Súlygyarapodás rövid és hosszú végtag gyomor bypass után azoknál a betegeknél, akiket 10 évnél hosszabb ideig követtek

Absztrakt

Célkitűzés:

A súlyos elhízás miatt izolált roux-en-Y gyomor bypasson átesett betegek hosszú távú (> 10 év) nyomon követése.

Háttér:

A 10 évnél hosszabb ideig követett betegeknél a gyomor bypass hosszú távú eredményei az irodalomban nem szerepelnek.

Mód:

A műtét után 27,4 betegből 228-nál (83,8%) pontos súlyokat regisztráltak, átlagosan 11,4 év (4,7–14,9 év). Az eredményeket egyedileg dokumentálták mind a hosszú, mind a rövid végtag gyomor bypass esetében, és összehasonlították az eredményeket a legalacsonyabb BMI és a súlyfelesleg% -ával (% EWL) a műtét után 5 évvel és> 10 évvel.

Eredmények:

Jelentős (P 2) és túlsúlyos betegek (BMI> 50 kg/m 2) voltak a legalacsonyabb értéktől 5 évig és 5-10 évig. A szuper elhízottak a nullától kezdve gyorsabban fogytak, és gyorsabban növekedtek, miután elérte a legkisebb súlyt, körülbelül 2 év alatt, mint a betegesen elhízott betegek. Az eredményekben nem volt különbség a hosszú és a rövid végtag műveletek között. Tíz év alatt jelentősen megnőtt a kudarcok száma és csökkent a kiváló eredmények, összehasonlítva az öt évvel. A kudarc aránya, ha minden beteget legalább 10 éven keresztül követnek, 20,4% volt a betegesen elhízott betegeknél és 34,9% a túlsúlyos betegeknél.

Következtetések:

A gyomor bypass végtag hossza nem befolyásolja a hosszú távú fogyást. Jelentős súlygyarapodás következik be a betegeknél a gyomor bypass utáni legalacsonyabb súly elérése után. E súlygyarapodás ellenére a hosszú távú halálozás továbbra is alacsony, 3,1%.

A múltban beszámoltunk a gyomor bypass eredményeiről 274 betegnél, akiket egymást követően megoperáltak, és akiket átlagosan 5,5 ± 1,5 évig (3–8,4 évig) követtek. 1,2 A súlycsökkenéssel foglalkoztunk, és hogy ezt hogyan befolyásolta a műtét előtti testsúly, az utánkövetés ideje és a hosszú vagy rövid végtag megkerülés. Kiemeltük az összes beteg klinikai besorolását kiválónak, jónak vagy kudarcnak a végső testtömeg-indexek alapján. 3 Összehasonlítottuk a gyomor megkerülésének eredményeit a Marceau és mtsai által közölt 4 eredményekkel, a duodenális kapcsolással járó biliopancreaticus eltérítéssel, mivel az irodalomban egyedülálló módon hasonló nyomon követési idővel szolgáltattak adatokat a fent említett változókról.

Jelen tanulmány célja, hogy beszámoljon ugyanazon betegek utánkövetéséről átlagosan 11,4 év után (tartomány: 4,7–14,9 év), és ismét összevesse az eredményeket a biliopancreaticus tereléssel és a duodenalis átkapcsolással és a nyomon követéssel az összes 10 évnél idősebb beteg közül. 5.

