Táplálkozás és étrendi bevitel, valamint összefüggésük a felnőttek mortalitásával és kórházi kezelésével

A tanulmány nagyszámú népességet és átfogó validált élelmiszer-gyakorisági kérdőívet tartalmaz számos országban, hogy megvizsgálják a táplálkozási szokásokat és a kapcsolódó eredményeket hemodialízissel kezelt felnőtteknél.

Ennek a tanulmánynak a felhalmozott adatai nagy gyakorlati beavatkozási tanulmányokat fognak felhasználni.

A kimeneti adatokat regisztrációs kapcsolatokkal mérjük, ami növeli a nagy mintaméret megvalósíthatóságát, de az eredmény megítélésében bizonyos korlátozásokhoz vezethet.

A megfigyeléses tanulmányterv hipotézist generál a mért és a nem mért változók potenciális összekeverése miatt.

Háttér

A végstádiumú vesebetegség hosszú távú dialízis-kezelése 15% és 20% közötti éves halálozással jár, amely aránya meghaladja a sok rákot. 1 Az egészségügyi ellátások általában nem bizonyítottan javítják a dialízissel kezelt felnőttek klinikai eredményeit további tesztelhető stratégiákra van szükség a mortalitás és a morbiditás javítására.

A táplálékbevitel és a táplálkozási szokások a dialízisben szenvedő betegek egészségi állapotának lehetséges meghatározói. A folyadék-, szérum-foszfor- és káliumszint tartományon belüli tartására irányuló étrendi korlátozások gyakran korlátozott étkezési választást és étvágygerjesztést okoznak.2 Az uraemiás metabolitok, metabolikus acidózis, gyulladás és további gyakori társbetegségek, beleértve a szívműködési rendellenességeket is, elnyomhatják az étvágyat, csökkenthetik a fehérje mennyiségét. és az energiafogyasztás, és fokozza a katabolikus folyamatokat ebben a populációban.3 Az alultápláltság (amelyet általában fehérje-energiapazarlásnak neveznek4) a dialízisben szenvedő betegek 20–70% -át érinti, és a dialízis kezelésének időtartamával növekszik. 5–7 A kezeltek körülbelül 5–10% -a dialízis esetén súlyos fehérje-energia alultápláltság tapasztalható.8

A végstádiumú vesebetegségben szenvedők korai halála szorosan összefügg az alacsony testtömeggel, az alacsony szérum koleszterinszinttel és a káros táplálkozás egyéb jelzőivel. Számos tanulmány kimutatta az összefüggést az alacsony szérum albumin, az alacsony testmagassággal módosított testtömeg és az alultápláltság (szubjektív globális értékeléssel értékelve), valamint a teljes és a kardiovaszkuláris specifikus mortalitás között a dialízis populációban. 9–11 Ezen túlmenően, a fehérje-energia pazarlás ( az alultápláltság és más anyagcserezavarok beépítése végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél, mint például gyulladás) az idő előtti halálozás erős kockázati tényezője. Az Egyesült Államok veseadat-rendszerében (USRDS) 5058 felnőttre vonatkozó adatok azt mutatták, hogy alultápláltnak tekintett dializált betegek orvosaiknál 27% -kal nagyobb volt a szív- és érrendszeri halál kockázata. Hasonlóképpen, egy 7719 felnőtt hemodializált beteget magában foglaló dialízis eredményeinek és gyakorlati mintáinak vizsgálata (DOPPS) kohorszvizsgálata arról számolt be, hogy a súlyos alultápláltság (módosított szubjektív globális értékeléssel, a közelmúltbeli fogyás, a rossz étrendi bevitel, a gyomor-bélrendszeri tünetek és a szubkután zsír vizuális értékelése alapján értékelhető) 33% -kal magasabb halálozási kockázathoz kapcsolódik.11, 12

