Elhízás és vesebetegség: a járvány rejtett következményei

Klinikai áttekintés

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Engedélyezés
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

Absztrakt

Az elhízás világméretű járványsá vált, és az elõrejelzések szerint az elkövetkezõ évtizedben 40% -kal fog növekedni. Ez a növekvő prevalencia kihat a cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a krónikus vesebetegségek kockázatára. A magas testtömeg-index az újonnan kialakuló krónikus vesebetegség egyik legerősebb rizikófaktora. Az elhízás által érintett egyéneknél a megnövekedett testtömeg megnövekedett metabolikus igényeinek kielégítésére kompenzációs hiperszűrés történik. Az intraglomeruláris nyomás növekedése károsíthatja a vesét, és hosszú távon növelheti a krónikus vesebetegség kialakulásának kockázatát. Az elhízással kapcsolatos glomerulopathia előfordulása az elmúlt években tízszeresére nőtt. Az elhízás a nephrolithiasis és számos rosszindulatú daganat, köztük a veserák kockázati tényezője is. Idén a vesék világnapja népszerűsíti az elhízás káros következményeiről és a vesebetegséggel való összefüggésről szóló oktatást, támogatva az egészséges életmódot és az egészségpolitikai intézkedéseket, amelyek megfizethető lehetőséggé teszik a megelőző magatartást.

Bevezetés

2014-ben világszerte több mint 600 millió, 18 éves és idősebb felnőtt elhízott. Az elhízás erős kockázati tényező a vesebetegség kialakulásában. Növeli a krónikus vesebetegség (CKD) fő kockázati tényezőinek kialakulásának kockázatát, mint például a cukorbetegség és a magas vérnyomás, és közvetlen hatással van a CKD és a végstádiumú vesebetegségek (ESRD) kialakulására. Az elhízás által érintett egyéneknél a hiperfiltráció (valószínűleg) kompenzációs mechanizmusa lép fel, hogy megfeleljen a megnövekedett testtömeg megnövekedett anyagcsere-igényeinek. Az intraglomeruláris nyomás növekedése károsíthatja a vese szerkezetét, és hosszú távon növelheti a CKD kialakulásának kockázatát.

Jó hír, hogy az elhízás, valamint a kapcsolódó CKD nagyrészt megelőzhető. Az elhízás és az egészséges életmód, beleértve a megfelelő táplálkozást és testmozgást is, képzése és tudatosítása drámai módon segíthet az elhízás és a vesebetegségek megelőzésében. Ez a cikk áttekinti az elhízás és a vesebetegség összefüggését a 2017. évi vese világnapja alkalmából.

Az elhízás epidemiológiája felnőtteknél és gyermekeknél

Az elmúlt három évtizedben a túlsúlyos és elhízott felnőttek (BMI ≥ 25 kg/m 2) prevalenciája világszerte jelentősen megnőtt. 1 Az Egyesült Államokban az elhízás életkorral igazított prevalenciája 2013–2014 között a férfiaknál 35%, a nőknél 40,4% volt. 2 Az elhízás problémája a gyermekeket is érinti. Az Egyesült Államokban 2011–2014-ben az elhízás prevalenciája 17%, az extrém elhízás 5,8% volt a 2–19 éves fiatalok körében. Az elhízás prevalenciájának növekedése szintén világszerte aggodalomra ad okot, 3, 4, mivel az előrejelzések szerint az elkövetkező évtizedben az egész világon 40% -kal nő. Az alacsony és közepes jövedelmű országok most azt mutatják, hogy a normál súlyról a túlsúlyra és az elhízásra váltanak át, ahogy Európa és az Egyesült Államok egyes részein évtizedekkel ezelőtt. Ez az elhízás növekvő gyakorisága kihat a szív- és érrendszeri betegségekre (CVD) és a CKD-re is. A magas testtömeg-index (BMI) az egyik legerősebb kockázati tényező az újonnan megjelenő CKD számára. 6,7

Az elhízás meghatározása leggyakrabban a BMI (azaz a súly [kilogramm] osztva a magassága [méter] négyzetével) alapján történik. A 18,5 és 25 kg/m 2 közötti BMI-t az Egészségügyi Világszervezet (WHO) normális súlyúnak, a 25 és 30 kg/m 2 közötti BMI-t túlsúlyosnak és a> 30 kg/m 2-es BMI-t elhízottnak tartja. . Bár a BMI könnyen kiszámítható, rossz a zsírtömeg-eloszlás becslése, mivel az izmos vagy a bőr alatti zsírtartalmúaknál a BMI olyan magas lehet, mint a nagyobb intraabdominális (zsigeri) zsírral rendelkezőknél. Az utóbbi típusú magas BMI a metabolikus és a szív- és érrendszeri betegségek lényegesen magasabb kockázatával jár. A zsigeri zsír pontosabb megragadásának alternatív paraméterei közé tartozik a derékbőség (WC) és a derék: csípő arány (WHR) férfiaknál> 102 cm, illetve 0,9, nőknél> 88 cm, és> 0,8. Kimutatták, hogy a WHR magasabb a BMI-nél az elhízás CKD-ben történő helyes osztályozása szempontjából.

