekövetkezhessen, a testnek képtelennek kell lennie arra, hogy a folyamatos vízbevitel ellenére a vesén keresztül szabad vizet ürítsen. Ez a következő 3 beállításban fordulhat elő (1. táblázat).

Összehúzódó extracelluláris folyadék (ECF) térfogata

Bármilyen okból (hasmenés, hányás, túlzott izzadás, vizelethajtó használata) történő ECF-térfogat-összehúzódás esetén az antidiuretikus hormon (ADH) felszabadulását stimulálják az ECF-térfogat védelme érdekében; ezáltal a vese disztális tubulusai jobban áteresztőek a víz visszaszívódására. Ezenkívül a renin felszabadul a folytonos térfogat-összehúzódás következtében bekövetkező csökkent vesefúzióra reagálva, és ez arra utal, hogy a vesék lelkesen megtartják a nátriumot. Ez a víz és nátrium együttes visszatartása megfelelő ebben a környezetben, és ezt alacsony vizelet-nátrium-koncentráció támasztja alá (4, 5

Normál vagy normálhoz közeli ECF-térfogat

A hiponatrémia és a klinikailag normális vagy a normálishoz közeli ECF térfogatában az ADH felszabadulás vagy a vese tubuláris reakciója az ADH-ra nem lehet összefüggésben a szérum tonicitásával vagy az ECF térfogatának összehúzódásával. Ezekben a helyzetekben a páciensről azt mondják, hogy az ADH nem megfelelő szekréciójának szindróma (SIADH) vagy „reszt ozosztat”. 3, 6, 7, 8, 9, 10 A SIADH-ban a szérum nátriumkoncentráció csökken, mivel a vesék nem megfelelő módon visszatartják a szabad vizet. A beteg normál test-nátrium-mennyiségét a visszatartott víz funkcionálisan hígítja. Úgy tűnik, hogy a páciens normális ECF-térfogattal rendelkezik, vagy enyhe ECF-volumenű túlterhelés („normálértékhez közel”). A vizelet nátrium-koncentrációja tipikusan meghaladja a 40 mmol/l-t.

A SIADH sok oka (2. háttérmagyarázat) szinte minden tüdő- vagy neurológiai problémát magában foglal. Egyes tüdőrákok méhen kívüli ADH-t okozhatnak, amely nem megfelelő módon jelzi a vesét. Számos gyógyszer ADH-szerű hatást gyakorolhat a vesetubulusokra, vagy erősítheti az endogén ADH hatását: a gyakoribb szerek közül néhányat a 3. háttérmagyarázat mutat be. Egyéb ingerek a fájdalom, a túlzott hányinger és hányás. 11, 12, 13, 14

A hyponatremia két másik lehetséges oka normális vagy normális ECF térfogatú betegeknél a hypothyreosis és a mellékvese-elégtelenség. A SIADH diagnózisa csak akkor állítható fel, ha ezeket a körülményeket megfelelő vizsgálatok kizárták (pl. A pajzsmirigy-stimuláló hormon szérumkoncentrációjának meghatározása vagy a kortizol-stimulációs teszt elvégzése), és nem állapítható meg, ha a beteg veseelégtelenségben szenved vagy rendellenes ECF hangerő.

A reset osmostat ritkább esetben, amely különböző krónikus és legyengítő betegségekben fordulhat elő, az ozmoreceptorok alacsonyabb beállítását érzik. Ezekben az esetekben a receptorok serkentik az ADH felszabadulását alacsonyabb szérum ozmolalitások mellett. Ez az alaphelyzetbe állítás általában krónikus, és a diagnózis gyanúja merül fel, mivel a szérum nátrium-koncentráció ugyan alacsonyabb (általában 124–134 mmol/l), de stabil és ezen a szinten marad hosszú ideig. Definíció szerint, hasonlóan a SIADH diagnózisához, ezeknek a betegeknek normális vese-, pajzsmirigy- és mellékvese-funkcióval kell rendelkezniük. Annak ellenére, hogy ezen áttekintés keretein kívül van, a reset osmostat diagnózisát úgy lehet felállítani, hogy ezeket a betegeket vízterheléssel provokáljuk, és mérjük a vizelet ozmolalitásának maximális hígításának képességét. 3, 4, 5

