Súlyos akut alultápláltságú gyermekek táplálkozási rehabilitációja: Az Országos Táplálkozástudományi Intézet által végzett tanulmányok áttekintése

Bharati Kulkarni

1 Anyai és gyermeki táplálkozási osztály, ICMR-Nemzeti Táplálkozástudományi Intézet, Hyderabad, India

Raja Sriswan Mamidi

2 Klinikai epidemiológiai osztály, ICMR-National Institute of Nutrition, Hyderabad, India

Absztrakt

Bevezetés

Súlyos akut alultápláltság (SAM), súlyos pazarlásként definiálva [súly-magasság Z-pontszám 1 .

Ez a cikk a fontos kutatások áttekintését célozza, hogy jobban megismerjük a SAM etiológiáját és kezelését, valamint annak jelentőségét a globális szakirodalomban.

A fehérje-energia alultápláltság (PEM)/súlyos akut alultápláltság (SAM) előfordulása

A 20. század első évtizedeiben nagy mennyiségű kutatás foglalkozott a Kwashiorkor-szal vagy az oedemás alultápláltsággal, amelynek halálozási aránya nagyon magas volt, a medián esetek halálozási aránya 20-30% volt 15. Kwashiorkorról, ami a Ga nyelvben az „elbocsátott gyermek betegségét” jelenti, Williams először 1935-ben számolt be 16. Több mint egy évtizeddel később, 1947-ben, Kwashiorkort először az indiai Assam jelentette Hare által „rosszindulatú alultápláltságként” 17. 1948-ban egy esetsorozatot tettek közzé az infantilis pellagra 18 differenciáldiagnózisáról. Kwashiorkort Indiában már jóval korábban, már 1931-ben más néven jelenthették, ahogy Lowe leírta, aki a leprában szenvedő egyének körében javasolta a bőr pellagra-szerű állapotát. Erről 1942-ben Wilson és Widdowson 19 számolt be, ahol hasonló betegséget (Kwashiorkor) észleltek Dél-India rizstermelő körzeteiben. A NIN-ben rosszindulatú alultápláltságként kezelt korábbi esetek egy részében az esetek halálozási aránya 1948-ban B-komplex injekciókkal közel 90 százalékos volt (halálesetek/befogadók száma: 9/10), de kevesebb mint 10 százalékra csökkent (halálozás/befogadás): 4/33) sovány tejjel 1949-ben, később Kwashiorkor 20 néven jelentették .

akut

Az 5 év alatti alultápláltság és táplálkozási hiányosságok időbeli alakulása az alapfelméréstől a Nemzeti Táplálkozásfigyelő Iroda által végzett utolsó ismételt felmérésig 23 .

A különféle táplálkozási esetek és a halálozási arányok 1995 és 2015 közötti befogadásának időbeli alakulása a táplálkozási osztályon (a táplálkozási osztályt az Országos Táplálkozástudományi Intézet tartja fenn, a Telangana Állami Kormány együttműködésével) egy Hyderabadban működő felsőoktatási kórházban.

Az évekbeli tendenciák értékelése során fontos megjegyezni, hogy a SAM azonosítására vonatkozó előírások az évek során megváltoztak, és ami korábban az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ (NCHS) szabványainak alkalmazásával mérsékelt pazarlásnak számított, az esetek többségében besorolható súlyos pazarlásként a WHO 24., 25. növekedési referenciastandardjainak felhasználásával (3. ábra), hozzájárulva ezzel a SAM prevalencia látszólag megnövekedettnek tűnő becsléséhez.

A mérsékelt pazarlás határértékei (piros vonalakkal ábrázolva) különböző magasságokban, az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ (NCHS) régebbi szabványai szerint, amelyeket 1999-ben használtak 24 és 2013-ban az Egészségügyi Világszervezet irányelvei 25, valamint a súlyos pazarlás (amit a rudak képviselnek).

A fehérje-energia alultápláltság etiológiája

Kiigazítatlan (teljes oszlop) és kiigazított (kék oszlop) fehérje-energia (PE) arányok az általában fogyasztott gabonafélék és köles esetében Indiában (a kiigazított PE arányok növekvő sorrendjében balról jobbra) 31 .

