Telemedicina és távfelügyelet: A beteg támogatása a peritoneális dialízis során

K.S. Nayak

1 Nefrológiai Osztály, Deccan Kórház, Hyderabad, India

Claudio Ronco

2 Vicenzai Nemzetközi Vese Kutató Intézet (IRRIV), San Bortolo Kórház, Vicenza, Olaszország

Akash Nayak Karopadi

3 Dr. Nayak Dialízis Központ, Hyderabad, India

Mitchell H. Rosner

4 Nefrológiai osztály, University of Virginia Health System, Charlottesville, VA, USA

A távorvoslás olyan kommunikációs technológia használata, amely magában foglalhatja a vizuális és audio platformok széles skáláját, hogy lehetővé tegye az orvosi ellátás távolságát az egészségügyi szolgáltatótól. Céljai és legnagyobb ígérete az a képesség, hogy magas színvonalú, megfizethető ellátást nyújtson azoknak az egyéneknek, akik nagy távolságok miatt vagy más okok miatt általában nem jutnának hozzá ilyen ellátásokhoz (1 Ez a technológia lehetővé teszi a kétirányú kommunikációt a beteg és az egészségügyi személyzet között nagy távolságokon, nagy hűséggel, és olyan komplex adatok továbbítását is lehetővé teszi, mint például orvosi dokumentumok, képek, hang, videók és fizikai vizsgálati eredmények olyan eszközökön keresztül, mint elektronikus sztetoszkópok, oftalmoszkópok, és mások. Az elmúlt évtizedekben a telemedicina platformok egyre szélesebb körben elterjedtek, és ma már kiváló minőségű, költséghatékony ellátást tesznek lehetővé olyan sokféle területen, mint a kardiológia, a neurológia, a szemészet, a dermatológia, a pszichiátria, a sürgősségi orvoslás stb. (2).

Háttér

Ideális távorvosi platform a PD számára

ASZTAL 1

Ideális követelmények a telemedicina monitorozásához

2. TÁBLÁZAT

A monitorozandó PD-cserék paraméterei

Jelölt platformokról a klinikai gyakorlatban beszámoltak, de korlátozott az adatrögzítési képességük és a kétirányú kommunikáció (8). Berman és munkatársai által a legmagasabb kockázatú dialízis betegeknél alkalmazott közelmúltbeli rendszer magában foglalta a vérnyomás, a súly, a vércukorszint és a pulzoximetria távfelügyeletét, valamint a központi helyre továbbított videoképességet (9). Ebben a rendszerben ütemezett videokonferencia történhet, ami különösen hasznos volt a távoli területeken élő betegek számára. Ebben a kísérleti tanulmányban a kutatók be tudták mutatni, hogy ennek a technológiának a használata kevesebb kórházi ápoláshoz és sürgősségi ellátáshoz, valamint alacsonyabb egészségügyi kiadásokhoz vezetett. Jelenleg számos kereskedelemben kapható rendszer létezik, amelyeket kifejezetten a PD számára fejlesztettek ki. Bár ezek a rendszerek jelentős hasznosságot mutattak, nagyrészt a PD-cserék részleteire korlátozzák a figyelmüket (hangerő, időzítés és riasztások), és sajnos nem tartalmaznak betegspecifikus tényezőket, vagy valós idejű megfigyelést és videofelvételt tartalmaznak. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy ezen rendszerek többsége csak a cycler technológiába ágyazva érhető el.

A telemedicina integrálása a gondozási paradigmákba

Az Egyesült Államokban a betegek túlnyomó többségét havonta egy központi PD klinikán látják, kiegészítő otthoni látogatásokkal, általában az ápolócsoport részéről. Ebben a modellben a telemedicina célja a beteg támogatása lenne a klinikai látogatások között. Ideális esetben a szabályozó testületek a távorvoslást és a távfelügyeletet a „személyes személyes” látogatások érvényes helyettesítőjeként ismernék el, és ezáltal elősegítenék a PD betegek függetlenségét.

