Diétás bevitel a HIV-pozitív gyermekek körében, akik antiretrovirális terápiát kezdenek Johannesburgban, Dél-Afrikában

Kutatási cikk

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Engedélyezés
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

ABSZTRAKT

Dél-Afrikában az anya-gyermek terjedésének megelőzése (PMTCT) az MTCT-t a 2011. évi 3,6% -ról 2017-re 1,3% -ra csökkentette. Ugyanakkor kihívások vannak a kiszolgáltatott HIV-pozitív gyermekek elérése terén; akiknél az alultápláltság fokozott kockázata van, vagy előrehaladott betegségben későn jelentkeznek. A HIV-ben gyakori makro- és mikroelemhiány felgyorsíthatja a betegség progresszióját. Ez egy prospektív kohorszvizsgálat volt gyermekgyógyászati betegeknél (1–10 évesek), akik 2014/08 és 2016/09 között kezdték meg az ART-t egy dél-afrikai Johannesburg-i közegészségügyi intézményben. A képzett klinika munkatársai antropometriai mutatókat és étrend-bevitelt gyűjtöttek az ART kezdetén, valamint a kezelés megkezdését követő egy és három hónapon belül. Vérmintát vettünk az ART megindításakor és hat hónappal a beavatás után a biokémia céljából. Leírjuk a demográfiai adatokat, az antropometriát, az étrend-bevitelt, az étrendi sokféleséget a beiratkozáskor, valamint az antropometria és a biokémia változásait az ART-kezdettől hat hónapig az antiretrovirális terápiát (ART) kezdő gyermekkori HIV-pozitív betegeknél.

Huszonhét beteget vontak be. Az Egészségügyi Világszervezet táplálékbevitelének gyermekeknek szóló ajánlásait az ART kezdeményezésére nem tartották be a tápanyagok többségében, beleértve az energiát, a zsírokat, a vasat, a kalciumot és az A-vitamint. A betegek legalább 40% -a kevesebb, mint négy fő táplálékcsoportot kapott. Kezdéskor a gyermekek 18,5% -ánál súlyos akut alultápláltság jelentkezett (MUAC 2013). Ezen erőfeszítések ellenére 2016-ban Dél-Afrika 13 000 új fertőzésről számolt be 0–14 év közötti gyermekek körében, és csak 55% részesült antiretrovirális kezelésben (ART) (UNAIDS, 2017). Minden kezelés után megkezdett gyermek esetében 1,4-en újonnan HIV-fertőzöttek (Dél-afrikai Nemzeti AIDS Tanács [SANAC], 2016) .

Míg számos tanulmány kimutatta, hogy a HIV-fertőzés miatti növekedési hiányok sokasága visszafordítható az ART-val, az ART megkezdésekor bekövetkezett növekedési kudarc befolyásolhatja a kezelés eredményeit. A kezelés megkezdésekor mind az életkor, mind az alultápláltság szintje befolyásolhatja a növekedési pályákat és az ART hatását (Weigel et al., 2010). Tanulmányok kimutatták, hogy azoknak a HIV-pozitív gyermekeknek, akik alacsony súly-magasság Z-pontszámmal rendelkeznek (azaz elvesztegetettek), kevesebb immunológiai gyógyulásuk van a különböző utólagos látogatások során, ami arra utal, hogy ezeknek a gyermekeknek táplálékkiegészítést kell kapniuk, különösen az első hónapokban az ART beavatását követően (Ebissa, Deyessa és Biadgilign, 2016). Az ART megkezdése után alultáplált HIV-fertőzött gyermekeknél kimutatták az antropometria javulását, függetlenül az alaptáplálkozási állapottól vagy a táplálékkiegészítők biztosításától (Davies et al., 2009; Sutcliffe et al., 2011). Néhány tanulmány, de nem mindegyik, az életkorra vonatkozó javulásokról is beszámolt (Davies et al., 2009; Fassinou et al., 2004; Nyandiko et al., 2010; Weigel et al., 2010).

A csecsemő és kisgyermek táplálkozásának alapelvei minden gyermekre vonatkoznak, függetlenül attól, hogy HIV-fertőzöttek-e vagy sem. Ismert, hogy a HIV-pozitív csecsemők és gyermekek napi energia- és tápanyagigénye magasabb, még akkor is, ha tünetmentesek (Egészségügyi Világszervezet, 2011). Az átlagos dél-afrikai étrend energiasűrű, de mikrotápanyag-szegény, így az egyéneket „rejtett éhség” fenyegeti. A nem megfelelő mikrotápanyagú étrend tehát tovább hozzájárulna a mikrotápanyagokkal kapcsolatos alultápláltság kockázatának növekedéséhez a HIV-pozitív gyermekek körében.

Jóllehet az ART-t kezdő HIV-pozitív gyermekek antropometriai mutatóit jól leírják (Macdonald et al., 2011), keveset tudni az étrendi bevitelükről, ha ez megfelelő, és hogy ezt hogyan befolyásolja a háztartás élelmezésbiztonsága. Ezért ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy leírja az antropometriát (pl. HAZ, WAZ, WHZ és a felkar középső kerületét), az étrend-bevitelt, az étrendi sokféleséget az ART-ot kezdeményező (1–10 éves) kohorsz között Johannesburgban, Dél-Afrikában. Ezenkívül leírjuk az antropometria és a biokémia változásait az ART-kezdettől hat hónapig a mikroelem-hiány (pl. A-vitamin, albumin és vas) és a gyulladásos válasz (pl. C-reaktív fehérje) leírására.