Az anekdotikus bizonyítékok, amint azt a Williams 16 eredetileg közölte, hogy Kwashiorkort idősebb testvérnél látták, amikor egy fiatalabb született, jelezték a diéták PE arányának drasztikus csökkenését a szoptatás csökkenésével és a keményítőtartalmú ételekre való támaszkodással, amint azt a gániai ápolónők megfigyelték 16. Indiából és más országokból beszámolt hasonló tanulmányok azt sugallták, hogy a dolgozó anyák, a korai elválasztás és a keményítőtartalmú étrend miatt a kiszorított anyatej szerepet játszik a Kwashiorkor 35, 36 etiológiájában. A NIN által a teaültetvények területén végzett korábbi vizsgálatok egy részében, ahol a gyermekek anyái dolgoztak, a Kwashiorkor prevalenciája magas volt, és a szerzők gabonaalapú étrendről számoltak be, csak néhány anyatejjel. a fiatalabb gyermeknek 37. További epidemiológiai bizonyítékok arra utalnak, hogy Kwashiorkor ritkábban fordult elő olyan szegény közösségekben, amelyek olyan állati eredetű élelmiszerek, mint például a tej előállításával foglalkoztak. A Kwashiorkor Észak-Amerikából beszámolt esetei között olyan gyermekek voltak, akik alacsony minőségű fehérjetartalmú étrendet fogyasztottak, például rizstejet 39. Az észlelt tej intolerancia vagy ételfaddizmus miatt étrendi fehérje korlátozás által kiváltott Kwashiorkor esetekről az USA-ban is beszámoltak 40 .

Golden azzal érvelt, hogy az indukált Kwashiorkor kísérleti állatmodelljei nem léteznek, és az állatoknak adott fehérjehiányos étrendekben más tápanyagok is hiányoztak, például cink, így megkérdőjelezve a fehérjehiány szerepét, mint Kwashiorkor 11, 41 egyedüli etiológiáját. Azt mondták továbbá, hogy az állatoknak adott étrend fehérjetartalma túl alacsony volt (hozzájárult a 41-hez. Kwashiorkor-szerű szindrómát azonban sikeresen reprodukáltak 42-es, 43-os patkányban és 44, 45-ös majmban, fehérjehiányosak Néhány állatkísérletben olyan étrendeket is alkalmaztak, amelyeket általában szegény gyerekek fogyasztottak Afrikában 46 és Indiában 47, ami arra utal, hogy az alacsony jövedelmű gyermekek Kwashiorkorban fogyasztanak étrendet.

Alternatív hipotézisek a Kwashiorkor és a marasmus patogenezisével kapcsolatban

A másik alternatív hipotézis Kwashiorkor etiológiájával kapcsolatban a szabadgyökök elmélete volt, amelyet Golden és Ramdath javasolt 11. Az elmélet azzal a feltevéssel indult, hogy nehéz kísérleti úton előállítani a Kwashiorkort állatmodellekben. Az elmélet azt is állítja, hogy a különféle noxe-ok, például fertőzések és toxinok miatt termelődő szabad gyökök májkárosodást okoznak, amely zsírmájat eredményez, és a szabad gyökök termelése a Kwashiorkorban tapasztalt magas vasraktárakhoz és megnövekedett ferritinszintekhez kapcsolódik. Ugyanakkor, amint Waterlow kifejtette, a fehérjehiányos étrend által termelt zsírmáj teljesen különbözött a peroxidáció miatti szabadgyökök károsodásából keletkezett májtól 56. Sőt, a Kwashiorkorban tapasztalt magas vaskészletek és megemelkedett ferritinszintek a marasmus 57-ben és sok más olyan állapotban is megfigyelhetők, amelyek nem termelik a Kwashiorkor 58-at. A Kwashiorkorban tapasztalt magas ferritinszint valójában a májkárosodás hatása lehet, nem pedig annak oka 58 .

Fehérje pótlás a Kwashiorkor kezelésében

A világ különböző központjainak tanulmányai azt mutatták, hogy a jó minőségű fehérjében gazdag tej alapú étrend Kwashiorkor 65, 66 gyógyulását eredményezte. Néhány korábbi kísérlet kimutatta a kiegyensúlyozott aminosav-keverék és a glükóz 67 kezdeti gyógyulását. A NIN-en végzett vizsgálatok szintén megerősítették Kwashiorkor gyógyulását tejalapú és vegyes fehérjealapú étrend biztosításával 68. Tanulmányokat is végeztek annak megállapítására, hogy a növényi fehérje milyen szerepet játszik a Kwashiorkor kezelésében, hogy ezeket az étrendeket megfizethetővé tegyék a szegények számára a kórházból történő kivezetés után, valamint a Kwashiorkor 69, 70, 71, 72, 73 megelőzését közösségi szinten. Az 5. ábra a NIN létesítményben végzett különféle vizsgálatokat mutatja be, amelyek célja a különféle tej- és növényi fehérje-alapú étrendek hatásának felmérése az ödéma csökkentésére és a szérum albuminszint növelésére ödémás alultáplált gyermekeknél. A növényi fehérje alapú étrend általában alacsonyabb volt a tej alapú étrendnél az ödéma kiürülése és a szérum albumin emelkedése szempontjából. Azonban a növényi és tejfehérjét tartalmazó vegyes étrend ugyanolyan hatékony volt a gyógyulási arány szempontjából, mint a csak tejfehérje 70 .