Az elhízás társulása CKD-vel és más vese szövődményekkel

Számos népességalapú vizsgálat mutatott összefüggést az elhízás mértéke, valamint a CKD kialakulása és progressziója között (1. táblázat). A magasabb BMI a proteinuria jelenlétével és 9–11 kialakulásával jár együtt vesebetegségben nem szenvedő egyéneknél. Ezenkívül számos nagy populáció-alapú vizsgálatban a magasabb BMI összefügg az alacsony becsült GFR, 8,12 és 9,10,13 jelenlétével és a becsült GFR gyorsabb elvesztésével az idő múlásával, 14 és az ESRD előfordulásával. A megnövekedett BMI-szint (II. Osztályú elhízás és annál magasabb) összefüggésbe hozható a CKD gyorsabb előrehaladásával olyan betegeknél, akiknek korábban már volt CKD. Néhány tanulmány, amely a hasi elhízás összefüggését vizsgálta WHR vagy WC és CKD alkalmazásával, összefüggést ír le a nagyobb átmérő és az albuminuria, 20 csökkent GFR 8 vagy az incidens ESRD 21 között, függetlenül a BMI-szinttől.

Online közzététel:

Asztal 1: Tanulmányok, amelyek az elhízás és a CKD különböző mértékeinek összefüggését vizsgálják

A számítógépes tomográfiával mért magasabb zsigeri zsírszövet az albuminuria nagyobb gyakoriságával társult férfiaknál. A hasi elhízás és a gyengébb vesekimenetek közötti BMI-független összefüggés megfigyelését az ESRD 23 és a vesetranszplantált betegek halálozásával összefüggésben 24 is leírják, és a visceralis adipozitás közvetlen szerepére utal. Általánosságban elmondható, hogy az elhízás és a rosszabb vesekimenet közötti összefüggések még az elhízás kardiovaszkuláris és metabolikus hatásainak, például a magas vérnyomás és a diabetes mellitus lehetséges mediátorainak kiigazítása után is fennállnak, ami arra utal, hogy az elhízás befolyásolhatja a vese működését olyan mechanizmusokon keresztül, amelyek részben nem kapcsolódnak ezekhez a szövődményekhez ( infra).

Az elhízás káros hatása a vesékre kiterjed más szövődményekre is, mint például a nephrolithiasis és a vese rosszindulatú daganatai. A magasabb BMI a nephrolithiasis megnövekedett prevalenciájával 25 és 26,27 előfordulásával jár. Ezenkívül az idő múlásával bekövetkezett súlygyarapodás és a magasabb kiindulási WC is összefüggésbe hozta a nephrolithiasis nagyobb előfordulását. Az elhízás különféle rosszindulatú daganatokkal, különösen a veserákokkal társul. Egy 5,24 millió, az Egyesült Királyságból származó, népességalapú vizsgálatban 5 kg/m 2 -rel magasabb BMI-vel 25% -kal magasabb volt a veserák kockázata, az összes veserák 10% -ának tulajdonítható a túlsúly. 28 Egy másik nagy elemzés, amely az elhízás globális terhét vizsgálja a rosszindulatú daganatokon, becslések szerint a férfiak és a nők összes veserákjának 17% -a, illetve 26% -a volt a túlsúlynak tulajdonítható. 29 Az elhízás és a veserák közötti összefüggés következetes volt mind a férfiak, mind a nők, valamint a világ különböző pontjain élő populációk között egy metaanalízis során, amely 221 vizsgálat adatait tartalmazta (ebből 17 megvizsgálta a veserákot). 30 Az ebben a metaanalízisben vizsgált rákos megbetegedések közül a vese rákos megbetegedéseknél a harmadik legmagasabb az elhízással járó kockázat (5 kg/m 2 relatív kockázat magasabb BMI 1,24, 95% CI 1,20–1,28, o 30