Az n-3 és az n-6 szérum többszörösen telítetlen zsírsavprofilok további lehetséges meghatározói a kardiovaszkuláris kimenetelnek hemodialízissel kezelt felnőtteknél. Az N-3 többszörösen telítetlen zsírsavak, például az eikozapentaénsav és a dokozahexaénsav kedvezően befolyásolhatják az oxidatív stresszt, a gyulladást és a trombózist. 13, 14 Azonban az étrendi többszörösen telítetlen zsírsav bevitel és a halálozással való összefüggések ebben a klinikai környezetben ritkák, bár az n-3 többszörösen telítetlen zsírsav-kiegészítés csökkentheti a halálozást és a kórházi felvételt a krónikus betegség más helyzeteiben, 16 beleértve a krónikus vesebetegség korábbi szakaszait is. 17.

A táplálékfelvétel minősége és mennyisége szerepet játszhat a szív- és érrendszeri és fertőzéssel összefüggő szövődményekben a dialízis során. Ezenkívül a táplálkozási szokásoknak a táplálkozási állapottól független mechanizmusokon keresztül prognosztikai következményei lehetnek a betegek számára. 22, 23 A dialízissel kezelt emberek étrendje és a klinikai eredmények közötti összefüggést értékelő adatok azonban korlátozottak és nagyrészt kicsi, egyközpontú, retrospektívekből származnak. tanulmányok.24–27

Az ebben a protokollban leírt prospektív vizsgálat lesz az első nagyszabású multinacionális kohortos vizsgálat, amely a hemodialízissel kezelt végstádiumú vesebetegségben szenvedő felnőttek táplálkozási és egészségügyi eredményeinek összefüggését értékeli. A tanulmány értékelni fogja az étrendi bevitelhez kapcsolódó rövid és hosszú távú morbiditást és mortalitást (teljes energia, zsír (beleértve az egyszeresen telítetlen és n-3 és n-6 többszörösen telítetlen zsírsavakat; koleszterin), szénhidrátok (beleértve az összes cukrot), fehérje, rost, folát, β-karotin, retinol, tiamin, riboflavin, foszfor, magnézium, kalcium, cink, folyadék és meghatározott élelmiszertípusok (gyümölcs, zöldség, dió, hal, hüvelyesek) hemodialízissel kezelt felnőtteknél. A tanulmány ki fogja értékelni a tápanyag- és nem tápanyag-tartalmú antioxidánsokat, a mediterrán vagy más, regionális jellegzetes étrendekhez kapcsolódó speciális élelmiszercsoportokat, valamint a feldolgozott élelmiszerek, valamint a friss gyümölcs és zöldség bevitelét.

Módszerek és elemzés

Tanulmányterv összefoglalása

A „DIETary bevitel, halál és kórházi kezelés végső stádiumú vesebetegségben szenvedő felnőtteknél, akiket hemodialízissel kezeltek (DIET-HD)” egy multinacionális prospektív kohorsz vizsgálat, amelynek célja a táplálkozási és étrendi szokások és az egészségügyi eredmények összefüggésének értékelése prevalens felnőtt hemodialízisben szenvedő betegeknél. Európában és Dél-Amerikában. A tanulmány jelenleg toborzik.

Célcsoport, beállítási és befogadási/kizárási kritériumok

A DIET-HD populáció körülbelül 10 000 felnőttet toboroz, akiket hosszú távú hemodialízis-kezeléssel kezelnek a klinikákon, a multinacionális együttműködési dialízishálózaton keresztül, amelyet a Diaverum, a veseproblémák szolgáltatója irányít. A felvételre 2014. március és 2015. június között kerül sor. Összesen 8000 résztvevőt toboroztak 2015 februárjáig. A tanulmányba bevont klinikák olyan dialízis közösségekből fognak származni, amelyekben a helyi nyomozók elkötelezték magukat magas színvonalú adatok szolgáltatása mellett Argentínában, Franciaországban., Németország, Magyarország, Olaszország, Lengyelország, Portugália, Románia, Spanyolország, Svédország és Törökország.

