Száj- és arcsérülések a sürgősségi ellátásban

Sürgős üzenet: A betegek számára a kozmézis gyakran a legfontosabb. De a klinikusok számára a súlyos vagy életveszélyes sérülések kizárása a legfontosabb.
Sean McNeeley, orvos
Bevezetés
A szájüregi és a hozzá kapcsolódó arcsérülésekkel küzdő betegek gyakran fordulnak sürgősségi ellátáshoz. Tekintsük JT-t. 25 éves férfi, akit barátai egy sürgősségi klinikára vittek, miután hegyi kerékpározás közben elesett ohiói otthona közelében. Barátai aggódtak, mert a hegy meredek volt, és bár sisakot viselt, JT átesett a kormányán, és arccal először egy sziklákkal körülvett bokorban landolt. JT azonban aggódott a roncsolódásaiért és a várható kozmetikai kimenetelért. Sürgősségi ellátóként gyakran aggasztjuk a kozmézist és a páciens indokát is; Fontos azonban figyelembe venni más, esetleg súlyosabb vagy akár életveszélyes sérüléseket is (lásd: Problémák, amelyeket nem szabad kihagyni, 10. oldal). Ez a cikk néhány olyan száj- és fogsérülést vizsgál, amelyek általában a sürgősségi ellátásban fordulnak elő.

Betegértékelés

A szájüregi és fogászati sérülések felmérése magában foglalja az életveszélyes sérülések kizárására irányuló teljes fizikai vizsgálatot, amelyet átfogó száj- és arcvizsgálat követ.

Fizikális vizsgálat

Mint minden beteg esetében, a legjobb megközelítés az alapoktól kezdve: a légutaktól, a légzéstől és a keringéstől. Miután megállapította, hogy a beteg stabil, teljes vizsgálatot kell végeznie, beleértve az esetleges sérülések vizualizálását. Az arcsérüléssel járó betegek számára fontos szempont a nyak- vagy agysérülés értékelése. A nyak értékelése során értékelje a nyaki csont érzékenységét, csökkent mozgástartományát vagy paresztéziáját, lehetőleg CT-vizsgálattal, mert nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik. Az alacsonyabb kockázatú betegeket megfelelő sima filmradiográfiával lehet szűrni. Ezeknek a betegeknek egy nyaki gallért is elhelyezniük kell, amíg ki nem tisztul. A klinikailag fontos agysérülés értékelésénél figyelembe kell venni az agy CT-vizsgálatának szükségességét. Azokat a betegeket, akiknek a Glasgow Coma Score (GCS) értéke kevesebb, mint 15, traumaközpontba kell vinni. A normál GCS-vel rendelkezőket gondosan mérlegelni kell a CT-vizsgálat használatakor.

Száj- és arcvizsgálat

Az életveszélyes sérülések kizárása után átfogó száj- és arcvizsgálat végezhető. Az ajkak a legkézenfekvőbb szerkezet, amelyet értékelni kell. Anatómiájuk és gyógyító képességük megértése kritikus fontosságú a legjobb eredmények elérése érdekében. Fontos anatómiai szempontok a külső bőr, a vermillion határa, a belső nyálkahártya és az ajak anyagában lévő izmok. Kozmetikai szempontból a legfontosabb szempont a vermillion határ. Még a lezárás 1 mm-es eltérése is könnyen látható lesz.

Problémák, amelyeket nem szabad kihagyni

A szájüregi sérülések kezelése

A sürgősségi ellátás során jelentkező szájsebészeti sérülések lehetnek külső hasadások, többrétegű ajakszakadások, szájüregi hasnyálmirigy-sérülések, nyelvsebek, hátsó garat és lágy szájpad sérülései, fogsérülések és alsó állcsonttörések.

Külső hasítások

A külső hasításokat, különösen azokat, amelyek tátonganak, le kell zárni. Azok a sekély hasadékok, amelyek nincsenek feszültség alatt, gyakran alkalmasak a dermális ragasztóra. Mások 6-0 nylon vagy polipropilén zárhatók. A hashártyákat, amelyek átlépik a vermillion határt, le kell zárni, kezdve a határ igazításával.