A szérumalbumin emelkedése a 30. napon különböző tanulmányokban 1956 és 1974 között a táplálkozási osztályon. A kék szín a növényi fehérjén alapuló étrendet, a piros a sovány tejfehérjén alapuló étrendet jelenti. Az X-tengely a kísérleti csoportot, valamint a zárójelben megadott kalóriát és fehérjét jelenti. Az 1964-es 70 kísérleti kísérleti csoportok nagy száma (n = 7) miatt két részre osztották (1964a és 1964b) 70 az eredmények egyszerű értelmezése érdekében. Az 1956 74, 1960 69 és 1964a években a kalóriákat és a fehérjéket naponta összesen, míg 1964b, 1968 72 és 1974 73 esetében a bevitelt napi testtömeg-kilogrammonként adják meg. A különféle dolgozatok módszertanát máshol említették 68 .

A Srikantia által végzett állatkísérletek igazolták az ödéma csökkentését a szérumalbumin visszanyerése előtt. Egy hat majmon (Macaca radiata) végzett kísérlet kimutatta, hogy a szérumalbumin 4,1-ről 3,5 g/dl-re esett vissza két héten belül az alacsony fehérjetartalmú étrend etetése után (eset 2,5% -ban), majd lassan 2,3 g/dl-re csökkent a fennsík tizedik hetéig utána 44. Az ödéma 13. és 16. hét között valamennyi majomban kialakult. Amikor a majmokat standard 16% -os fehérjetáplálékkal etették, a látható ödéma 8-12 nap alatt eltűnt, de a szérumalbumin négy hét etetés után is 2,8 g/dl-re emelkedett. Ugyanebben a vizsgálatban a ferritin 12. héten jelent meg, egybeesve az ödéma megjelenésével, és eltűnt az ödéma eltűnésével. A fenti vizsgálatokban a szérumalbumin gyenge korrelációja az ödéma és az extracelluláris folyadékmennyiség eltűnésével arra késztette Srikantia-t és más hasonló megállapításokkal rendelkező kutatókat, hogy megkérdőjelezzék az albumin szerepét az ödéma etiológiájában Kwashiorkor 75-ben. .

Szórásdiagram és lineáris regresszió az ödéma clearance-ével a napokban, mint függő változó, és az albumin emelkedése (g/dl) a 10. napon, mint független változó. Az elemzéshez az 5. ábra összes adatpontját alkalmaztuk, kivéve a 3. csoportot 1960-ban, ahol az albumin csökkenése volt tapasztalható. A különféle dolgozatok módszertanát máshol említették 68 .

II. Típusú tápanyagok: kálium, magnézium, cink

A felzárkózás növekedése és a súlygyarapodás összetétele

A súlyos akut alultápláltság közösségi alapú kezelése

A létesítményalapú táplálkozási rehabilitáció egyik fontos problémája a magas nemteljesítési arány, elsősorban azért, mert a családok gazdasági és egyéb korlátok miatt nehezen tudnak hosszabb ideig távol maradni otthonuktól. A bonyolult SAM-ban szenvedő gyermekek közösségi vagy otthoni kezelésében az összes eset becsült 85 százaléka vezethet a gyógyulási arányhoz hasonlóan, mint a létesítmény-alapú vezetés, és a közösség egésze jobban elfogadja 93 .

A közösségi alapú táplálkozási rehabilitációról szóló, főként Afrikában végzett vizsgálatok többségében központilag vagy helyben előállított, készen használható terápiás ételeket (RUTF) és más, helyben előállított tápanyagokban sűrű ételeket használtak. A 2013-as Cochrane-felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a RUTF némileg javíthatja a gyógyulást (kockázati arány 1,32; 95% CI 1,16-1,50; alacsony minőségű bizonyítékok alapján), de nem világos, hogy a RUTF javítja-e a visszaesést, a halálozást vagy a súlygyarapodást 94. A központunkban végzett kis tanulmányban, amikor összehasonlították a RUTF-et és a helyi ételeket kapó gyermekek súlygyarapodási arányát, azt figyelték meg, hogy a RUTF-csoportban csak az első kettőnél nagyobb a súlygyarapodás, mint a másik csoportban. héten, de a későbbi hetekben a súlygyarapodás aránya hasonló volt a két csoportban 68. Valószínű, hogy azok a tápanyagok, amelyek a RUTF használatával az első két hétben elegendőek voltak, nem biztos, hogy korlátozódtak a felzárkózás utolsó részében 68 .

