Stevens Johnson-szindróma/toxikus epidermális nekrolízis: ápolás kezelése

Szerzők: Dr. Elise Ouedraogo, bőrgyógyászati ​​hivatalvezető, Faculte Paris VI, Párizs, Franciaország; Prof. Olivier Chosidow, bőrgyógyász, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Christian Christian Brun-Buisson, intenzív terápia, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Prof Armand Mekontso – Dessap Armand, intenzív terápia, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Dr. Christopher Mansell, mikrobiológus, Hamilton, Új-Zéland; Dr. De Prost Nicolas, intenzív terápia, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Dr. Oro Saskia, bőrgyógyász, Creteil, Párizs XII, Franciaország. DermNet NZ főszerkesztő: A/Prof Amanda Oakley, bőrgyógyász, Hamilton, Új-Zéland. 2018. január.

Mi a Stevens Johnson-szindróma/toxikus epidermális nekrolízis?

A Stevens Johnson-szindróma/toxikus epidermális nekrolízis (SJS/TEN) nagyon súlyos és akut bőrbetegség, amelyet szinte mindig egy gyógyszer okoz.

Az SJS/TEN-t az epidermisz kiterjedt nekrózisa és leválása jellemzi, amely magában foglalja a bőr és a nyálkahártya felszínét (nemi szervek, szem és száj).

Az ezen az oldalon ismertetett ápolói ellátás a Créteil protokoll alapján adaptálódik toxikus epidermális nekrolízisben szenvedő betegek számára [1].

Mérgező epidermális nekrolízis

szindróma

Krém vörös bőrre

Kinek szól ez a protokoll?

Ezt a protokollt minden olyan egészségügyi szolgáltatónak ajánljuk, aki SJS/TEN vagy hasonló bőrbetegségben szenved, különösen a gyógyszerek súlyos bőrre gyakorolt ​​mellékhatásai miatt.

A megfelelő ápolási gondozás csökkentheti az SJS/TEN mortalitását és káros következményeit, különösen akkor, ha a bőr/nyálkahártya nagy területét érintik, és intenzív ellátásra van szükség. A szakápolási gondozásnak azonnal meg kell kezdődnie, amint a beteg megérkezik a kórházba, és folytatódnia kell a kirendelésig. A pácienst addig kell gondozni az ágyban, amíg a biztonsága nem elegendő.

Milyen előnyei vannak ennek a protokollnak?

A protokoll előnyei:

  • A bakteriális sebfertőzés megelőzése, amely a bőr károsodása miatt nagyon nagy kockázatot jelent ezeknél a betegeknél
  • A hipotermia megelőzése
  • Javult a gyógyulás
  • A nyálkahártya hegesedésének megelőzése, a szem és a nemi szervek szinéziájának elkerülése
  • A fájdalom megelőzése és kezelése.

SCORTEN az SJS/TEN súlyosságának kritériumai

Az SJS/TEN prognózisát az első 24 órában kell meghatározni. A SCORTEN egy betegség súlyossági mutatója, amelyet a halálozás előrejelzésére fejlesztettek ki az SJS/TEN-ben. A felvételkor jelen hét kritérium mindegyikéhez egy pont jár. A SCORTEN kritériumai a következők:

  • Kor> 40 év
  • Rosszindulatú daganat jelenléte
  • A pulzusszám> 120
  • Az epidermális leválás kezdeti százaléka> 10%
  • A szérum karbamidszint> 10 mmol/l
  • A szérum glükózszint> 14 mmol/l
  • Regionális kórház szérum-hidrogén-karbonát szint dermatológiai egysége.

Becsülje meg a teljes testfelületet epidermális leválással

Használja a Wallace 9-es szabályt az érintett testfelület becsléséhez.

10 év feletti felnőtt vagy gyermek teljes testfelületének százalékos aránya

  • Fej és nyak (elöl és hátul): 9%
  • Minden felső végtag (elöl és hátul): 9%
  • Mellkas és a has eleje: 18%
  • Vissza: 18%
  • Perineum: 1%
  • Minden alsó végtag (elöl és hátul): 18%

1 év alatti gyermek teljes testfelületének százalékos aránya

  • Fej és nyak (elöl és hátul): 18%
  • Minden felső végtag (elöl és hátul): 9%
  • Mellkas és a has eleje: 18%
  • Vissza: 18%
  • Perineum: 1%
  • Minden alsó végtag (elöl és hátul): 14%

1 év felett és 10 év alatt a testfelület százalékos aránya változik

  • A fej évente 1% -kal csökken
  • Az alsó végtagok évente 0,5% -kal növekednek

Óvintézkedések SJS/TEN-ben szenvedő betegeknél

Határozza meg az antibiotikumok és antiszeptikumok esetleges korábbi reakcióit, mivel ezekre szükség lehet a fertőzés kezeléséhez.