A résztvevők akkor jogosultak a DIET-HD-ra, ha megfelelnek a következő felvételi kritériumoknak: (1) végstádiumú vesebetegségben szenvednek; (2) hosszú távú hemodialízissel kezelik legalább az előző 90 napot; (3) 18 éves vagy annál idősebb; (4) kezelőcsoportjuk beleegyezik a páciens részvételébe a vizsgálatban, és (5) a résztvevő hajlandó írásbeli és megalapozott beleegyezést adni. Kizárjuk a potenciális résztvevőket a DIET-HD-ből, ha: (1) jelentős neurokognitív fogyatékossággal vagy orvosi társbetegséggel rendelkeznek, amely megakadályozná őket abban, hogy megértsék az étrendi kérdőívet, még akkor is, ha segítséget nyújtanak nekik; (2) várható élettartam kevesebb, mint 6 hónap a kezelőorvos szerint, vagy (3) tervezett vesetranszplantáció a kiindulástól számított 6 hónapon belül.

Tanulmányi kitettségek és eredmények

Az elsődleges expozíciós változók az n-3 és n-6 többszörösen telítetlen zsírsavak étrendi fogyasztása lesznek. Az elsődleges eredmény a kardiovaszkuláris mortalitás lesz. A másodlagos eredmények a minden okból bekövetkező halálozás, a fertőzés következtében bekövetkezett halál, valamint az összes ok és az okokra jellemző kórházi ápolás. A legfontosabb másodlagos táplálkozási expozíciós változók az étrend összes energiája, zsír (beleértve az egyszeresen telítetlen zsírsavakat; koleszterin), szénhidrátok (beleértve az összes cukrot), fehérje, rost, folát, β-karotin, retinol, tiamin, riboflavin, foszfor, magnézium, kalcium, cink, folyadék és bizonyos típusú élelmiszerek (gyümölcs, zöldség, dió, hal, hüvelyesek).

Tanulmányi eljárások

Az étrendi bevitel értékelése (étkezési gyakorisági kérdőív)

Tápanyag-becslések

A tápanyagok bevitelét az egyes résztvevő országok nemzeti élelmiszer-összetételi táblázatai alapján számítják ki. A teljes vizsgálati mintát felölelő elemzésekhez a GA 2 LEN (28) által alkalmazott módszertani megközelítést alkalmazzuk, amely a brit élelmiszer-összetételi táblázatot alkalmazta a tápanyag-összetétel leírására, beleértve az országspecifikus élelmiszer-összetételi táblázatok adatait, a hagyományos vagy meghatározott országok alapvető élelmiszerei. A GA 2 LEN Nutrition tanulmány jelenlegi elemzései azt mutatják, hogy a brit élelmiszer-összetételi táblázat a rendelkezésre álló tápanyag-adatok számát tekintve a legátfogóbb táblázat. Hozzáférünk a legfrissebb adatokhoz az európai országokban található élelmiszer-összetételi táblázatokon keresztül, amelyeket az EuroFir (Európai Élelmiszeripari Kiválósági Hálózat) támogat 31, amely GA 2 LEN néven az Európai Unió által finanszírozott hálózat volt. Ez most egy nonprofit konzorcium, amely elősegíti az élelmiszer-összetétel ismeretének fejlődését Európában és más országokban.

Az FFQ-ban használt standard élelmiszer-adagok az Egyesült Királyságban található Food Standard Agency Food Portion Sizes Guidelines-ból származnak. A fogyasztás gyakoriságát napi grammokra, majd tápanyag-becslésekre kell átszámítani. Az FFQ-t úgy tervezték, hogy a résztvevők megválaszolják őket (saját kezűleg). Azonban az országtól és a kutatócsoport, valamint a résztvevők igényeitől függően egyes központok előnyben részesítik, ha az FFQ interjúztatót szükség esetén adminisztrálják, vagy ha a klinikákon vannak interjúztatók, hogy vagy az FFQ-t adják (például az írástudási korlátokkal küzdő résztvevők), vagy annak ellenőrzésére, hogy az FFQ-ra teljes választ kaptak-e. A résztvevők az étkezési kérdőívet egy hemodialízis kezelés alatt töltik ki.