Bővített ECF-térfogat

Az ilyen típusú hyponatremia oka általában könnyen azonosítható. Az ödéma-termelő állapotok, például krónikus pangásos szívelégtelenség, cirrhosis és nephroticus szindróma, mind hiponatrémiát okozhatnak. A betegek ECF térfogat-túlterheléssel rendelkeznek, és a test nátrium- és víztartalma megnő, de definíciójuk szerint több a víz a nátriumhoz képest. Ezeknek a betegeknek azonban gyakran alacsony a keringési térfogata és gyenge a vesefúziója. Mivel a vese nem tesz különbséget az alacsony effektív keringési térfogat és az ECF térfogat-összehúzódás között, lelkesen megtartja a nátriumot és a vizet, ami ödémához vezet. A vizelet nátrium-koncentrációja általában 20 mmol/l alatt van, de magasabb lehet, ha a beteg vizelethajtó kezelésben részesül. Ezeknek a betegeknek a kijavítható okokból ECF-mennyisége is csökkenhet, és reagálhatnak az izotóniás só és víz enyhe orális beadására. A nefrotikus szindróma kizárható a vizeletminta és a 24 órás vizeletgyűjtés fehérje-vizsgálatával; nephrotikus szindrómában a 24 órás mennyiség nagyobb lesz, mint 3,0 g.

Ambuláns körülmények között ritkán fordul elő, hogy a pszichogén polidipszia miatt másodlagos hyponatremia lép fel. Jellemzően skizofréniában vagy más pszichiátriai betegségben szenvedő betegeknél tapasztalható, ez a rendellenesség nagy mennyiségű (> 20 L) víz rövid idő alatt történő bevitelének tudható be. A zavartságot vagy görcsrohamokat okozó hiponatrémia átmenetileg kialakul és gyorsan megszűnik, amikor a vesék a túlzott szabad vizet választják ki. 4, 5, 7 A vizelet híg (ozmolalitása 125 mmol/L), konzervatív megközelítést javasolunk. Fontos az összes lehetséges jogsértő gyógyszer abbahagyása. SIADH-ban vagy az ödéma-termelő államokban megpróbálható kipróbálni a víz korlátozását 1-1,25 L/d alatti értékre (a hyponatremia mértékétől függően); a javulás érdekében rendszeres időközönként meg kell mérni a szérum nátriumszintjét. 4, 8, 9, 10, 11, 12

Ha a szérum nátriumszintje tovább csökken, a diagnózis tisztázása érdekében a betegnek normál sóoldat intravénás vizsgálatára lehet szüksége. Ha a páciens ECF volumen-összehúzódással rendelkezik (ami klinikailag nem nyilvánvaló), a sóoldattal végzett vizsgálat mindig javítja a szérum nátriumszintjét. Ha a beteg SIADH-val rendelkezik, a hyponatremia súlyosbodni fog. A vizsgálatot óvatosan kell elvégezni, a nátrium-korrekció „szabályainak” betartásával (4. háttérmagyarázat). A gyors korrekció ozmotikus demielinizációs szindrómát eredményezhet, ami súlyos agysérülést és potenciálisan halált okozhat. 9, 10, 11, 12, 15

A lassan (több hét alatt) kialakult hyponatremiát egyértelműen meg kell különböztetni az akut, újonnan kialakult hyponatremiától. Azok a betegek, akiknek krónikusan alacsony a szérum nátrium-koncentrációja, a legkevésbé tüneti, és a legnagyobb a súlyos mellékhatások kockázata, ha a nátrium-koncentrációt túl gyorsan korrigálják. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24

A SIADH hosszú távú kezelése bonyolult lehet, ha nem találunk jogsértőt vagy ha a folyamat a munkában nem visszafordítható (mint a bronchogén vagy más carcinomák esetében). Lehetséges gátolni az ADH vese hatásait lítium-karbonáttal, de ennek a szernek keskeny terápiás indexe van. 19 A napi 600 mg-os demeklociklin (tetraciklin) szintén alkalmazható, mivel gátolja a ciklikus adenozin-monofoszfátot, ami csökkenti az ADH intracelluláris hatását a vese tubulussejtjeire. 19.