Az elhízás vesehatásainak hátterében álló hatásmechanizmusok

Az elhízás összetett anyagcsere-rendellenességeket eredményez, amelyek széleskörű hatást gyakorolnak a vesét érintő betegségekre. Az elhízás súlyosbodásának vagy a CKD kialakulásának pontos mechanizmusai továbbra sem tisztázottak. Az a tény, hogy a legtöbb elhízott egyénnél soha nem alakul ki CKD, és az elhízott egyének akár 25% -ának megkülönböztetése, mint „anyagcserében egészséges”, arra utal, hogy önmagában a megnövekedett súly nem elegendő a vesekárosodás kiváltásához. 31 Az elhízás káros vesekövetkezményeinek egy részét a downstream társbetegségek, például a diabetes mellitus vagy a magas vérnyomás is közvetíthetik, de vannak olyan zsírszöveti hatások is, amelyek közvetlenül befolyásolhatják a veséket, amelyeket a zsírszövet endokrin aktivitása indukál ( többek között) adiponektin, 32 leptin 33 és rezisztin 34 (1. ábra). Ide tartozik a gyulladás kialakulása, 35 oxidatív stressz, 36 abnormális lipid-anyagcsere, 37 renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválása, 38 és az inzulin- és inzulinrezisztencia fokozott termelése. 39,40

Online közzététel:

1.ábra: Feltételezhető hatásmechanizmusok, amelyek révén az elhízás krónikus vesebetegséget okoz.

Ezek a különféle hatások a vesékben specifikus kóros elváltozásokat eredményeznek, 41 amelyek megalapozhatják a CKD megfigyelési vizsgálatokban tapasztalt magasabb kockázatát. Ide tartozik a méhen kívüli lipid felhalmozódás 42 és a vese sinus zsírának fokozott lerakódása, 43,44 a glomeruláris hipertónia kialakulása és a megnövekedett glomeruláris permeabilitás, amelyet a hiperfiltrációval összefüggő glomeruláris filtrációs gát sérülés okoz, 45 és végső soron a glomerulomegalia kialakulása, 46 és fokális vagy szegmentális glomerulosclerosis 41 (2. ábra). Az úgynevezett elhízással kapcsolatos glomerulopathia (ORG) előfordulása tízszeresére nőtt 1986 és 2000 között. 41 Fontos, hogy az ORG gyakran más kórképekkel vagy előrehaladott életkorral kapcsolatos patofiziológiai folyamatokkal együtt jár, és összeesküvésként hangsúlyosabb vesekárosodást eredményez a betegeknél. magas vérnyomás 47 vagy időseknél. 14,39

Online közzététel:

2. ábra: Az elhízással kapcsolatos perihilaris fokális szegmentális glomerulosclerosis a glomerulomegalia hátterében. Periodikus sav-Schiff festés, eredeti nagyítás 400x.

Dr. Patrick D. Walker, MD; Arkana Laboratories, Little Rock, AR.

Az elhízás számos kockázati tényezőhöz kapcsolódik, amelyek hozzájárulnak a nephrolithiasis nagyobb előfordulásához és prevalenciájához. A magasabb testtömeg alacsonyabb vizelet-pH-val és a vizelet oxalátjának, 49-es húgysav-, nátrium- és foszfát-kiválasztásának növekedésével jár. 50 A fehérjében és nátriumban gazdagabb étrend savasabb vizelethez és a vizelet citrátjának csökkenéséhez vezethet, ami szintén hozzájárul a vesekő kockázatához. Az elhízásra jellemző inzulinrezisztencia hajlamos lehet az 51 vesegyulladásra is a tubuláris Na – H-cserélő 52-re és az 53-as ammóniagenezisre gyakorolt hatása, valamint a savas környezet elősegítése révén. 54 A képet bonyolítja az a tény, hogy egyes súlycsökkentő terápiák a vesekő kialakulásának kockázatát inkább súlyosbítják, mint javítják; például. a gyomorműtét az enterális oxalát felszívódásának jelentős növekedéséhez és a nephrolithiasis fokozott kockázatához vezethet. 55

Az elhízott egyéneknél megfigyelt megnövekedett veserák kialakulásának mechanizmusai kevésbé jól jellemezhetők. Az inzulinrezisztencia és az ebből következő krónikus hiperinsulinémia, az inzulinszerű növekedési faktor 1 fokozott termelődése és számos komplex másodlagos humorális hatás stimuláló hatást fejthet ki a különféle daganatsejtek növekedésére. 56 Újabban a zsírszövet endokrin funkciói, 57 immunitásra gyakorolt hatásai, 58 és a rákos megbetegedésekre komplex hatású gyulladásos környezet kialakulása 59,60 jelentek meg további magyarázatokként.