Az EuroFir élelmiszer-összetételi táblázatok becslése alapján kiszámítjuk a következő makro- és mikrotápanyagok bevitelét: energia (kJ/nap), zsír (beleértve az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírokat; n-3 többszörösen telítetlen zsírsavak; n-6 többszörösen telítetlen zsírsavak; transz- zsírsavak; koleszterin), szénhidrát, glikémiás index, összes cukor, fehérje (beleértve a forrásokat (állati és növényi források)), rost, folát, β-karotin, retinol, tiamin, riboflavin, foszfor, magnézium, kalcium és cink. Meg fogjuk becsülni bizonyos élelmiszercsoportok bevitelét is, beleértve a gyümölcsöt, zöldséget, diót, halat és hüvelyeseket. A kutatási asszisztenseket a kérdőívek adminisztrációja során követendő folyamat lépésről-lépésre történő gyakorlati áttekintésével képezik ki. A protokoll hangsúlyozza, hogy az asszisztenseknek el kell kerülniük a nem verbális jelzéseket, amelyek meglepetést vagy rosszallást jeleznek a résztvevő étkezési szokásairól.

Az FFQ válaszait a kutatócsoport tagjai értékelik, akik nincsenek tisztában a résztvevők kilétével. Az összes hiányzó értékű FFQ-t ellenőrizzük és kijavítjuk az esetleges adathibákat. Az adattisztítás után, ha a kérdőív több mint 10% -a hiányos marad, a résztvevőt kizárják. Ezenkívül azokat az egyéneket, akiknél az energiafogyasztás a bevitel felső vagy alsó 2% -ában van, ellenőrizzük az adatok bevitelére, a kódolás pontosságát és a hibákat kijavítjuk, ha azonosítják őket. Az FFQ adatait optikai karakterfelismerés segítségével elektronikus adatbázisba vezetik, és elemzik azokat az szoftvereket, amelyek megkönnyítik az élelmiszer-visszahívások szabványosított gyűjtését.

Demográfiai és klinikai adatok

A demográfiai, klinikai, laboratóriumi és dialízissel kapcsolatos adatokat a beiratkozástól számított 1 hónapon belül a betegek adatbázisából szerezzük be. A releváns adatokat a résztvevőhöz standardizált azonosító kódon keresztül összekapcsolt klinikai adatbázisokból szerezzük be. A szabványosított adatok tartalmazzák az életkort, a nemet, a fajt, a lakóhely szerinti országot, a klinikát, az iskolai végzettséget, a családi és foglalkozási státuszt, a családi jövedelmet, a pénzügyi stresszt, a lakhatást, az alkoholfogyasztást, a dohányzást, a fizikai aktivitást, a menopauza állapotát, a testtömeg-indexet, a fehérje katabolikus arány, a vesebetegség oka, a szív- és érrendszeri komorbiditás, a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás fennállása, a gyógyszerek felírása, a dialízis felírása, a dialízis ideje és a szérum hemoglobin, foszfor, mellékpajzsmirigy hormon, kalcium, ferritin, albumin és az összes koleszterin.

Eredmények

Mérési időpontok

A kiindulási étrendi értékelés után a klinikai eredményeket összekapcsolt adatok felhasználásával mérjük meg 12 hónapon keresztül, majd évente, legfeljebb 10 éves időközönként. A teljes és az ok-specifikus kórházi kezelésre és a halálozásra vonatkozó adatokat a Diaverum által kezelt központosított adatbázishoz való adatkapcsolatok révén kapjuk. Ebben az adatbázisban az ügyvezető orvos havonta frissíti a résztvevő állapotának minden változását, beleértve a túlélési állapot vagy a kórházi kezelés változását, a halál okaival vagy a kórházi felvétellel.