MÓD

Betegkövetés

Ez egy retrospektív vizsgálat, amelyben a betegeket kérdőív segítségével vették fel, és felkérték őket, hogy térjenek vissza ambuláns osztályunkra vizsgálatra, vagy adják meg egy helyi orvos nevét az információk átadásához, vagy a beteggel folytatott telefonos beszélgetéstől függenek. A tanulmány a McGill Egyetem Egészségügyi Központjának Humán Kísérleti Bizottságának etikai normáival összhangban készült. A kérdőívben a betegeket felkérték, hogy számoljanak be preoperatív és posztoperatív egészségi állapotukról, valamint arról, hogy szenvednek-e elhízás vagy a gyomor bypass műtét utáni szövődményei. A tartományi egészségbiztosítási rendszer minden beteg számára megadta a címeket, ami a Medicare-kártya (univerzális egészségügyi rendszer) fenntartásához szükséges. Azokban az esetekben, amikor a kérdőíveket nem küldték vissza, az interneten elérhető telefonkönyvben (http://www.canada411.ca) kereszthivatkozást kaptak a címek, ezt követően a betegeket meghívták ambuláns rendelőintézetünkbe, vagy ha ez nem volt lehetséges, telefonon kértek tájékoztatást. A kérdőívvel vagy telefonon kapott súlyokat összehasonlítottuk a klinikai látogatások idején feltárt súlyokkal. A haláleseteket, a halál idejét és okát dokumentálták.

Operatív technika

Az összes műveletet nyílt laparotómiával hajtottuk végre, egy korábban közölt technikával. 1,2 Röviden, egy kis 4 cm hosszú tasakot a gyomor kisebb görbületén hoztak létre egy 28 vagy 30 Maloney bougie mellett egy V. Mueller PI-90 tűzőgéppel (MMM Company, St. Paul, MN). 4,8 mm-es kapcsok. A tűzőgépből 2 dupla sor istállót készítenek, amelyek között van egy szabad szöveti intervallum, amely lehetővé teszi az éles boncolással vagy cautery-vel történő felosztást. A tasak tűzősorát PDS-varratokkal varrták be, és a kizárt gyomortest tűzősorát megfordították. Az Omentumot a tűvonalak közé varrták. A jejunum proximális hurkát 10 cm-re elválasztották a Treitz-szalagtól, és a disztális végét retrokolikus, retrogasztrikus helyzetben előrehaladták, és létrehoztak egy 40 cm-es Roux-en-Y végtagot, amelyet anasztomizáltak a kis gyomortáskába. Ez volt a rövid végtag eljárásnak nevezett művelet (1A. Ábra). A hosszú végtag műveletet úgy hozták létre, hogy a jejunumot 100 cm-re disztálta a Treitz-szalagtól, és a Roux-en-Y végtagot is 100 cm-re tették (1B ábra). Az anastomosis 6 hónap és 1 év után endoszkópián mérve mindig a szomszédos jejunum átmérőjéig nőtt. Ez a megnövekedés függetlenül attól, hogy felszívódó vagy nem felszívódó varratanyagot használtak-e.

1.ÁBRA. A, Standard rövid végtagú gyomor bypass 10 cm afferens végtaggal és 40 cm Roux-en-Y végtaggal és 15-20 ml gyomortáskával. B, Hosszú végtag gyomor bypass 100 cm afferens végtaggal és 100 cm Roux-en-Y végtaggal és 15-20 ml gyomortáskával. (Újranyomtatva MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW engedélyével. Hosszú vagy rövid végtag gyomor bypass. J Gatrointest Surg. 2001; 5: 525–530.)

Eredmények jelentése

A Reinhold 3 besorolásának módosítását alkalmaztuk, hogy kiértékeljük eredményeinket a testtömeg-index (BMI) alapján, amelyet elértünk 10 vagy több éves követés után. ( Asztal 1 ). A kiváló vagy jó eredményt (BMI ≤ 35 kg/m 2) sikernek tekintették. Biron és mtsai 5 módszerét is alkalmaztuk az eredmények 10 év utáni osztályozásához, amellyel siker érhető el kórosan elhízott betegeknél, ha a BMI 2, és szuper elhízottaknál 2. Összehasonlítottuk azoknak a betegeknek az eredményeit, amelyeket a műtét előtt időnként kórosan elhízottnak vagy szuperhízásnak minősítettek, valamint egy hosszú vagy rövid végtag elkerülésének ezen idő alatt gyakorolt hatását.