Telemedicina rendszerek jelentették a megjelent irodalomban

Kezdeti tapasztalat a telemedicinával kapcsolatban Indiában, Olaszországban és az USA-ban

Nayak és munkatársai nemrég fejlesztettek ki egy táblagépes (iOS; Apple Inc., Cupertino, CA, USA) alkalmazást a PD hozzáférhetőbbé tétele és interaktív felhasználói útmutatóként a betegek támogatására. (4,14). Ennek a szoftvernek a legkorábbi verzióját először 2006-ban használták, és azonnali előnyökkel járt azoknak a PD-betegeknek, akik több mint 1000 mérföldre tartózkodtak az anya PD egységétől (MPU). Az egyszerű e-mailes képátvitel lehetővé tette a PD egység számára a diagnosztizálást és a megfelelő ellátást. Az 1. ábra a rendszeren belüli teljes információáramlás vázlatát mutatja be.

Szoftverfolyamat-architektúra, amely a PD távfelügyeleti platform alapkeretét mutatja. PD = peritoneális dialízis; FL = Florida; NJ = New Jersey.

A szoftver jelenlegi verziója audiovizuális ábrázolásokat használ, hogy megmutassa a betegeknek, mit kell tenniük a PD-csere minden lépésében. Képes a betegek edzésére a PD-kezelés megkezdése előtt, és csak összesen 4 órás edzést igényel (azaz 4 1 órás foglalkozást 4 napra elosztva). Ez a szoftver potenciálisan lerövidítheti az edzés idejét, valamint időszakosan megerősítheti az optimális technikát. A PD csere részleteinek (idő, térfogat, a dextróz százalékos aránya és egyéb változók) rögzítése mellett ez a szoftver videók rögzítésére és képek készítésére is alkalmas. Az összes rögzített információ automatikusan frissül egy web-alapú rendszer-adatbázisban, amely a PD központban található és valós időben megtekinthető. A webalapú rendszer valós idejű interakciókat is lehetővé tesz a betegek és az elsődleges egészségügyi szolgáltatók között online beszélgetéseken keresztül. Ez a csevegési funkció lehetővé teszi a betegek számára, hogy táblagépük segítségével bármilyen más orvosi kérdést megvitassanak az online rendszeren keresztül, amely csak a nephrológus és a CC-nek látható.

Az ellátó csoport a webalapú rendszert felhasználhatja receptek módosítására, a PD-vel kapcsolatos problémák diagnosztizálására, étrendi tanácsadásra, vagy szükség esetén bármilyen további megjegyzésre. Mivel rengeteg érzékeny beteginformáció van, ez az adatbázis biztonságos, védett, és csak a nephrológus és a felelős PD ápolónők számára érhető el. A rendszer végső célja, hogy elősegítse a kilépés helyén jelentkező fertőzések, a peritonitis és a folyadék állapotának korai diagnosztizálását és feloldását, amelyet a szoftveren végzett szekvenciális pedálödéma képekkel könnyedén figyelemmel kísérhetünk, ami a bal kamrai hipertrófia jelentős hosszú távú csökkenéséhez és kísérő szívbetegségek és egyéb komplikációk, például ultraszűrési kudarc, amely észlelés nélkül kórházi kezeléshez vezethet. A távfelügyeleti rendszer folyamatosan tájékoztatja a gondozókat minden páciensről, és lehetővé teszi a sürgősségi otthoni látogatás ütemezését. A 2. ábra a táblagép program képernyőképe.

Pillanatkép a táblagép szoftverről, amely a távfelügyeleti szoftver különféle jellemzőit mutatja be. A páciens adatait és képeit tárolják, amelyek a kiindulási PD szennyvízzsákokat és a kiindulási helyeket mutatják az alapvonalon és az „aktuális” értéket. A zoom eszköz megerősíti a „normális” kilépési helyet a bal szélsőnél. (A kép felhasználásának engedélyezéséhez a beteg beleegyezését kaptuk.) PD = peritoneális dialízis.

