Stevens Johnson-szindróma/toxikus epidermális nekrolízis: ápolás kezelése
Szerzők: Dr. Elise Ouedraogo, bőrgyógyászati hivatalvezető, Faculte Paris VI, Párizs, Franciaország; Prof. Olivier Chosidow, bőrgyógyász, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Christian Christian Brun-Buisson, intenzív terápia, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Prof Armand Mekontso – Dessap Armand, intenzív terápia, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Dr. Christopher Mansell, mikrobiológus, Hamilton, Új-Zéland; Dr. De Prost Nicolas, intenzív terápia, Creteil, Párizs XII, Franciaország; Dr. Oro Saskia, bőrgyógyász, Creteil, Párizs XII, Franciaország. DermNet NZ főszerkesztő: A/Prof Amanda Oakley, bőrgyógyász, Hamilton, Új-Zéland. 2018. január.
Mi a Stevens Johnson-szindróma/toxikus epidermális nekrolízis?
A Stevens Johnson-szindróma/toxikus epidermális nekrolízis (SJS/TEN) nagyon súlyos és akut bőrbetegség, amelyet szinte mindig egy gyógyszer okoz.
Az SJS/TEN-t az epidermisz kiterjedt nekrózisa és leválása jellemzi, amely magában foglalja a bőr és a nyálkahártya felszínét (nemi szervek, szem és száj).
Az ezen az oldalon ismertetett ápolói ellátás a Créteil protokoll alapján adaptálódik toxikus epidermális nekrolízisben szenvedő betegek számára [1].
Mérgező epidermális nekrolízis
Krém vörös bőrre
Kinek szól ez a protokoll?
Ezt a protokollt minden olyan egészségügyi szolgáltatónak ajánljuk, aki SJS/TEN vagy hasonló bőrbetegségben szenved, különösen a gyógyszerek súlyos bőrre gyakorolt mellékhatásai miatt.
A megfelelő ápolási gondozás csökkentheti az SJS/TEN mortalitását és káros következményeit, különösen akkor, ha a bőr/nyálkahártya nagy területét érintik, és intenzív ellátásra van szükség. A szakápolási gondozásnak azonnal meg kell kezdődnie, amint a beteg megérkezik a kórházba, és folytatódnia kell a kirendelésig. A pácienst addig kell gondozni az ágyban, amíg a biztonsága nem elegendő.
Milyen előnyei vannak ennek a protokollnak?
A protokoll előnyei:
- A bakteriális sebfertőzés megelőzése, amely a bőr károsodása miatt nagyon nagy kockázatot jelent ezeknél a betegeknél
- A hipotermia megelőzése
- Javult a gyógyulás
- A nyálkahártya hegesedésének megelőzése, a szem és a nemi szervek szinéziájának elkerülése
- A fájdalom megelőzése és kezelése.
SCORTEN az SJS/TEN súlyosságának kritériumai
Az SJS/TEN prognózisát az első 24 órában kell meghatározni. A SCORTEN egy betegség súlyossági mutatója, amelyet a halálozás előrejelzésére fejlesztettek ki az SJS/TEN-ben. A felvételkor jelen hét kritérium mindegyikéhez egy pont jár. A SCORTEN kritériumai a következők:
- Kor> 40 év
- Rosszindulatú daganat jelenléte
- A pulzusszám> 120
- Az epidermális leválás kezdeti százaléka> 10%
- A szérum karbamidszint> 10 mmol/l
- A szérum glükózszint> 14 mmol/l
- Regionális kórház szérum-hidrogén-karbonát szint dermatológiai egysége.
Becsülje meg a teljes testfelületet epidermális leválással
Használja a Wallace 9-es szabályt az érintett testfelület becsléséhez.
10 év feletti felnőtt vagy gyermek teljes testfelületének százalékos aránya
- Fej és nyak (elöl és hátul): 9%
- Minden felső végtag (elöl és hátul): 9%
- Mellkas és a has eleje: 18%
- Vissza: 18%
- Perineum: 1%
- Minden alsó végtag (elöl és hátul): 18%
1 év alatti gyermek teljes testfelületének százalékos aránya
- Fej és nyak (elöl és hátul): 18%
- Minden felső végtag (elöl és hátul): 9%
- Mellkas és a has eleje: 18%
- Vissza: 18%
- Perineum: 1%
- Minden alsó végtag (elöl és hátul): 14%
1 év felett és 10 év alatt a testfelület százalékos aránya változik
- A fej évente 1% -kal csökken
- Az alsó végtagok évente 0,5% -kal növekednek
Óvintézkedések SJS/TEN-ben szenvedő betegeknél
Határozza meg az antibiotikumok és antiszeptikumok esetleges korábbi reakcióit, mivel ezekre szükség lehet a fertőzés kezeléséhez.