Az ajak többrétegű hasadásai

A szolgáltatóknak gondosan mérlegelniük kell képességeiket a plasztikai sebészeti konzultáció megfontolása alapján. Ez különös aggodalomra ad okot, amikor egy hasítás az ajkát V alakú mintázatban hasítja fel, amely magában foglalja a külső, az izom és a belső ajakot. Az ilyen többrétegű hasításokat általában úgy javítják ki, hogy először az izomzatot felszívódó anyaggal lezárják, a külsejét a vermillion határára figyelve lezárják, majd lazán közelítik a belsejét. 1 A belső ajakra korlátozott hasítások általában önmagukban hagyhatók gyógyulni, amíg kicsiek (1 Gondos vizsgálat szükséges. Deformitás esetén a duzzanat hatását is figyelembe kell venni a tényleges hasadással szemben. A deformitás gyakran inkább a duzzanathoz kapcsolódik, mint a hasadáshoz. Az ajkakon keresztüli hasadás, például egy lyuk a páciens saját fogaiból, kívülről a legjobban zárható, még akkor is, ha kicsi. A legtöbb szolgáltató ezt követően a belső hasítást lezárja sajátja.

Bukkális hasítások

A szájüreg-hasadásokat az ajak-hasításokhoz hasonlóan kezelik. A külső hasításokat általában 6-0-ás varrattal, esetenként dermális ragasztóval zárják le. A 2 cm-nél kisebb belső hasításokat hagyják önmagukban lezárni. A nagyobb belső hasításokat lazán lezárják felszívódó varratok. Mielőtt lezárná a szájüreg hasadását, alaposan vizsgálja meg a sebet, beleértve az idegen testek, például a páciens fogaiból származó chipek felkutatását. 1

Nyelv sebei

A nyelvsebek egy másik gyakori sérülés, amelyet gyakran akkor okoznak, amikor a beteg az ütközéskor leharap. A szájüreg nagy részéhez hasonlóan a nyelv is meglehetősen gyorsan gyógyul, és javítás közben is nehéz érzésteleníteni és stabilizálni. Ezen okokból alaposan meg kell fontolni, hogy javítsák-e a nyelvszakadást. Az apró sebek és a lyukak gyakran nagyon jól gyógyulnak az étrend korlátozásával, beleértve a puha étrendet, amely elkerüli az esetlegesen csípős tárgyakat - például a fűszeres vagy sóval borított ételeket -, valamint ajánlást az étkezés utáni öblítésre. A deformációkat okozó kötéseket, például a nyelv elágazását, le kell zárni. Az 1 cm-nél nagyobb hasításokat szintén legalább újra kell közelíteni. Gyakran ezt egy gyors, egy öltéssel és egy felszívódó varrattal lehet elérni. A nyelv elülső kétharmadának érzéstelenítése helyi terepi blokkkal vagy lágyékkal végezhető
idegtömb. 2

A hátsó garat és a lágy szájpad sérülései

A hátsó garat és a lágy szájpad sérüléseit a becsapódáskor a szájban lévő idegen testek okozzák. Még a szalma vagy a kulacs is hibás lehet. A lágy szájpad sérüléseinek lezárásánál fontosabb a vérzés ellenőrzése és a jelentősebb, nem látott károsodás kockázata. A mandulák területéről származó vérzés életveszélyes lehet, és a kibocsátás előtt teljesen ellenőrizni kell. A képalkotás megfontolásának a vérzés szabályozása után magában kell foglalnia a lágyrészes sima filmeket, és ha komolyabb trauma gyanúja merül fel, a CT-t is. Bár ritkának tekintik, a belső carotis disszekciójáról beszámoltak. Az antibiotikum profilaxist nem vizsgálták jól, de általában javasoljuk. 3 A mentesítési utasításokat, beleértve a vérzés és a fertőzés visszatérésének kockázatát, meg kell adni a betegnek vagy a szülőnek, ha a kiskorú kiskorú.

Fogsérülés

A fogak sérülése, bár nem teljesen az orvos szakterülete, fontos annak felderítése, hogy legalább megkezdődjön a gyógyulási folyamat. A fogászati trauma egy apró chiptől a teljes avulzióig terjedhet. A legjelentősebb sérülés a teljes fogvesztés. A kinyújtott elsődleges fogakat nem szabad pótolni. Az állandó fogakat a lehető leghamarabb ki kell cserélni. Ha egy fog szennyezett, az újbóli beültetés előtt óvatos öblítést kell végezni normál sóoldattal.

Ha szükséges egy fog szállítása, akkor speciális szállítóeszközt és közeget kell használni. Ennek hiányában a tej, a normál sóoldat vagy a szájnyálkahártya ésszerű alternatív szállítóközeg a fogak számára. Az 5 percnél hosszabb késés nagymértékben csökkenti a reimplantációval járó hosszú távú siker valószínűségét. Ha az avulzió óta több mint 30 perc telt el, akkor a betegnek meg kell értenie a siker alacsony valószínűségét.

