Táplálkozás - LearnPICU

A fentiek szerint számított összeg 80% -a.

elkezdeni EN-t

B az EN előnyei

  • A nyálkahártya atrófiájának megelőzése
  • A kiegyensúlyozott bélflóra megőrzése
  • Csökkent fertőzésveszély
  • Javítja az oxidatív stresszt -> csökkent a bél áteresztőképessége -> csökkenti a baktériumok transzlokációját
  • Növeli a GI véráramlását (étkezés utáni hiperémiás válasz)
  • Csökkentett mortalitás, kórházi LOS és a táplálkozási terápiához kapcsolódó költségek

Tehát most már tudjuk, miért fontos a lehető leghamarabb elkezdeni az EN-t. De.

Gyomor vs. posztpilorikus hírcsatornák

  • Meert és mtsai (Chest 2004 egy randomizált vizsgálatot végzett, összehasonlítva a posztpyloricust a gyomor táplálékával, 74 kritikus beteg gyermeknél, akiket mechanikusan szellőztettek. A légcső aspirinjeiben a gyomor pepszin jelenlétét használták immunvizsgálaton keresztül a légcső aspirátusaiban. Nem találtak különbséget a aspiráció. A posztpylorikus táplálkozási csoportnál azonban kevesebb volt a táplálkozás megszakítása, így a napi kalóriatartalom nagyobb volt, mint a gyomorból táplálkozó betegeknél. Nem találtunk különbséget az etetőcső elmozdulásának, a hasi feszülésnek, a hányásnak vagy a hasmenésnek a között. csoportok

Vasoactives és enterális táplálkozás


Az EN szövődményei vazopresszor/inotrop szerek mellett

  • "Lopás" jelenség
  • A táplálkozásból származó splanchnikus véráramlás növekedése a teljes szívteljesítmény növekedése nélkül -> kevesebb vér a létfontosságú szervekhez (a klinikai hatás nem világos)
  • Bél ischaemia (a nekrózis előrehaladása nélkül)
  • A megnövekedett bél O2 igény és a reperfúziós sérülés miatt
  • Előfordulása
  • Kizárólag állatkísérletek bizonyítják az ischaemia hátterét (emberben nem egyértelmű a klinikai jelentőség)
  • Vékonybél nekrózis
  • A legtöbb jelentett eset műtéti/traumás/égési pontokon műtéti úton elhelyezett jejunostomia csöveken keresztül történt csőbetáplálásokkal (TF).
  • Nincsenek jelentettek esetek orvosi intenzív osztályokon, anamnézisben nem voltak GI műtétek
  • Nagyon kevés dokumentáció van az egyidejű vazopresszor-használat összefüggéséről
  • Az intolerancia táplálása
  • A leggyakoribb szövődmény
  • Meghatározza, hogy megnövekedett a gyomorszivattyú mennyisége a hányással szemben
  • Általában az EN megkezdésének első 48 órájában történt
  • Szociált w/aspirációs PNA-ként, hosszabb LOS az ICU-ban, nagyobb a halálozás kockázata 1 vizsgálatban

Összességében az EN + hemodinamikai instabilitással járó szövődményeket értékelő szakirodalom hiányzik és alapvetően nem létezik a gyermekpopulációban. Mik a jelenlegi ajánlásaink a szakértőktől?

2009. évi felnőtt táplálkozási irányelv az intenzív osztályon

  • Az EN-t a felvételt követően 24-48 órán belül el kell kezdeni
  • Az EN-t el kell hagyni, ha:
  • Hipotenzív
  • A vazopresszorok (DA, NE, epi, fenil) használatának megkezdése
  • Az ilyen szerek adagjának emelése
  • Az EN-t óvatossággal lehet biztosítani, ha stabil vagy "alacsony dózisú" nyomógépeknél van (nincs magyarázat az "alacsony dózisra")
  • Az intolerancia minden jelét a bél ischaemia korai tüneteinek kell tekinteni

2009. évi gyermekgyógyászati ​​útmutató a táplálkozáshoz a PICU-ban

  • Nincs nyilatkozat arról, hogy az EN vazopresszorral/inotrop szerekkel indítható-e

Nem nagyon világosak abban, hogy vazopresszor/inotrop szerek mellett kell-e elkezdeni az EN-t. Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre az EN megkezdése és visszatartása mögött hemodinamikailag instabil pontokban?

2000 - EN felnőttkori poszt-szívsebészetben Pts

  • Hemodinamikailag stabil és instabil pt-k (vazopresszorokat igénylő), akik EN-t kapnak
  • Az instabil pontok tolerálták az EN-t, valamint a stabil pontokat

2001 - Splanchnikus válasz az EN-re a felnőttek poszt-szívműtétjeiben a nyomókon

  • Ez nem jár a gyomornyálkahártya pH-értékének csökkenésével, ami splanchnicus ischaemia hiányára utal
  • Valójában a splanchnic véráramlás növekedését mutatta

2004 - Enterális táplálkozás és CV gyógyszerek a PICU-ban (JPEN), mellékelve

  • Módszer
  • Retrospektív elemzés
  • 52 pont egyetlen központból, mind EN (NG, NJ vagy orális úton), mind szívbetegségben (DA, dobut, epi, NE, fenil), ugyanazon 24 órás periódus alatt
  • Eredmények
  • A leggyakrabban használt nyomók ​​= nagy dózisú DA; DA + NE (a pontok 70% -a)
  • A pt-k csupán 29% -ánál tartották egy ideig az észlelt intoleranciát
  • A pontok 22% -ának hányása volt
  • Mellékhatások
  • 2 pont klinikailag jelentéktelen hem-pozitív székletet mutatott
  • 2 pontnál kiterjedtebb GIB volt, de koagulopátiásak voltak májelégtelenség/DIC miatt is
  • A lényeg
  • A PICU pt-k jól tolerálták az EN-t, míg a nyomókon nem voltak sok káros események