Az SJS/TEN beteg kezeléséhez szükséges felszerelés
Az SJS/TEN beteget egyetlen szobában kell kezelni. A követelmények a következőket tartalmazzák:
- Egy ágy léggátlóval és mérleggel
- Meleg huzat, pl. Sürgősségi melegítő takaró vagy ezüst bélésű takaró/hőlap
- Hőmérő a szobahőmérséklet mérésére
- Dobhártyás vagy oesophagealis hőmérő a központi testhőmérséklet mérésére
- Karikák, hogy a lapok ne érjenek a bőrhöz
- Fejtartó a fájdalmas mozgás csökkentése érdekében
- Törlőkendők a felületek sterilizálásához
- A klinikai hulladéknak megfelelő ártalmatlanító zsákok.
Az egészségügyi szolgáltatók egyéni védőfelszerelésének tartalmaznia kell:
- Szemüveg
- Maszk és maffia sapka
- Ruha
- Nem steril kesztyű
- Alkoholos oldat kézzel dörzsölje, mossa vagy gélelje .
A betegek szemápolási követelményei:
- Steril szemészeti tömörítések
- A-vitamin kenőcs vagy más steril, nyájas szemkenőcs.
A beteg szájápolási követelményei:
- Kis tál vattapálcákkal, nyelvdepresszorral
- Bab alakú tál a nyár összegyűjtésére
- Törülköző
- Egy 60 ml-es fecskendő nagy hegygel (ha a beteg nem tud poharat vinni a szájába)
- Szájvíz. Megfelelő recept:
- 250 ml hidrogén-karbonát 1,4%
- 90 ml klórhexidin 0,12%
- 24 ml nystatin 100 000UI/ml
- 24 ml lidokain 5% nafazolinnal.
A beteg nemi szervének gondozása:
- Steril kesztyű
- Steril tömörítések
- Vaskocsonya (sárga lágy paraffin vagy 50% folyékony paraffin 50%, fehér lágy paraffin).
A betegek bőrápolási követelményei:
- 0,2% -os klórhexidin-oldat
- Permetező
- Mossa le a ruhákat
- Hidrocelluláris öntet
- Gyermek EKG tapaszok
- vazelin
- Szike # 10 pengével.
Baktériumok feltérképezési követelményei:
- Steril kesztyű
- Steril mező
- Kilenc 90 mm-es agarlemez, amely 3 különböző táptalajt tartalmaz (fehér triptikáz szója agar a közönséges baktériumok számára; piros Columbia agar bázis lóvérrel, nalidixinsav, kolisztin a gram-pozitív baktériumokhoz; zöld Drigalski/MAC a gram negatív baktériumokhoz)
- Steril készlet 9 steril szemészeti tömörítéssel + 9 pálcával
- Három mikrobiológiai igénylőlap (3 bőrhelynek felel meg)
- Steril öltözőtálca Kocher csipesszel.
Intravénás folyadékigény:
- Központi katéter készlet
- Nem tapadó hidrocelluláris kötés
- Vékony ragasztócsíkok
- Kötések.
Mi az egészségügyi szolgáltató szerepe?
Az egészségügyi szolgáltatónak tisztán és melegen kell tartania a beteg szobáját, és óvatosan, de alaposan meg kell tisztítania és védenie kell a bőrt, a szájat, a szemet és a nemi szerveket.
Tartsa fenn a környezeti hőmérsékletet
- A cél a szobahőmérséklet 28–32 ° C-os tartása, még akkor is, ha a beteg lázas .
- Meleg takarót tegyen a betegre, még akkor is, ha a bőr/beteg forrónak érzi magát.
- Az ajtót zárva kell tartani.
- A szobahőmérsékletet 6 óránként ellenőrizni kell.
- A páciens központi hőmérsékletét 6 óránként ellenőrizni kell intra-auralis, timpanos vagy oesophagealis hőmérővel.
- Kezet mosson alkoholos oldattal kézmosás gondozás előtt és után.
- Az egyes kezelési epizódok megkezdése előtt vegyen fel nem steril kesztyűt.
- Biztosítsa a hulladék megfelelő ártalmatlanítását.