Módszer

Kezdeti tapasztalat a telemedicináról Indiában

Összesen 246 PD beteget figyeltek meg és elemeztek retrospektíven, akiket mindennapi ellátásuk során a korábbi telemedicina rendszerbe vontak be (4). A vidéki betegeket általában úgy ítélik meg, hogy a városi betegekkel összehasonlítva a krónikus vesebetegség (CKD) terápiás eredményei gyengék, valószínűleg az azonnali egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés hiánya miatt, ezért úgy döntöttünk, hogy összehasonlítjuk a 2 csoportot és a telemedicina hatását. A betegcsoportot egy vidéki csoportba osztották, amelybe 115 beteg vett részt, és egy városi csoportba, amelybe 131 beteg került. Az átlagos követés 4296 beteghónap volt (2.008 a vidéki csoportban, 2.288 a városi csoportban). A végső eredmények hasonló technikai túlélési arányokat, hasonló peritonitis arányokat és hasonló kilépési helyi fertőzési arányokat mutattak mindkét csoportban az egész vizsgálati időszak alatt. A vidéki betegcsoport jól teljesített a PD-n, és szignifikánsan jobb volt az 5 éves túlélési aránya, mint városi társaival, annak ellenére, hogy a PD-központ csökkent.

Egy másik tanulmányt terveztek a tele-monitorozott betegek életminőségének és szocioökonómiai paramétereinek nyomon követésére, akik PD-t végeztek városi és vidéki környezetben egyaránt. Ez a tanulmány összehasonlítást tartalmazott a PD betegek és a rendszeres, in-center HD betegek között, ugyanazon nephrológiai központ gondozása alatt. Az eredmények elemzése nem mutatott ki szignifikáns különbséget a vidéki és a városi betegek között az életminőség szempontjából. Kimutatta azt is, hogy a vidéki betegeknél szignifikánsan csökkent a kórházi látogatások száma, kevesebb a kórházi nap és kevesebb a nephrológus konzultáció, ami hozzájárult a terápia összességében alacsonyabb költségeihez (14). A jövőbeni kutatások valószínűleg bebizonyítják, hogy az ilyen rendszerek bevezetését kedvező klinikai és társadalmi-gazdasági eredmények kísérik a PD betegeknél.

Kezdeti tapasztalat a távorvoslásról Olaszországban

A vicenzai San Bortolo Kórházban nemrégiben végzett olasz tanulmány egy telemedicina program megvalósítását írta le, amelyet otthoni látogatási program támogatott. 1 éves megfigyelés után a szerzők a technika kudarcának jelentős csökkenéséről számoltak be az esetcsoportban. Bár a tanulmány nem számolt be statisztikailag szignifikáns különbségről a peritonitis és a kórházi ápolás arányában, a gram-pozitív peritonitis arányának és a PD-problémákhoz kapcsolódó kórházi ápolás csökkenésének tendenciája figyelhető meg. Egy ilyen program lehetőséget nyújthat az ellátás minőségének javítására és az RRT „humanizálására”, valamint a kezelési költségek csökkentésére (10).

Kezdeti tapasztalat a telemedicinával kapcsolatban az USA-ban

Ezt követően a Nayak és munkatársai által kifejlesztett PD távfelügyeleti szoftver felülvizsgált verziója kísérleti elemzésen esett át a Virginia Egyetem Egészségügyi Rendszerén (15).

Az USA-ban elvégzett első kísérleti vizsgálatba hat folyamatos ambuláns PD (CAPD) beteget vontak be. 251 nap alatt összesen 1172 cserét jegyeztek fel. A kérelmeknek való megfelelés 51 és 92% között mozgott. Jelentős nemkívánatos eseményeket nem regisztráltak. A tanulmány igazolni tudta, hogy egy tablet számítógépes platform megvalósítható koncepció a PD számára. Az ilyen rendszer különféle komponenseire adott kezdeti betegreakció lehetővé tette a gondozók számára, hogy felmérjék, mely tulajdonságok voltak a legelőnyösebbek. Ezek magukban foglalták a rugalmasságot, a kétirányú kommunikációt és a valós idejű interakciókat, és azt sugallták, hogy egy ilyen szoftver növelheti a PD elfogadhatóságát, mint az ESRD terápia előnyben részesített modalitását.