ASZTAL 1. Az eredmények értékelésének alapja (Reinhold osztályozás)

Statisztika

Az összes statisztikai elemzést az SPSS 12.0 for Windows alkalmazásával végeztük. Az összes átlagos BMI-t mind a morbid, mind a super elhízott csoportokban szignifikancia szempontjából teszteltük egyirányú varianciaanalízissel, a különböző eszközök posthoc tesztelésével, Scheffé-teszt alkalmazásával. Az 5 és 10 éves egyéni eredmények szignifikanciáját Pearson χ 2 teszttel teszteltük. A BMI változását és a becsült súlycsökkenést (% EWL) (preoperatív mínusz posztoperatív BMI vagy% EWL) alkalmaztuk a különböző végtaghosszúságú csoportok közötti súlyvesztés nagyságának értékelésére a független t teszt segítségével.

EREDMÉNYEK

A sorozatban lévő 272 egymást követő beteg közül 228-at (83,8%) követtek nyomon. Ezek 76% -át ambuláns osztályunkon vagy helyi orvosuk látta, 24% pedig kérdőív vagy telefonos beszélgetés útján adott tájékoztatást. Megkértünk 41 beteget, hogy telefonon biztosítsák számunkra a testsúlyukat, mielőtt a következő 2-3 napban a klinikára érkeznének a teljes nyomon követéshez, beleértve a pontos súlymérést is. Megállapítottuk, hogy 36 beteg 5,8 ± 1,1 kg-mal alábecsülte tényleges súlyát, 5-en pedig 3,8 ± 1,2 kg-mal értékelték túl tényleges súlyukat. E változékonyság miatt úgy döntöttünk, hogy nem alkalmazunk korrekciós tényezőt a kizárólag telefonon vagy kérdőívvel közölt súlyadatokra. Összesen 161 beteget követtek 10 évnél hosszabb ideig, 60 beteget legalább 5 évig követtek, 43-at elveszítettek a nyomon követéstől, 1 beteg meghalt a műtétet követő 30 napon belül, és 7 beteg meghalt a hosszú távú nyomon követés során időszak. A BMI megoszlása a következő volt: 35-39, 6,3%; 40-49, 57%; 50-59, 29,8%; és> 60, 7%.

Egy beteg tüdőembóliában halt meg a második posztoperatív napon, 0,36% -os 30 napos operatív mortalitással. Hét beteg halt meg műtét után: 4,8 év öngyilkosság, 5,7 év öngyilkosság, 6,6 év májelégtelenség, 8 év ismeretlen ok, 8,8 év tüdőembólia, 8,8 év szívelégtelenség és 13 év agyi érrendszeri baleset esetén. 3,2% -os hosszú távú posztoperatív mortalitás.

A vizsgálatban résztvevő 272 beteg közül 172 (63,2%) kórosan elhízott (BMI 2) és 100 (36,8%) szuper elhízott (BMI ≥ 50 kg/m 2). Összesen 189-en (69,5%) végeztek rövid végtagi, 83 (30,5%) pedig hosszú végtagi operációt. A rövid végtagműveletet 1993 végéig hajtottuk végre, és a hosszú végtag műveletet ez idő után kezdtük el használni annak népszerűsége alapján, hogy a rövid végtag Roux-en-Y gyomor bypass-jához további „felszívódási zavarok” kerültek. Az operált betegek száma miatt a rövid és a hosszú végtagi bypass aránya viszonylag konzisztens maradt az alcsoportok között. A 172 betegesen elhízott beteg közül 119-nek (69%) volt a rövid végtag, 53-nak (31%) a hosszú végtagot műtötték. A 100 szuper elhízott páciens közül 70-nek (70%) a rövid végtagot, 30-nak (30%) a hosszú végtagot műtötték.