- A szemápolás naponta 3–6 alkalommal történik, a szem érintettségének súlyosságától függően.
- Alkalmazzon A-vitamint vagy más steril szemkenőcs-kenőcsöt a felső és az alsó szemhéj alá bőségesen, egy-egy cső egynegyedével, minden alkalommal.
- A synechiák a szem kenőcsének alkalmazásával szabadulhatnak fel.
- Kérje meg a beteget, hogy gyakran nyissa ki a szemét, hogy elkerülje a szinézia kialakulását.
- Ne használjon sóoldatos szemcseppet vagy botot.
- Csak más szemészeti készítményeket használjon, amelyeket szemész írt fel (beleértve az előzetes recepteket is).
- Ha kéreg vagy erózió van, tegyen némi vazelint a szemhéjakra
- A szájápolás napi 6 alkalommal történik.
- Tegye a szájvíz oldatot üvegbe vagy fecskendőbe.
- Kérje meg a beteget, hogy gargalizáljon a szájvízzel.
- Ismételje meg a vízköpőt háromszor.
- Az oldatot köpje a bab alakú tálba.
- Vigye be a botot a szájvíz oldattal.
- A bot segítségével finoman tisztítsa meg az arc, az íny, a nyelv nyálkahártyáját; gyakran cserélje a botokat, és kerülje a nyálkahártya elváltozásainak sérülését .
- Ügyeljen arra, hogy a beteg ne nyelje le az oldatot.
- A betegek maguk is elvégezhetik ezt az ellátást.
A nemi szervek gondozása nőknél
- A fürdés alatt
- Tisztítsa meg finoman a nemi szerveket borogatással, hogy eltávolítsa a váladékot és a nekrotikus nyálkahártyát.
- Kerülje a nyálkahártya sérülését.
- Szüntesse meg a kisajkak és a nagyajkak közötti szinéziát.
- A fürdés után
- Helyezzen steril borogatást a steril kesztyű ujjába. Kenjen vazelint a kesztyű külsejére.
- A páciensnek vagy az egészségügyi szolgáltatónak be kell helyeznie a vazelinbe csomagolt borogatást/kesztyűt a hüvelybe, és óvatosan el kell távolítania, hogy a kocsonya megkenje a hüvely bélését.
A nemi szervek gondozása férfiaknál
- A fürdés alatt
- Húzza vissza a fitymát.
- Tisztítsa meg finoman a nemi szerveket borogatással, hogy eltávolítsa a váladékot és a nekrotikus nyálkahártyát.
- Távolítson el minden szinhéziát.
- Kerülje a nyálkahártya sérülését.
- Cserélje ki a fitymát.
- A fürdés után és naponta 4–6 alkalommal
- Óvatosan érintse meg puha, mosó ruhával, hogy megszáradjon; ne dörzsölje.
- Húzza vissza a fitymát vazelin felhordásához.
- Cserélje ki a fitymát.
Bőrápolási szabályok
Legalább két egészségügyi szolgáltatónak többnek kell lennie.
- Mozgassa a beteget két mosóruhával: az egyik a csípőt, a másik a vállát tartja fenn.
- A baktériumok feltérképezését fürdés előtt kell elvégezni, és 48 óránként meg kell ismételni.
- Dinitrogén-oxid inhaláció, metoxi-flurán és más rövid távú fájdalomcsillapító módszerek alkalmazhatók a fájdalom csökkentésére.
- A pucér állapotának a lehető legrövidebbnek kell lennie.
- A hólyagokat minden nap szikével szúrja, anélkül, hogy a fürdés után eltávolítaná a hólyag tetejét.
- Kerülje a hirtelen mozdulatokat, és ne súrolja a bőrt.
- Ne tegye ki a beteget erős fénynek vagy a TV képernyőjének.
- A napi fürdés nem haladhatja meg a 15 percet. Bármelyiket tartalmazhatja;
- Antiszeptikus oldat (pl. 4% klórhexidin 1,5 liter vízhez), ha gyanús a fertőzés; vagy;
- Zabpehely: 3 csomag egy fürdésre, ha vannak száraz elváltozások vagy kéreg.
- Ellenőrizze a fürdő és a kézi zuhany hőmérsékletét.
- Motiválja a beteget, hogy egyedül mozogjon, hogy elkerülje a sérüléseket a hordozás során.
- Helyezze a beteget ápolási tábla alá.
- Óvatosan merítse a beteget a fürdővízbe.