Megbeszélés és összefoglalás

A bemutatott tapasztalatok alapján a jól felépített telemedicinás protokoll potenciális előnyei a PD számára lehetővé tehetik a beteg otthoni környezetének felmérését, az előírt technika betartását, megfigyelését és a potenciális vagy valós veszélyek korrekcióját, amelyek növelhetik a fertőzés kockázatát, valamint a beteg önbizalomba vetett bizalmának megerősítése támogatás és ösztönzés biztosításával. Ezenkívül az otthoni látogatási programok telemedicinás megfigyeléssel párosulva szorosabb kapcsolatot teremtenek a beteg és gondozóik között. A közelmúltban megjelent szakirodalomból már tudjuk, hogy a távfelügyelet és az erős nyomon követés jelentősen pozitív hatást tudott gyakorolni a pacemakerrel és beültethető kardioverter defibrillátorral rendelkező betegekre a kevesebb klinikán belüli látogatás, a betegek nagyobb elégedettsége és jelentős költségmegtakarítások miatt (16,17,18).

Bár jelenleg nincsenek ilyen mélyreható bizonyítékaink, tudjuk, hogy a telemedicina a PD-ben nagy ígéretet mutat. Gallar és munkatársai tanulmánya. 2 éves követési periódus alatt az éves kórházi ápolás arányának jelentős csökkenését mutatta be (11). Cargill és Watson jóval korábbi rövid jelentése arról szólt, hogy hasonló beállításokat használnak az ISDN 2E vonallal a képek továbbítására. Annak ellenére, hogy a tanulmányt akkor hajtották végre, amikor az ilyen technológia csak megfizethető áron állt rendelkezésre, képesek voltak megmutatni, hogy egy ilyen rendszer hasznos lehet gyermek PD-betegek számára (19). Nakamoto és csapata létrehozott egy telemedicina rendszert, amely szerintük hasznos lenne különösen a PD-ben szenvedő idős és fogyatékos betegek számára (8). Rygh és munkatársai norvég cikkei. arra a következtetésre jutott, hogy a telemedicina potenciálisan megkönnyítheti a kommunikáción alapuló nyomon követést és javíthatja a biztonságot az otthoni környezetben, megkönnyítve ezzel az otthoni dialízis választását és együttélését (5).

Az egykor széles körben alkalmazott távorvoslás, nagy betegterheléssel és adatfenntartással, magas karbantartási és szolgáltatási költségekkel, súlyos képességkorlátozásokkal, tapasztalt szakemberek hiányával és interoperabilitási problémákkal járhat. Ez nem tarthat vissza minket a technológia alkalmazásától, mivel a hosszú távú előnyök messze felülmúlják ezeket a problémákat, amelyeket megtanulunk lépésről lépésre kezelni. A 2 vizsgálatban Indiából és az Egyesült Államokból származó legtöbb beteg folytatni akarta terápia távfelügyeletét, nem mutatott újdonságot (4,15). A telemedicina jelenlegi használata ígéretet mutat a PD eredményeinek és világszerte történő elterjedésének javításában. Ezekről az eredményekről azonban egyetlen központokban számoltak be, és feltétlenül szükség van egy szélesebb körű klinikai vizsgálatra, amely nagyobb betegszámot véletlenszerűen telemedicinás beavatkozásra randomizál. Nagyobb vizsgálatokkal több érdemi adat nyerhető a klinikai és gazdasági eredményekről. Ami azonban jelenleg világos, hogy a technológia rendelkezésre áll, és ha bebizonyosodik, hogy hatékonynak bizonyul, a szokásos PD ellátás részévé válhat.

Közzétételek

A tanulmány semmiféle támogatást nem kapott. C. Ronco professzor beszéd honoráriumot kapott Abbotttól, Alere-től és Gambrótól. Akash Nayak Karopadi a Dr. Nayak Dialízis Központok munkatársa, de nem kapott további pénzügyi támogatást a kézirat elkészítéséhez. Az összes többi szerzőnek nincsenek versengő érdekei.