A kumulatív súlycsökkenés és a betegpopuláció jellemzői a 2. táblázatban láthatók. A morbid elhízott betegek legkisebb BMI-je, amelyet követni tudtunk, 26,4 volt, és 1,9 évvel a műtét után következett be. Ez a műtét után 11,4 évvel a végső elemzés során 31,0-ra nőtt. A szuper elhízott betegek legalacsonyabb BMI-je, amelyet követni tudtunk, 31,4 volt, és a műtét után 2,2 évvel következett be. Ez a műtét után 11,6 évvel a végső értékelésnél 38,3-ra nőtt. Hasonló mintát láthattunk a% EWL esetében is.

2. TÁBLÁZAT. Demográfiai adatok és fogyás a gyomor bypass után

A 2. ábra mind a 228 beteg nyers BMI-adatait mutatja az utolsó követési időpontban. Az átlagos követési időszak 11,4 év volt. Számos beteg BMI-értéke meghaladja a 35-öt, és többségük túlsúlyos, kezdő BMI-értékük meghaladja a 50-et. Az átlagos BMI időbeli változása 161 beteg esetében, amelyet több mint 10 évig követtek, a 3. ábrán látható. Jelentős súlygyarapodás tapasztalható (P 4. ábra). A legjobb% -os EWL 89% volt, a műtét után kb. 2,5 évvel figyelték meg, és jelentősen, 68,1% -ra csökkent a műtét után kb. 12,3 évvel (a P 10 éves időtartam 12,3 ± 1,2 év követést jelent. A szuperobeszos betegek többet vesztettek gyorsan és gyorsabban gyarapodott, mint a morbid elhízott (P 3. táblázat. A kiváló eredmények és a kudarcok száma szignifikánsan csökken a követés első 5 évében elért eredményekhez képest, több mint 10 éves követés után -minden betegnél, vagy amikor a BMI rétegesen kóros elhízássá vagy szuperhízássá rétegezi.

3. TÁBLÁZAT. A súlyos elhízás gyomor bypass eredményei a Reinhold osztályozás szerint azoknak a betegeknek, akiket 10 vagy több évig (legfeljebb 15 évig) követtek

Míg a hosszú végtag bypass úgy tűnik, hogy 5 év múlva kissé javítja az eredményeket a szuper elhízott betegeknél (5. ábra), ez a különbség nem volt szignifikáns. Ezenkívül ez a látszólagos előny már nem volt megfigyelhető a 10 éves követés során. Azon betegeknél, akiknek a testtömeg-indexe meghaladta a 60 kg/m 2 -et, akiknek a hosszú végtagműtét szolgálhat leginkább, a végső BMI hosszú végtagúaknál 37,8 ± 4,4, rövid távon pedig 42,9 ± 9,6 (átlag ± SD) volt. -limb csoport, de ez a különbség nem szignifikáns (P = 0,133). A 4. táblázat a végtagok hosszú távú súlyára gyakorolt hatásának részletes elemzését mutatja kórosan elhízott vagy szuperobás betegeknél. A szekvenciális vizsgálat megtervezése miatt a követés lényegesen rövidebb volt a hosszú végtagok csoportjában. Azonban sem a BMI, sem a végső BMI változása nem volt különbözõ a rövid és a hosszú végtagú csoportok között, még akkor sem, ha a betegeket a BMI stratifikálja kórosan elhízott és szuper elhízott csoportokra.

5. ÁBRA. A végtag hosszának hatása a hosszú távú fogyásra kórosan elhízott (MO) és szuper (MO) elhízott betegeknél.

4. TÁBLÁZAT. Hosszú és rövid végtagi bypass eredmények kórosan elhízott és szuper elhízott betegeknél

Az 5. táblázat mutatja a biliopancreaticus elváltozás és a duodenális kapcsoló műtét meghibásodási arányainak összehasonlítását, amelyet Biron és mtsai 5 közöltek, és a gyomor bypass-át, amelyet a központunkban végeztek A műtét után mindkét csoportban minden beteget 10 éven át követtek. Összehasonlítottuk a kudarc arányokat a végső BMI alapján ≥35 kg/m 2 kórosan elhízott és BMI ≥40 kg/m 2 felett a túlsúlyos betegeknél. A két különböző műtét összehasonlítható kudarcarányt eredményez azoknál a betegeknél, akiket a műtét után több mint 10 évig követnek a kritériumok szerint.