Az SJS/TEN beteg kezeléséhez szükséges felszerelés

Az SJS/TEN beteget egyetlen szobában kell kezelni. A követelmények a következőket tartalmazzák:

  • Egy ágy léggátlóval és mérleggel
  • Meleg huzat, pl. Sürgősségi melegítő takaró vagy ezüst bélésű takaró/hőlap
  • Hőmérő a szobahőmérséklet mérésére
  • Dobhártyás vagy oesophagealis hőmérő a központi testhőmérséklet mérésére
  • Karikák, hogy a lapok ne érjenek a bőrhöz
  • Fejtartó a fájdalmas mozgás csökkentése érdekében
  • Törlőkendők a felületek sterilizálásához
  • A klinikai hulladéknak megfelelő ártalmatlanító zsákok.

Az egészségügyi szolgáltatók egyéni védőfelszerelésének tartalmaznia kell:

  • Szemüveg
  • Maszk és maffia sapka
  • Ruha
  • Nem steril kesztyű
  • Alkoholos oldat kézzel dörzsölje, mossa vagy gélelje .

A betegek szemápolási követelményei:

  • Steril szemészeti tömörítések
  • A-vitamin kenőcs vagy más steril, nyájas szemkenőcs.

A beteg szájápolási követelményei:

  • Kis tál vattapálcákkal, nyelvdepresszorral
  • Bab alakú tál a nyár összegyűjtésére
  • Törülköző
  • Egy 60 ml-es fecskendő nagy hegygel (ha a beteg nem tud poharat vinni a szájába)
  • Szájvíz. Megfelelő recept:
    • 250 ml hidrogén-karbonát 1,4%
    • 90 ml klórhexidin 0,12%
    • 24 ml nystatin 100 000UI/ml
    • 24 ml lidokain 5% nafazolinnal.

A beteg nemi szervének gondozása:

  • Steril kesztyű
  • Steril tömörítések
  • Vaskocsonya (sárga lágy paraffin vagy 50% folyékony paraffin 50%, fehér lágy paraffin).

A betegek bőrápolási követelményei:

  • 0,2% -os klórhexidin-oldat
  • Permetező
  • Mossa le a ruhákat
  • Hidrocelluláris öntet
  • Gyermek EKG tapaszok
  • vazelin
  • Szike # 10 pengével.

Baktériumok feltérképezési követelményei:

  • Steril kesztyű
  • Steril mező
  • Kilenc 90 mm-es agarlemez, amely 3 különböző táptalajt tartalmaz (fehér triptikáz szója agar a közönséges baktériumok számára; piros Columbia agar bázis lóvérrel, nalidixinsav, kolisztin a gram-pozitív baktériumokhoz; zöld Drigalski/MAC a gram negatív baktériumokhoz)
  • Steril készlet 9 steril szemészeti tömörítéssel + 9 pálcával
  • Három mikrobiológiai igénylőlap (3 bőrhelynek felel meg)
  • Steril öltözőtálca Kocher csipesszel.

Intravénás folyadékigény:

  • Központi katéter készlet
  • Nem tapadó hidrocelluláris kötés
  • Vékony ragasztócsíkok
  • Kötések.

Mi az egészségügyi szolgáltató szerepe?

Az egészségügyi szolgáltatónak tisztán és melegen kell tartania a beteg szobáját, és óvatosan, de alaposan meg kell tisztítania és védenie kell a bőrt, a szájat, a szemet és a nemi szerveket.

Tartsa fenn a környezeti hőmérsékletet

  • A cél a szobahőmérséklet 28–32 ° C-os tartása, még akkor is, ha a beteg lázas .
  • Meleg takarót tegyen a betegre, még akkor is, ha a bőr/beteg forrónak érzi magát.
  • Az ajtót zárva kell tartani.
  • A szobahőmérsékletet 6 óránként ellenőrizni kell.
  • A páciens központi hőmérsékletét 6 óránként ellenőrizni kell intra-auralis, timpanos vagy oesophagealis hőmérővel.