2010 - Korai EN felnőtt nyomású nyomókkal és mechanikus szellőzéssel (AJCC), mellékelve

  • Mód
  • Retrospektív elemzés
  • 1174 orvosi intenzív pont DA, epi, NE és/vagy fenil esetében a légzőszervi támogatás első 2 napjában, elosztva:
  • Korai EN csoport (az EN az első 2 napon belül indult, miközben nyomást gyakoroltak)
  • Késői EN csoport (2 nap után; lehet, hogy nem a nyomókon)
  • Eredmények
  • Korai EN-csoport társult/alacsonyabb a kórházi halálozás kockázata (35% -kal csökkent a halálozás kockázata)
  • A túlélési különbség nyilvánvaló a szellőzés első hetében
  • A korai EN előnye nyilvánvalóbb a legbetegebb betegeknél, akik:
  • Több nyomást kapott
  • Szükséges nyomók> 2 napig
  • Az eredmények a 28. napon igazak maradtak
  • A lényeg
  • A mechanikus lélegeztetés első két napján az EN csökkentette a kórházi mortalitást a hemodinamikailag instabil pt-kben

A lényeg

  • A korai EN számos előnye gyermekekben és felnőttekben
  • Az inotropák (Dobut, mil; növeli a CO -> növeli a splanchnikus véráramlást) nem szabad lebeszélni minket az EN megkezdéséről
  • A vazopresszorok (DA, Epi, NE, vazo, fenil) nem zárhatják ki teljesen a klinikusokat az EN használatában, de kockázatok fennállhatnak, különösen az NJ-tápok esetében
  • Ha a nyomó adagja stabil vagy alacsony (nagyon szubjektív), vegye fontolóra a korai EN takarmányt
  • A hemodinamikai instabilitás romlása indokolttá teszi az EN-kezelés leállítását
  • A fenti bizonyítékként szükséges, randomizált, kontrollált vizsgálatok retrospektív elemzésekből származnak

Légzési hányados

  • "R" egy dimenzió nélküli szám, amely leírja az eliminált CO2 és az elfogyasztott O2 mennyiségének arányát. Az alveoláris gázegyenletben használják: PAO2 = FiO2 (Patm - PH20) - PaCO2/R
  • Az R az étrend/a lebontás alapján változik
  • Normális esetben R-hez 0,8 értéket rendelünk a normális étrend képviseletéhez
  • R meghaladhatja a lipogenezis hátterében 1-et (azaz a túltáplálás miatt)
  • A légzési hányados klinikailag relevánssá válhat a nehezen szellőztethető betegeknél, mivel táplálékfelvételük és összetételük jelentősen befolyásolhatja CO2-termelésüket. Ezenkívül a lipidekben szállított gyógyszerek, például a propofol, növelhetik a termelt CO2 mennyiséget (annak ellenére, hogy a lipidek/zsír RQ értéke 0,7).

Nyugalmi energia kiadások (REE)

  • REE = a testnek a nyugalomban 24 órán át szükséges kalóriái (

A szervezet által felhasznált kalóriák 70% -a)

  • Túltáplálás -> megnövekedett CO2-termelés (resp meghibásodáshoz vezethet), hiperglikémia, steatohepatitis
  • Alultáplálás -> alultápláltság, izomgyengeség, károsodott immunitás
  • Az energiaegyensúly jó szabályozása közvetett kalorimetriával (REE mérések) -> csökkent a kórházi halálozás
  • Számos egyenlet létezik a REE előrejelzésére, de pontatlannak találták őket

  • A REE meghatározása: a lejárt gáz elemzése a lejárt gáz térfogatának és koncentrációjának figyelembevételével -> a kivont O2 mennyisége (a test O2 felhasználásával üzemanyagot/energiát éget el) és a kiutasított CO2 mennyisége (az anyagcsere mellékterméke)
  • A REE mérésének korlátozása: légszivárgás (a ventilátorból vagy a mellkascsőből), CO2-eltávolítás CRRT/ECMO segítségével, vagy magas légtelenítési beállítások, amelyek nagy légáramlást váltanak ki
  • Kinek kedvez a REE mérése? Itt vannak az ASPEN pt kritériumai:
    • alulsúlyos/túlsúlyos
    • ingadozó súlyok
    • a szellőzőtől való leszoktatás elmulasztása
    • hipermetabolikus állapot (dysautonomia, onkológiai dx, roham, hipertermia, SIRS)
    • hipometabolikus állapot (hipotermia, hypothyreosis, kóma)
    • égési sérülés
    • az intenzív osztályon> 4 hétig
  • 1 tanulmány azt találta

    A PICU-pontok 70% -a megfelel a fenti kritériumoknak!

    Hivatkozások

    1) Kamat P, Favaloro-Sabatier J, Rogers K, Stockwell JA. Metilénkék spektrofotometria alkalmazása szubklinikai aspiráció kimutatására enterálisan táplált intubált gyermekgyógyászati ​​betegeknél. Pediatr Crit Care Med. 2008. május; 9 (3): 299-303.