A fogak is süllyedhetnek. A süllyesztett fog laza, de a megfelelő helyen van. Az etiológia a parodontális szalag kapcsolatának elvesztése. A kezelés abból áll, hogy a fogat a helyén szétszedik. Kétféle luxus létezik: extrudálás és behatolás. Az extrudálás hasonló az avulzióhoz. A fog részben ki marad a foglalatból, de nem laza. A legjobb kezelés az eredeti helyre történő eltávolítás, szilánkozással. Behatolás akkor következik be, amikor egy fogat bedugnak a foglalatba. Behatolás akkor következik be, amikor egy fogat bedugnak a foglalatba. A 3 mm-nél kisebb behatolások gyakran önmagukban is meggyógyulnak. A 3–6 mm-es betört fogat vissza kell helyezni a helyére és meg kell szilánkozni. A 6 mm-nél nagyobb behatolás rossz prognózist mutat a parodontális szalag és a környező struktúrák súlyos összenyomódása miatt. Függetlenül attól, hogy egy fogat tolnak-e, extrudálnak vagy behatolnak-e, a lehető leghamarabb konzultálni kell a fogorvossal.

Maga a fog károsodása a sérülés mélysége alapján osztályozható. Az Ellis 1. osztályú fogtörés csak a legkülső réteg károsodása: a zománc. Ez csak egy kozmetikai probléma, és a beteg kényelmére ki lehet simítani és kijavítani. Az Ellis 2. osztályú sérülések a dentint is érintik. Ezek a sérülések fájdalmat okoznak, és a dentin barnás-narancs színben látható lesz. Ezeket a sérüléseket dentin cementtel, például kalcium-hidroxid pasztával kell bevonni, és a beteget 24 órán belül el kell küldeni fogorvoshoz nyomon követésre. Az Ellis 3. osztályú sérülések a zománcot, a dentint és a pépet tartalmazzák, ahol az erek és az ideggyökerek találhatók. Erre a sürgős fogorvosi konzultáció a legjobb.

A fogtörés akkor is előfordulhat, ha a fogat mindhárom rétegben két részre választják szét. Ez gyakran finom és a legmegfelelőbb az igazi fogászati filmeken, de nem sürgős kérdés, mert a törött fogakat nem lehet megjavítani, és végül ki kell húzni.

Fontos arc Trauma szempontok

Egyéb arc trauma

A szájhoz nem kapcsolódó arcszakadások is gyakoriak. Amint azt korábban elmondtuk, az összes arcszakadást bonyolítja a beteg elvárásai. A legtöbb ilyen sérülés eleinte erősen vérzik, de jól reagál a nyomásra. A fertőzés kockázata általában kisebb, ezért az elsődleges bezáráshoz általánosan használt 6-8 órás ablakot gyakran kiterjesztik a kozmetikai eredmény javítása érdekében. A komplikáció nélküli homlok, oldalsó arc és állszakadások általában sürgősségi ellátásban javíthatók. A lidokain, az adrenalin és a tetracain helyi keverékei gyakran nagy sikerrel használhatók ezeken a területeken, különösen gyermekeknél. Nem felszívódó 6-0 varratokkal szokták ezeket a sebeket lezárni. A bőrragasztó jól használható az alacsony feszültségű sebek érzéstelenítés nélküli lezárására is. Néhány orvos még mély varratokkal is csökkenti a feszültséget, majd ragasztja a felette lévő területet. (Ez a ragasztó nem engedélyezett használata.) A szemhéjak, az orr és a külső fül elszakadása gyakran összetett, ezért meghaladja a cikk kereteit.

Az arc traumája az arc csontjainak károsodásához is vezethet, beleértve az orrot, a pályát, a maxillát és az alsó állcsontot. Az arctörés lehetőségének szórakoztatásakor figyelembe kell venni a légutakat, a vérzést, a látást, az érzést és az egyéb kapcsolódó traumákat. Az érzékenység, a krepitus és a deformitás tapintását és a sérülés mechanizmusát kombinálva kell használni a képalkotáshoz szükséges döntések irányításához. A többszörös sérüléssel rendelkező betegeket lehetőleg traumaközpontban lehet a legjobban kezelni.