5. TÁBLÁZAT. A meghibásodási arány a végső BMI alapján ≥35 kg/m 2 kórosan elhízott és a BMI ≥40 kg/m 2 felett a túlsúlyos

VITA

Jelentős súlygyarapodás a gyomor bypass után, csakúgy, mint a duodenális váltással végzett biliopancreaticus eltérítés után közölt eredmények, e retrospektív vizsgálat kiemelkedő jellemzői. A Roux és az afferens végtagok szerény meghosszabbítása a gyomor bypass műtétben nem javította a fogyást, amikor összehasonlításokat végeztek 10 év utánkövetés után. Vitathatnánk a siker itt definiált definícióját. Egyetértünk Biron és munkatársaival 5, hogy a betegek elégedettsége alacsony, ha a kórosan elhízott betegek végső BMI-je> 35 kg/m 2, és amikor a túlsúlyos betegek végső BMI-je> 40 kg/m 2 a műtétjük után sok évvel.

Más hosszú távú vizsgálatok (> 10 éves követés) nem erősítik meg az itt közölt késői kudarc arányokat. Hess és mtsai 6 182 betegből 167-et (92%) tudtak követni több mint 10 évvel a duodenális átkapcsolással végzett biliopancreatikus eltérítés után. Megállapították, hogy 87 (52%) fogyott a súlyfelesleg legalább 80% -ában. Csak 6% veszítette el a túlsúly kevesebb, mint 50% -át. 6 Megállapítottuk, hogy betegeink közül 161-ből 55 (34%) több mint 10 éves követés után a túlsúly legalább 80% -át elveszítette. Hess és mtsai átlagosan 75% -os kezdeti súlyfelesést jelentettek (SD-t nem jelentettek) azoknál a betegeknél, akiket 10 évnél hosszabb ideig követtek. 6 Ez összehasonlítható a Biron és mtsai 5 által közölt 68,6% ± 21,4% (átlag ± SD) és a gyomor bypass művelet 67,6% ± 25,1% (átlag ± SD) értékével.

Scopinaro és mtsai 7 10% -nál 74% ± 15% (átlag ± SD), 12 év után 75% ± 16%, 14 évesen 75% ± 16%, 18 évesen 77% ± 18% súlyfelesést jelentettek. év közötti különbség nincs a kóros elhízott és a túlsúlyos betegek között. Tíz év elteltével a betegek 90% -ánál a kezdeti túlsúly csökkent> 50% -kal. Esetünkben a betegeink 80% -ánál a kezdeti túlsúly csökkenése> 50% volt.

Fobi és mtsai 8 a transzfektált sávos gyomor bypass segítségével az 51 betegből 22-et követtek 10 éven keresztül, és 72% -os túlsúly csökkenés átlagát jelentették, de nem adtak tartományt (pl. Átlag ± SD) az eredményekből vagy a preoperatív súly alapján történő rétegződésből. Adataik hasonlóak a miénkhez, 67,6% -os súlycsökkenéssel> 10 év után.

Pories és mtsai 9 a posztoperatív súly figyelemreméltó stabilitását mutatták a gyomor megkerülés után akár 14 évig is. 608 beteg vizsgálata 97% -os nyomon követéssel 58% -os túlsúlycsökkenést mutatott 5 év után, a BMI pedig 33,7 volt. 10 év után a túlsúly csökkenés 55% volt, a BMI pedig 34,7 (tartomány: 22,5-64,7). 14 évesen (10 beteg) az EWL 49%, a BMI pedig 34,9 (tartomány: 25,9–54,6). Mivel e sorozat 608 betegéből csak 158-at követtek nyomon 10 éven keresztül, a késői súlygyarapodás elmaradhat.