Számos egyéb aggály felvetődött a RUTF fogyasztásának potenciális hosszú távú hatásával kapcsolatban SAM-ban szenvedő gyermekeknél, ideértve az epigenom és a kapcsolódó anyagcsere-funkciók, a bél mikrobiomjának és a testösszetételének megváltoztatását, amelyeket nem vizsgáltak megfelelően és jelenleg nem értenek jól. A RUTF-ek és a helyi élelmiszerek költség-haszon arányát értékelő tanulmányoknak fel kell mérniük azokat a költségeket is, amelyek a táplálkozás javítására szolgáló egyéb hosszú távú stratégiák - például a táplálkozásra érzékeny mezőgazdaság, valamint a társadalmi és viselkedési változások - erőforrásainak elmozdulásával kapcsolatosak. A fenti aggályokat szintén meg kell vizsgálni egy Meerutban (Uttar Pradesh, 96) végzett megfigyeléses tanulmány hátterében, amely a SAM-ban szenvedő gyermekek túlélését és gyógyulását értékelte a meglévő közösségi alapú irányítási program nélkül (n = 409), és megmutatta, hogy miután A követés medián időtartama 7,4 hónap volt, az esetek halálozása 1,2 százalékos volt, és spontán gyógyulás a gyermekek mintegy 31 százalékánál fordult elő 96. A szerzők feltételezték, hogy az indiai súlyos pazarlás közösségi alapú kezelésébe történő befektetés előnyeit jelentősen túlbecsülik.

A jövőbeni kutatás és a továbblépés

A WHO iránymutatásai a SAM gyermekek kezelésére a világ különböző központjai által végzett átfogó tanulmányokon alapulnak, amelyek elősegítették a betegség patogenezisével és kezelésével kapcsolatos ismeretek bővítését. Az iránymutatásokban szereplő ajánlásoknak csak egyharmadát támasztották alá közvetlenül releváns kutatások (beavatkozás vagy megfigyelési tanulmányok) eredményei, míg az ajánlások csaknem fele szakértői véleményen alapult, amelyet nem támasztottak alá publikált bizonyítékok 100. Jóllehet a szakértői véleményen alapuló ajánlások nem feltétlenül helytelenek, a további epidemiológiai és klinikai kutatások szükségességét nem lehet túlságosan hangsúlyozni a SAM-ban szenvedő gyermekek nagy számának kezelési eredményeinek javítása érdekében, akik továbbra is bekerülnek a tercier kórházakba. Különösen fontos a magas nemteljesítési arány problémájának kezelése és a meglévő egészségügyi és táplálkozási programokkal való kapcsolatok megerősítése.

A fehérje követelményeiről szóló újabb ICMR 30 és WHO 12 iránymutatások újból hangsúlyozzák a fehérje minőségének fontosságát, összhangban a NIN által fennállásának korai éveiben végzett tanulmányokkal 23. Ezért a táplálkozási programokban a fehérjék minőségének javítása szükséges, figyelembe véve a PDCAAS-hoz igazított PE arányt.

A komplikáció nélküli SAM a mérsékelt pazarlás kiterjesztése, és ugyanazon betegség folytonyként kezelhető. A RUTF-hez képest a helyben elérhető tápanyag-sűrű élelmiszerek alacsonyabb költségű, szélesebb elfogadhatósági és elérhetőségű előnyöket kínálnak; Ezért az országban meglévő programokat, például az integrált gyermekfejlesztési szolgáltatásokat meg kell erősíteni a tápanyagokban gazdag helyi ételek hatékony szállítása érdekében a bonyolult SAM-ban szenvedő gyermekek számára. További kutatásokra van szükség annak érdekében, hogy jobban megértsük a RUTF-fogyasztás hosszú távú hatását az SAM-ban szenvedő gyermekek metabolikus funkcióira és testösszetételére. Ezenkívül alapos tanulmányokra van szükség a RUTF-ek és a helyi élelmiszerek költség-haszon arányának becsléséhez a politika tájékoztatása érdekében.

Lábjegyzetek

Pénzügyi támogatás és szponzorálás: Egyik sem.

Összeférhetetlenség: Egyik sem.