Orrtörések

Az orrtörések a leggyakoribb arctörések. Az orr vizsgálata külső vizualizációval kezdődik a duzzanat, véraláfutások, hasadások vagy látható deformitás azonosítására. A periorbitális ecchymosis általában orrtörést jelez. A tapintás során krepitus, túlzott mozgás vagy más deformitás mutatkozhat. A következő lépésben belső vizsgálatot kell végezni a septum eltérése, a hasadások, a septum hematoma és az agyi gerincfolyadék jelenléte szempontjából. A sima filmek ritkán változtatják meg az orrtörések kezelését, de gyakran a betegek elvárásai miatt. Egyedül a klinikai vizsgálatnak kell feltárnia a sürgősségi kezelés szükségességét. A komplikáció nélküli orrtöréssel járó betegeket, különösen azokat, akiknek jelentős a duzzanata, 6-10 nap múlva fül-, orr- és torokorvoshoz kell irányítani kezelés céljából. Az eredmények jobbak, ha a duzzanat nem fedi el a redukció kozmetikai eredményét. 10 nap elteltével a csökkentés nehezebbé válik, mert a gyógyulási folyamat megkezdődött. A septum hematómákat sürgősen, metszéssel és vízelvezetéssel kell kezelni, tapasztalt orvosnak a szükséges eszközökkel, beleértve a szívást is. A septum hematoma kezelése megakadályozza a septum nekrózisát és megszünteti a fertőzés nidusját. 5,6

Középfelületi törések

A sürgősségi ellátás során a középső törés nem gyakori, de fontos, hogy felismerje, ha jelen van. Ezek általában jelentős hatásból származnak, és életveszélyesek lehetnek. A LeFort osztályozás képviseli a leggyakoribb maxilláris töréseket. Amikor egy 1-es típusú (legkevésbé súlyos) törés a maxilláris fogakat elválasztja az arc többi részétől. Fizikai vizsgálaton a felső fogak és a kemény szájpadlás laza, hasonlóan a felső fogsorhoz. A LeFort II törések az arc orr részébe nyúlnak, piramisot képezve. A pályákra és a zigomatikus varratvonalakon történő kiterjesztés LeFort II törést ír le. Ezek a legjelentősebb sérülések, amelyek általában veszélyeztetik a légutakat, és néha vakságot okoznak. Az összes középső törést legjobban a CT-vizsgálat azonosíthatja. 6.

Az izolált zigomatikus törések két típusban fordulnak elő: állványos és depressziós. A depressziós törések ritkábban fordulnak elő, és általában depresszióként érezhetők. Az állvány törései nem lehetnek elmozdultak (10%), és csak megfigyelést igényelnek, vagy elmozdultak vagy depressziósak lehetnek, és sürgős szakértői konzultációt igényelnek. 9.
Az orbitális padlótörések általában infraorbitalis érzéstelenítéssel járnak, és gyakran az izmok beragadását eredményezik. Az orbitális lefújási törések általában akkor fordulnak elő, amikor a szemnél kisebb tárgy a szemen keresztül erőket küld a pályára. Azokat a betegeket, akiknek izolált orbitális törése van, de nincsenek gömbök, szemizmok vagy idegkárosodások, gyakran antibiotikumokkal, például amoxicillinnel/klavulanáttal és dekongesztánsokkal lehet hazaküldeni. Arra is utasítani kell őket, hogy ne fújják az orrukat. Szakértői konzultáció javasolt a mentesítés előtt.

A legtöbb egyéb orbitális törés nincs izolálva. Az orr jelentős traumája naso-orbito-ethmoid töréseket is okozhat. Az ilyen sérülésekkel rendelkező betegeknél a proximális felső orr hátrafelé tolódik. A súlyos szövődmények közé tartozik az esetleges CSF-szivárgás, a szem sérülése és a könnyész készülék károsodása. 7 Az orbitális és egyéb összetett arctöréseket szakértői konzultációval lehet kezelni, és esetleg át lehet vinni a sürgősségi osztályra, különösen akkor, ha a CT-vizsgálat és a beteg ellenőrzésére megfelelő személyzet nem áll rendelkezésre.

Következtetés
A fent leírt néhány kivételtől eltekintve a leggyakoribb szájsérülések sürgősségi ellátásban kezelhetők. Az orr kivételével a középtáji törések sürgősségi ellátás esetén nem gyakoriak, de ezeket figyelembe kell venni minden olyan betegnél, akinek jelentős arcsérülése van. A kezdeti értékelésnek tartalmaznia kell a beteg általános állapotát, az egyéb sérülések súlyosságát, és kizárt a megfontolás. Átfogó száj- és arcvizsgálat segíti a következő ellátás irányítását.