  • Kezet mosson alkoholos oldattal kézmosás gondozás előtt és után.
  • Az egyes kezelési epizódok megkezdése előtt vegyen fel nem steril kesztyűt.
  • Biztosítsa a hulladék megfelelő ártalmatlanítását.

  • A szemápolás naponta 3–6 alkalommal történik, a szem érintettségének súlyosságától függően.
  • Alkalmazzon A-vitamint vagy más steril szemkenőcs-kenőcsöt a felső és az alsó szemhéj alá bőségesen, egy-egy cső egynegyedével, minden alkalommal.
  • A synechiák a szem kenőcsének alkalmazásával szabadulhatnak fel.
  • Kérje meg a beteget, hogy gyakran nyissa ki a szemét, hogy elkerülje a szinézia kialakulását.
  • Ne használjon sóoldatos szemcseppet vagy botot.
  • Csak más szemészeti készítményeket használjon, amelyeket szemész írt fel (beleértve az előzetes recepteket is).
  • Ha kéreg vagy erózió van, tegyen némi vazelint a szemhéjakra

  • A szájápolás napi 6 alkalommal történik.
  • Tegye a szájvíz oldatot üvegbe vagy fecskendőbe.
  • Kérje meg a beteget, hogy gargalizáljon a szájvízzel.
  • Ismételje meg a vízköpőt háromszor.
  • Az oldatot köpje a bab alakú tálba.
  • Vigye be a botot a szájvíz oldattal.
    • A bot segítségével finoman tisztítsa meg az arc, az íny, a nyelv nyálkahártyáját; gyakran cserélje a botokat, és kerülje a nyálkahártya elváltozásainak sérülését .
    • Ügyeljen arra, hogy a beteg ne nyelje le az oldatot.
    • A betegek maguk is elvégezhetik ezt az ellátást.

A nemi szervek gondozása nőknél

  • A fürdés alatt
    • Tisztítsa meg finoman a nemi szerveket borogatással, hogy eltávolítsa a váladékot és a nekrotikus nyálkahártyát.
    • Kerülje a nyálkahártya sérülését.
    • Szüntesse meg a kisajkak és a nagyajkak közötti szinéziát.
  • A fürdés után
    • Helyezzen steril borogatást a steril kesztyű ujjába. Kenjen vazelint a kesztyű külsejére.
    • A páciensnek vagy az egészségügyi szolgáltatónak be kell helyeznie a vazelinbe csomagolt borogatást/kesztyűt a hüvelybe, és óvatosan el kell távolítania, hogy a kocsonya megkenje a hüvely bélését.

A nemi szervek gondozása férfiaknál

  • A fürdés alatt
    • Húzza vissza a fitymát.
    • Tisztítsa meg finoman a nemi szerveket borogatással, hogy eltávolítsa a váladékot és a nekrotikus nyálkahártyát.
    • Távolítson el minden szinhéziát.
    • Kerülje a nyálkahártya sérülését.
    • Cserélje ki a fitymát.
  • A fürdés után és naponta 4–6 alkalommal
    • Óvatosan érintse meg puha, mosó ruhával, hogy megszáradjon; ne dörzsölje.
    • Húzza vissza a fitymát vazelin felhordásához.
    • Cserélje ki a fitymát.

Bőrápolási szabályok

Legalább két egészségügyi szolgáltatónak többnek kell lennie.

  • Mozgassa a beteget két mosóruhával: az egyik a csípőt, a másik a vállát tartja fenn.
  • A baktériumok feltérképezését fürdés előtt kell elvégezni, és 48 óránként meg kell ismételni.
  • Dinitrogén-oxid inhaláció, metoxi-flurán és más rövid távú fájdalomcsillapító módszerek alkalmazhatók a fájdalom csökkentésére.
  • A pucér állapotának a lehető legrövidebbnek kell lennie.
  • A hólyagokat minden nap szikével szúrja, anélkül, hogy a fürdés után eltávolítaná a hólyag tetejét.
  • Kerülje a hirtelen mozdulatokat, és ne súrolja a bőrt.
  • Ne tegye ki a beteget erős fénynek vagy a TV képernyőjének.