Eredmények

Az elsődleges vizsgálat eredménye a kardiovaszkuláris mortalitás lesz. A másodlagos eredmények a minden okból bekövetkező halálozás, a fertőzésekkel összefüggő halálozás, valamint az összes okból és a kardiovaszkuláris kórházi kezelések lesznek. A szív- és érrendszerrel összefüggő halál vagy kórházi kezelés magában foglalja az akut miokardiális infarktus, pericarditis, érelmeszesedéses szívbetegség, kardiomiopátia, szívritmuszavar, szívmegállás, szívbillentyű, pulmonalis ödéma, pangásos szívelégtelenség, agyi érrendszeri baleset, beleértve a koponyaűri vérzést, ischaemiát tulajdonított halált vagy kórházi kezelést. agykárosodás, beleértve az anoxiás encephalopathiát, vagy a mesenterialis infarctust vagy az ischaemiás béleket. A fertőzéssel összefüggő halál magában foglalja a belső érrendszeri hozzáférés miatti szeptikémiát, a központi idegrendszeri fertőzést (agyi tályog, agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás), perifériás érrendszeri betegség vagy gangréna következtében fellépő vérmérgezést, szívfertőzést (endokarditisz), tüdőfertőzést (tüdőgyulladás vagy influenza), hasi fertőzés (peritonitis, perforált bél, divertikuláris betegség, epehólyag-fertőzés) vagy genitourinary fertőzés (húgyúti fertőzés, pyelonephritis, vese tályog).

Minta nagysága

A tanulmány mintamérete körülbelül 10 000 résztvevő lesz. Az FFQ28 korábbi validációs adatai és 8000 résztvevő felvétele során szerzett tapasztalataink alapján arra számítunk, hogy a résztvevők körülbelül 10% -a nem nyújt be kitöltött felmérést, és hogy a betegpopuláció 5% -a nem a halálozás miatt hagyja el a hálózatot, a transzplantáció vagy a dialízisből való kivonás, a potenciálisan elemezhető 8500 populáció megmaradása. Az évente várható 14–15% -os halálozás és az évi 6% -os szív- és érrendszeri mortalitás alapján várható, hogy a toborzás és az értékelés legalább 6000 a résztvevők lehetővé teszik az 1-es típusú hiba α = 0,05 és 80% -os teljesítményű vizsgálatát, hogy az n-3 többszörösen telítetlen zsírsavbevitel minden 1 SD-csökkenése esetén legalább 1,10 HR-t mutassanak ki. A potenciálisan zavaró változók teljes készletéhez való igazításkor, feltételezve, hogy R 2 = 0,30, ugyanaz a mintaméret legalább 1,12 HR-t fog észlelni az elsődleges expozíció minden egyes SD-csökkenése esetén.

Statisztikai analízis

A kezdeti adatelemzés leíró jellegű lesz. A résztvevők kiindulási jellemzőit (ország, klinika, demográfiai adatok, klinikai jellemzők, dialízis kezelés stb.) A kategorikus változók gyakoriságának, a folyamatos változók átlagának, mediánjának, tartományának és SD-jének felhasználásával kell leírni. A specifikus étrendi komponensek jellemzőit átlagként, mediánként, tartományként és SD-ként is kiszámítják. Az egyes érdekes tápanyagok és az eredmények közötti összefüggések kiértékeléséhez többváltozós regresszióanalízist végzünk Cox arányos veszélyelemzéssel, amelyet megosztott törékenységi modell alkalmazásával illesztünk az országon belüli klaszterezés figyelembevételéhez. A résztvevőket a túlélési elemzések során cenzúrázzák, ha kivándorolnak a dialízis hálózatból, átültetik őket, vagy a veseműködésük helyreáll.