Elhízás előrehaladott vesebetegségben szenvedő betegeknél: árnyalt megközelítés szükségessége

Potenciális beavatkozások az elhízás kezelésére

Az elhízás közvetlen mechanizmusok révén vesekárosodást okoz a különböző nephrotoxikus potenciállal rendelkező zsírszöveti citokinek szintetizált szintézisén keresztül, valamint közvetett módon a cukorbetegség és a magas vérnyomás kiváltásával, vagyis két olyan állapotban, amelyek a CKD legerősebb rizikófaktorai közé tartoznak. Talán az elhízás túlélési előnyei miatt a CKD-ben a végstádiumú vesebetegségek előfordulása mind az Egyesült Államokban, mind Európában növekszik. 78 Az elhízással kapcsolatos CKD-járvány népességi szintű visszaszorításának és az elhízott betegek veseelégtelenségének kialakulásának ellensúlyozására irányuló stratégiák jelentik a leginkább csalogató feladatot, amellyel a mai egészségügyi tervezők, egészségügyi vezetők és nephrológusok szembesülnek.

A CKD leküzdése népességszinten

Bizonyos helyeken, például az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság) már megvalósítottak egy sikeres CKD megfigyelési rendszert. 80 Kampány indult a K-DOQI CKD irányelvek terjesztésére és alkalmazására az alapellátásban az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatán belül. Ez fokozatosan növelte a K-DOQI irányelvek elfogadását, és az Egyesült Királyság általános orvosainak a CKD kimutatására irányuló különleges ösztönzőknek köszönhetően lenyűgöző javuláshoz vezetett a CKD kimutatásában és ellátásában, azaz a magas vérnyomás jobb szabályozásában és az angiotenzin-konverter fokozott alkalmazásában. enzim és angiotenzin receptor blokkolók. 80 Ez a rendszer platformként szolgálhat az elhízással kapcsolatos CKD megelőzésének javításához. Az elhízási terhek csökkentését célzó kampányok világszerte a középpontban vannak, és a WHO határozottan ajánlja őket, és várhatóan ezek a kampányok csökkenteni fogják az elhízással összefüggő szövődmények, köztük a CKD előfordulását. Az elhízással kapcsolatos célok azonban elhízott CKD-betegeknél továbbra is homályosan vannak megfogalmazva, főként a magas szintű bizonyítékokkal végzett beavatkozási vizsgálatok hiánya miatt, amelyek módosítják az elhízást a CKD-s betegeknél. 81.

A CKD progressziójának megelőzése elhízott, CKD-s embereknél

Következtetések

Az elhízás világméretű járványa sok szempontból érinti a Föld lakosságát. A vesebetegségek, beleértve a CKD-t, a nephrolithiasisot és a veserákokat, az elhízás alattomosabb hatásai közé tartoznak, de ennek ellenére széleskörű káros következményekkel járnak, ami végül jelentős mértékű túlzott morbiditáshoz és halálozáshoz, valamint az egyének és az egész társadalom túlzott költségeihez vezet. Az elhízás visszaszorítására irányuló népességi szintű beavatkozások jótékony hatással lehetnek a CKD kialakulásának megakadályozására vagy a progresszió késleltetésére. Az egész egészségügyi közösség feladata, hogy hosszú távú stratégiákat dolgozzon ki az elhízás és a vesebetegségek közötti kapcsolatok megértésének javítása érdekében, és meghatározza az optimális stratégiákat az árapály visszaszorítására. A 2017. évi vesék világnapja fontos lehetőség az oktatás és a tudatosság növelésére ennek érdekében.

A vizeletalbumin jelenléte 30–300 mg/24 óra

Emelt és csökkent GFR

Elhízott + központi zsír: nagyobb az albuminuria kockázata

Elhízott +/- központi zsír: magasabb a megemelkedett GFR kockázata

A csökkent zsírszűréssel járó központi zsír +/- elhízás

Elhízás (BMI> 30 kg/m 2)

Az étrend és az életmóddal kapcsolatos tényezők

Incidens CKD 3. szakasz

A CKD3-hoz nem társított magasabb BMI a kiigazítások után

Magasabb BMI az incidens proteinuria megnövekedett esélyével társul

A BMI növekedése az idő múlásával (szemben a stabil BMI-vel)

Magasabb kiindulási BMI és idővel a BMI növekedése mind az incidens CKD nagyobb kockázatával jár

A kockázat a cukorbetegeknél a legerősebb, de a nem cukorbetegeknél is szignifikánsan magasabb

Az ESRD előfordulása

A szérum kreatinin megduplázása

BMI = testtömeg-index; CKD = krónikus vesebetegség; DM = diabetes mellitus; eGFR = becsült glomeruláris szűrési sebesség; ESRD = végstádiumú vesebetegség; HR = veszélyességi arány; OR = esélyhányados; UACR = a vizelet albumin – kreatinin aránya.

* Normál súly: BMI 18,5–24,9 kg/m 2; túlsúly: BMI 25,0–29,9 kg/m 2; I. osztályú elhízás: BMI 30,0-34,9 kg/m 2; II. osztályú elhízás: BMI 35,0-39,9 kg/m 2; III. osztályú elhízás: BMI ≥ 40 kg/m 2 .