  • A napi fürdés nem haladhatja meg a 15 percet. Bármelyiket tartalmazhatja;
    • Antiszeptikus oldat (pl. 4% klórhexidin 1,5 liter vízhez), ha gyanús a fertőzés; vagy;
    • Zabpehely: 3 csomag egy fürdésre, ha vannak száraz elváltozások vagy kéreg.
  • Ellenőrizze a fürdő és a kézi zuhany hőmérsékletét.
  • Motiválja a beteget, hogy egyedül mozogjon, hogy elkerülje a sérüléseket a hordozás során.
  • Helyezze a beteget ápolási tábla alá.
  • Óvatosan merítse a beteget a fürdővízbe.
  • Óvatosan távolítsa el a kötszereket, kérget és váladékot; kerülje a súrolást.
  • A bőr megtisztításához inkább dörzsölje meg egy mosókendővel.
  • Öblítse le kézzuhanyzóval, emelje az ápolótáblát a fürdő fölé.
  • Óvatosan érintse meg, hogy megszáradjon, száraz ruhával.

Ha a fürdő ellenjavallt vagy nem érhető el, végezzen gyengéd ágyfürdőt vizes krémmel, meleg vízzel és puha ruhával.

A fürdés alatt

  • Tisztítsa meg a matracot felületi törlőkendővel, és cserélje le a lepedőket.
  • Ha a beteg eróziója van a hátán, tegyen egy tapadásmentes szőnyeget az alsó lapra (például hidrocelluláris kötszereket, amelyeket öntapadó, nem szőtt szövetlemez köt össze).

  • Fektesse a beteget a szőnyegre.
  • Szúrja le, számlálja meg és jegyezze fel az összes hólyagot.
  • Fedje le a beteget a karikával, a lepedőkkel és a meleg borítással.
  • Kenjen vazelint a test minden olyan részére, amely nem érintkezik a hidrocelluláris kötéssel, még akkor is, ha a bőr nem sérült meg.

Baktériumok feltérképezése

A baktériumok feltérképezése hetente kétszer történik, mielőtt a beteg fürdene. Két emberre van szükség. Válasszon három különböző területet, amelyek nagyobb valószínűséggel fertőzöttek (pl. Hónalj, ágyék, erodált bőr). Minden agarlemezre egy betegcímkét helyeznek fel, amelyen szerepel a dátum, az idő és a test helyszíne.

  • Nyisson ki egy steril öltözködési csomagot egy tálcán, és tegyen ki 9 szemészeti borogatást és 9 agar lemezt.
  • Az egyik kezelő steril kesztyűt vesz fel:
    • Egyik kezével tartja a tálcát;
    • A másik kezével tömörítést tart, és egy kiválasztott testhelyre helyezi;
    • Tegye a borogatást az első agarlemezre.
  • A másik üzemeltető:
    • Kerüli az agarral való közvetlen érintkezést;
    • Fapálcával nyomja meg a borogatást az agar felületén 15 másodpercig;
    • Kocher csipesszel eltávolítja a tömörítést;
    • Azonnal zárja le az agarlemez fedelét.
  • Az eljárást megismételjük a másik két agarlemez alkalmazásával.
    • Ezután megismétli a másik két területen.
    • A 9 agarlemezt azonnal elküldik a bakteriológiai laboratóriumba.

Intravénás hozzáférés

Helyezzen be egy központi katétert az iv. Folyadékokhoz. Kövesse az alábbi óvintézkedéseket:

  • Ha lehetséges, keresse meg a katétert olyan helyen, ahol a bőr eróziója minimális.
  • A katéter rögzítéséhez alkalmazzon hidrocelluláris kötést.
  • Kerülje az öntapadó kötést; használjon 3 vékony ragasztócsíkot és kötést a katéter rögzítéséhez.
  • A katéter eltávolítása után vágja le a hegyét steril ollóval, és küldje el baktérium tenyésztésre .

  • Az első 24 órában értékelni kell.
  • A szokásos képlet 2 ml/testtömeg-kg és a testbőr leválásának százaléka.

Fájdalomkontroll

Értékelje a beteg fájdalmát az ellátás előtt, alatt és után.

  • Tájékoztassa a beteget, mire számíthat, és figyelmeztesse, hogy az ellátás fájdalmas lehet.
  • Tegye kényelmessé a beteget.
  • A fájdalomcsillapítók felírása a fájdalom intenzitásától függ, és tartalmazhat paracetamolt és opioidot. Kerülje a nem szteroid fájdalomcsillapítókat, mivel ezek növelik a bőrfertőzés kockázatát.
  • Anxiolyticum is előírható, ha bármilyen szorongást észlelnek.

Az írásos feljegyzéseknek minden ellátást fel kell tüntetniük a beteg nyilvántartásában, a fájdalmat pedig egy ellenőrző lapon.