Mások azt észlelték, hogy a gyomor bypass után a súlycsökkenés a legalacsonyabb súly. Ponce és Dixon 10 a túlsúly csökkenését csökkent a gyomor megkerülés után 5-7 év alatt, így ennek az értéknek az átfedése átfedésben volt a kör sávos műveletei és a gyomor megkerülése között.

A súlyosan elhízott betegek stratifikációja morbid elhízássá, ha a BMI kevesebb, mint 50, és szuper elhízott, ha a BMI nagyobb vagy egyenlő 50, nem mutatott semmilyen előnyt az eredményeredményeink értelmezésében 10 év utánkövetés és a végtag hatása után. hossza ennek az eredménynek. 1994 végéig, amely e vizsgálat záró dátuma, a betegek 9,9% -ánál a BMI> 60 volt, a maximális BMI = 80 (tartomány: 35–80). A betegek átlagos BMI-je, amelyet ma látunk, legalább 5 ponttal nőtt, és a betegek 15,4% -ának a BMI-je> 60 volt, a maximális BMI = 105,5 (tartomány: 35–105,5). Ha 50-es BMI-határértéket állít be a betegek sztratírozására, mivel a betegek túlsúlyosak, akkor figyelmen kívül hagyja ezt a tendenciát és semmissé teszi az ajánlásokat. Jobb rétegződés lehet a BMI centilisek (10 BMI egység) jelentése, és ez a rétegzés felhasználható a tömegveszteség elérésének kihívásainak előteremtésére ezekben a masszív betegeknél. Más változók, például a faj (pl. A feketék kisebb súlycsökkenést mutatnak a bariatrikus műtéteknél, mint a fehérek), vagy esetleg a genetikai profilokat is figyelembe kell venni.

A jelentős súlygyarapodás ellenére, amely a betegek megítélése szerint befolyásolja az életminőséget, a halálozási arány továbbra is nagyon alacsony, 3,1%, a kísérő betegségek pedig továbbra is rendkívül alacsonyak, ahogyan azt a betegek által jelenleg szedett gyógyszerek értékelésével megítéljük. Nagyobb, hosszabb nyomon követésű tanulmányra lesz szükség annak megállapításához, hogy a késői súlygyarapodás milyen hatással van a társbetegségek kiújulására.

A jóllakottság a gyomor bypass utáni fogyás egyik kiemelkedő jellemzője, és kitűnő eredménnyel jár ezekben a betegeknél. A nagy súlyt visszanyerő betegek szerint szinte annyit esznek, mint a műtét előtt. Ez a bevitelnövekedés több éven keresztül megy végbe, és nem hirtelen következik be, mint a vágott vonal dehiszcenciája esetén.

A múltban azt tapasztaltuk, hogy kitűnő fogyás történt a nyitott gastrojejunal anastomosis esetén. A felső gasztrointesztinális röntgenvizsgálatokkal nem tapasztaltuk a tasak méretének növekedését egy 5 éves periódus alatt. A jóllakottság kontrollja nem derül ki ebből a tanulmányból, de teljesen világos, hogy jelentős súlygyarapodás fordulhat elő kooperatív, jól motivált betegeknél, akik a késői súlygyarapodás előtt a műtét után jelentősen javították az életminőséget.

Ugyanolyan elgondolkodtató, hogy egy malabszorptív eljárásnak, a biliopancreaticus elváltozásnak a duodenális kapcsolással hasonló késői meghibásodási aránynak kell lennie, mint egy korlátozó műveletnek, a Roux-en-Y gyomor bypassnak. Prospektív randomizált vizsgálatra van szükség, amely összehasonlítja a 2 technikát a megfelelő követési időszakokkal (> 10 év) az ezen retrospektív vizsgálatok által javasolt eredmények megerősítéséhez.

Lábjegyzetek

Részben a Johnson & Johnson és az LD MacLean Ösztöndíj Alap korlátlan oktatási támogatásából.