- Óvatosan távolítsa el a kötszereket, kérget és váladékot; kerülje a súrolást.
- A bőr megtisztításához inkább dörzsölje meg egy mosókendővel.
- Öblítse le kézzuhanyzóval, emelje az ápolótáblát a fürdő fölé.
- Óvatosan érintse meg, hogy megszáradjon, száraz ruhával.
Ha a fürdő ellenjavallt vagy nem érhető el, végezzen gyengéd ágyfürdőt vizes krémmel, meleg vízzel és puha ruhával.
A fürdés alatt
- Tisztítsa meg a matracot felületi törlőkendővel, és cserélje le a lepedőket.
- Ha a beteg eróziója van a hátán, tegyen egy tapadásmentes szőnyeget az alsó lapra (például hidrocelluláris kötszereket, amelyeket öntapadó, nem szőtt szövetlemez köt össze).
- Fektesse a beteget a szőnyegre.
- Szúrja le, számlálja meg és jegyezze fel az összes hólyagot.
- Fedje le a beteget a karikával, a lepedőkkel és a meleg borítással.
- Kenjen vazelint a test minden olyan részére, amely nem érintkezik a hidrocelluláris kötéssel, még akkor is, ha a bőr nem sérült meg.
Baktériumok feltérképezése
A baktériumok feltérképezése hetente kétszer történik, mielőtt a beteg fürdene. Két emberre van szükség. Válasszon három különböző területet, amelyek nagyobb valószínűséggel fertőzöttek (pl. Hónalj, ágyék, erodált bőr). Minden agarlemezre egy betegcímkét helyeznek fel, amelyen szerepel a dátum, az idő és a test helyszíne.
- Nyisson ki egy steril öltözködési csomagot egy tálcán, és tegyen ki 9 szemészeti borogatást és 9 agar lemezt.
- Az egyik kezelő steril kesztyűt vesz fel:
- Egyik kezével tartja a tálcát;
- A másik kezével tömörítést tart, és egy kiválasztott testhelyre helyezi;
- Tegye a borogatást az első agarlemezre.
- A másik üzemeltető:
- Kerüli az agarral való közvetlen érintkezést;
- Fapálcával nyomja meg a borogatást az agar felületén 15 másodpercig;
- Kocher csipesszel eltávolítja a tömörítést;
- Azonnal zárja le az agarlemez fedelét.
- Az eljárást megismételjük a másik két agarlemez alkalmazásával.
- Ezután megismétli a másik két területen.
- A 9 agarlemezt azonnal elküldik a bakteriológiai laboratóriumba.
Intravénás hozzáférés
Helyezzen be egy központi katétert az iv. Folyadékokhoz. Kövesse az alábbi óvintézkedéseket:
- Ha lehetséges, keresse meg a katétert olyan helyen, ahol a bőr eróziója minimális.
- A katéter rögzítéséhez alkalmazzon hidrocelluláris kötést.
- Kerülje az öntapadó kötést; használjon 3 vékony ragasztócsíkot és kötést a katéter rögzítéséhez.
- A katéter eltávolítása után vágja le a hegyét steril ollóval, és küldje el baktérium tenyésztésre .
- Az első 24 órában értékelni kell.
- A szokásos képlet 2 ml/testtömeg-kg és a testbőr leválásának százaléka.
Fájdalomkontroll
Értékelje a beteg fájdalmát az ellátás előtt, alatt és után.
- Tájékoztassa a beteget, mire számíthat, és figyelmeztesse, hogy az ellátás fájdalmas lehet.
- Tegye kényelmessé a beteget.
- A fájdalomcsillapítók felírása a fájdalom intenzitásától függ, és tartalmazhat paracetamolt és opioidot. Kerülje a nem szteroid fájdalomcsillapítókat, mivel ezek növelik a bőrfertőzés kockázatát.
- Anxiolyticum is előírható, ha bármilyen szorongást észlelnek.
Az írásos feljegyzéseknek minden ellátást fel kell tüntetniük a beteg nyilvántartásában, a fájdalmat pedig egy ellenőrző lapon.
- Peptikus fekélybetegség ápolása és kezelése - Ápolási táblák
- Tápanyagok nélküli teljes szöveg Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek étrendi kezelése A
- Prader-Willi-szindróma - Kezelés - NHS
- Rövid bél szindróma (rövid bél) a gyermekek kezelésében és kezelésében Cleveland Clinic
- Orális allergiás szindróma DermNet NZ