A hipervolémiában szenvedő betegeknél a hiponatrémia kezelése nehéz lehet. A víz korlátozása 1,25 L/d alatti értékre elengedhetetlen. A nátrium 70 mmol/d-re történő korlátozása (dietetikus segítségével) segít az ödéma kezelésében. Hurok diuretikumot kell használni a nátrium és a víz vesekiválasztásának elősegítésére. Mind a pangásos szívelégtelenség, mind a cirrhosis esetében a kálium-megtakarító vizelethajtó hozzáadása hasznos a hypokalaemia megelőzésére és az ödéma (és az ascites) csökkentésére. Refrakter szívelégtelenség vagy cirrhotikus ascites esetén kardiológushoz vagy hepatológushoz lehet szükség. A nephrotikus szindrómában szenvedő betegeket nefrológushoz kell utalni, mivel a specifikus terápiák (pl. Kortikoszteroidokkal és immunszuppresszív gyógyszerekkel) a betegségük okára irányulhatnak, és csökkenthetik a proteinuriát.

Az 1. ábra egy javasolt kezelési algoritmust mutat be.

1. ábra: A hiponatrémia ajánlott kezelésének algoritmusa. [Na + ] = a szérum nátrium-koncentrációja; ECF = extracelluláris folyadék.

Az esetet újra megvizsgálták

A páciensnek klinikai jelei vannak az ECF térfogat-összehúzódásának. A legvalószínűbb oka a gyomor-bél só- és vízvesztesége, csak vízpótlással. Az is valószínű, hogy a tiazid diuretikum hozzájárul a hyponatremiához. A tiazidok károsítják a vese híg vizeletképző képességét. 19 Mind a tiazidok, mind a hurok diuretikumok (pl. Furoszemid) károsítják a vese képességét a nátrium visszaszívására, de a tiazidok a szabad víz kiválasztását is károsítják. 24, 25 Folyamatos folyadékbevitel és a víz kiválasztásának károsodása esetén a hyponatremia gyorsan kialakulhat. Az ECF mennyiségének összehúzódása, hasmenésveszteség és vizelethajtó alkalmazás szintén hipokalémiát eredményezett ebben a betegben. Az ECF térfogat-összehúzódásának kialakulásával a vesék aktívan választják ki a káliumot nátriumért cserébe, ezzel megkísérelve megőrizni az ECF-mennyiséget.

Egy másik tényező, amely potenciálisan hozzájárulhat a beteg hiponatrémiájához, lehet a „tea és pirítós” jelenség. Idős, fehérje- és nátriumszegény étrendű betegeknél a hiponatrémiát súlyosbíthatja az alacsony oldott anyag-bevitel. A vesének az oldott anyag kiválasztásának szükségessége elősegíti a víz kiválasztását. Az étkezési fehérje és só növekedése elősegítheti a vízkiválasztást. A „tea és pirítós” jelenséghez hasonló mechanizmus révén a túlzott sörivás mellett hyponatremia léphet fel, bár ez nem valószínű a páciensünknél. A „sörivók potomániáját” egy sör „diéta” okozza, amely magas folyadéktartalmú, de kevés oldott anyagot tartalmaz. Mindkét helyzetben a 24 órás vizeletgyűjtés 500 mOsm/d-nél kisebb oldott anyag kiválasztást mutat.

Betegünk kezelésének tartalmaznia kell a tiazid diuretikum ideiglenes leállítását. Bár hyponatremia körülbelül egy hét alatt alakult ki, egyértelmű bizonyítékokkal rendelkezik az ECF volumenének összehúzódására. A térfogat helyreállítása normál sóoldattal és káliumpótlással szükséges mindaddig, amíg a vérnyomás testtartása nem csökken 10 Hgmm-re. Ezután konzervatívan kell kezelni orális nátrium- és káliumpótlással. A fejlődés biztosítása érdekében gyakran újra kell értékelni. Alternatív gyógyszert kell keresni a szisztolés magas vérnyomás kezelésére. 26 A tiazid diuretikum újbóli bevezetése érdekében 5–7 nappal később meg kell mérni a szérum elektrolit-koncentrációját annak biztosítására, hogy a hyponatremia ne ismétlődjön meg.

Lábjegyzetek

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Közreműködők: Dr. Yeates volt a fő szerző, aki átdolgozta és elkészítette a végleges verziót. Dr. Morton segített az algoritmusok és dobozok újratervezésében. Dr. Morton és Singer kritikusan áttekintette és átdolgozta a cikket a fontos szellemi tartalom szempontjából. Minden szerző jóváhagyta a közzéteendő változatot.

Versenyző érdekek: Egyik sem nyilatkozott.

Levelezés: Dr. Karen E. Yeates, University Health Network, 620 University Ave., Toronto, ON M5G 2C1