Tekintettel a nagyszámú táplálkozási expozícióra, az esetleges hamis felfedezéseket a Simes-eljárás segítségével fogjuk ellenőrizni, lehetővé téve az 5% -os hamis felfedezési arányt, miközben ellenőrizzük a potenciálisan zavaró változókat. Hasonlóképpen, hasonló technikák segítségével vizsgáljuk meg az élelmiszercsoportok (pl. Zöldségek vagy gyümölcsök) és a tápanyagok közötti összefüggéseket. Ezután megvizsgáljuk az étrendi vagy táplálkozási expozíció (élelmiszerek, egyes vagy csoportosított vagy táplálkozási komponensek) és az országon belüli érdekes eredmények közötti összefüggést logisztikai vagy lineáris regresszióval, összekeverendő változókkal korrigálva, majd meta-analízis segítségével egyesítjük az összes ország adatait. Az elemzés során figyelembe vesszük a bruttó nemzeti terméket és a jövedelem egyenlőségét. Kiszámítjuk a minta súlyozását is, hogy az reprezentatív legyen az egyes országok forráspopulációjára. Elemzéseket fogunk végezni a STATA-ban (http://www.stata.com) a GA 2 LEN tanulmányhoz rendelkezésre álló meglévő rutinok felhasználásával.

Etika és terjesztés

Etikai jóváhagyás

A tanulmány megalapozott írásbeli beleegyezésen alapul, és a résztvevők bármikor kivonulhatnak a vizsgálatból. A tanulmány nem invazív és nem jelent jelentős kockázatot a résztvevőkre. Az adatok anyagát bizalmasan és névtelenül kezeljük.

Elterjesztés

A tanulmány megállapításait szakértők által áttekintett folyóiratok, nemzeti és nemzetközi konferencia-előadások útján, valamint a résztvevőknek kommunikáció útján terjesztjük a dialízishálózaton belül, amelyben a tanulmány rendszeres hírlevél útján zajlik.

Vita

A DIET-HD-t úgy alakítottuk ki, hogy értékeljük, vajon az étrendi szokások és a táplálékfelvétel összefügg-e a hemodialízissel kezelt végstádiumú vesebetegségben szenvedő felnőttek mortalitásával és kórházi kezelésével. Ez a tanulmány potenciális tesztelhető étrend- és táplálkozási célokat fog generálni az értékeléshez pragmatikus multicentrikus vizsgálatokban és metaanalízisekben.

Vizsgálati tervezésünk, bár több ország adatait foglalja magában, és a GA 2 LEN hálózati együttműködés validált és robusztus multinacionális étrendi elemző eszközeit használja, potenciálisan korlátozott. A résztvevők széles köréből származó elegendő adat biztosítása érdekében a résztvevő országok klinikáinak kényelmes mintáját alkalmaztuk a toborzás maximalizálása érdekében a klinikai kulcsfontosságú demográfiai vagy klinikai jellemzők alapján történő rétegzés nélkül. Ez korlátozhatja azon képességünket, hogy a forráspopulációra reprezentatív adatokat szolgáltassunk, de a hemodialízissel kezelt felnőttek eddigi legnagyobb átfogó táplálkozási felmérése lesz. Ezen túlmenően, mivel betegpopulációnk> 95% -ban európai, hiányoznak az általánosításra alkalmas adatok a nem európai etnikumokról. A halandósági és egyéb végpont-adatokat az adatnyilvántartáshoz való kapcsolatok segítségével fogják megszerezni. Az expozíciótól elvakult személyzet nem fogja elbírálni a klinikai végpontokat, és a klinikai kimeneteleket tévesen osztályozzák.

A népesség egészségi állapotának javítására vonatkozó hatékony stratégiák kevések és sürgősen szükségesek. Arra számítunk, hogy a DIET-HD tanulmány eredményei nagy gyakorlati kísérleteket fognak tartalmazni a táplálkozásról vagy az étrendi beavatkozásokról az előrehaladott vesebetegség hátterében.