Kulcsüzenetek

Az ART-ot kezdeményező gyermekek étrendje sokféleségben gyenge, a legtöbb gyermek gabona- és gabonatermékekből álló étrendet fogyaszt - nagyon kevés zöldséget, zsírt és olajat, tejet és tejtermékeket vagy tojást.

Az átlagos energiafogyasztás, a zsír-, a vas- és a kalciumbevitel alacsonyabb volt, mint a HIV-pozitív gyermekek számára ajánlott.

Az eredmények kiemelik az étrendi és gondozási gyakorlatokkal kapcsolatos tanácsadás fontosságát, hogy a gondozók megértsék, hogyan lehet egyensúlyban tartani az ételt és a táplálékot a gyógyszerekkel, és kiválasztani a megfelelő ételeket.

A táplálkozási üzeneteket az adott helyzethez kell igazítani (azaz helyben elérhető élelmiszer-ipari termékek felhasználásával), hogy megfeleljenek az étrendi követelményeknek.

A növekedés, a fejlődés és az egészségügyi eredmények javítása érdekében a megfelelő táplálkozást már korai időpontban meg kell teremteni.

Mód

Dizájnt tanulni

Prospektív kohorsz vizsgálatot végeztünk HIV-pozitív (1–10 éves) gyermekekkel, akik kezelést kezdtek a dél-afrikai Johannesburg-i Alexandra Közösségi Egészségügyi Központban.

Tanulmányi beállítás

Alexandra az E. kerületi Johannesburg városában található közösség. Az Alexandra az ország egyik legszegényebb városi területe, rendkívül nagy sűrűségű (2011-ben kb. 26 000 ember/km 2), és az egyik legnagyobb informális lakótelepek Gautengben. Az életkörülmények az infrastruktúra hiánya, a szolgáltatásokhoz való rossz hozzáférés, a túlzsúfoltság, a munkanélküliség, az alultápláltság, az írástudatlanság és a burjánzó bűnözés miatt nehézek és kihívásokkal járnak (Macdonald et al., 2011). Az Alexandra Közösségi Egészségügyi Központ a legnagyobb egészségügyi központ ezen a területen, és a gyermekgyógyászati rendelőintézet multidiszciplináris csoportjában részmunkaidős orvosok, ápolók és tanácsadók működnek, míg dietetikus, szociális munkás, gyógyszerészek, adatgyűjtők és adminisztrációs asszisztensek a felnőtt HIV klinika.

Abban az időszakban, amikor a vizsgálat megkezdődött (08/2014-09/2016), a betegeket ART-ban kezdték a 2013. évi dél-afrikai nemzeti egészségügyi osztály gyermekgyógyászati ART terápiás irányelveinek megfelelően (Department of Health South Africa, 2013). Ezek az irányelvek kimondták, hogy minden ötéves kor alatti gyermek, függetlenül a CD4 számától, valamint az öt és 15 év közötti gyermekek, akiknek WHO III/IV klinikai stádiuma vagy CD4 ≤ 350 sejt/mm 3 volt jogosult az ART megkezdésére. Az első vonalbeli ART tartalmazott egy nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlót (NNRTI) és két nukleozid reverz transzkriptáz gátlót (NRTI). Első vonalbeli kezelések három évnél fiatalabb vagy 2013-as gyermekek számára)

Tanulmányi eljárások

A klinikán az egészségügyi szakemberek azonosították a HIV-pozitív ART-ban még nem kezelt (1–10 éves) gyermekeket, akik 2014/08 és 2016/09 között kezdtek kezelést. A szülő/törvényes gondviselő írásos beleegyezését adta a vizsgálatban való részvételhez. Hozzájárulást idősebb résztvevőktől is kaptak (azaz hat évesek és idősebbek). A résztvevőket a dietetikusokhoz és a klinikák személyzetéhez irányították, akik elvégezték a vizsgálati eljárásokat. Az összes eljárást a klinika képzett személyzete végezte.

A résztvevők egy része (beleértve a WAZ vagy HAZ 2016-osokat is).

A dietetikus interjút készített a pácienssel és/vagy a szülővel/törvényes gondviselővel, és információkat gyűjtött az étrendi bevitelről és a háztartás élelmiszer-biztonságáról. Mivel a vizsgálatban részt vevő gyermekek egy része öt évnél fiatalabb volt, a szülő/törvényes gondviselő az ő nevükben készítette el az interjút. Az interjúkat angol nyelven készítették, és szükség esetén szóban lefordították a helyi nyelvre. A szülő/törvényes gondviselő táplálkozási tanácsokat, kiegészítő etetési tanácsokat és az étkezés kiegészítésével kapcsolatos információkat kapott a látogatás során.

Az élelmezésbiztonságot standardizált háztartási élelmiszer-bizonytalansági hozzáférési skála (HFIAS) kérdőív segítségével értékelték, amely az élelmiszerek hozzáférhetőségéről, elérhetőségéről és felhasználásáról kérdez az elmúlt négy hétben. A HFIAS útmutatót használták a kilenc kérdés pontozásához és annak meghatározásához, hogy hány háztartás éli el az élelmiszer-bizonytalanságot, és meghatározza, hogy a háztartás (nem az egyén) hiányzik-e biztonságos hozzáféréshez elegendő mennyiségű biztonságos és tápláló ételhez a normális növekedés és fejlődés érdekében, valamint aktív és egészséges élet (Swindale & Bilinsky, 2006).

A 24 órás étrendbevitel rögzítéséhez az UCL csecsemőtáplálási társak támogatásának 24 órás visszahívási kérdőívét használták, amely egy standard protokoll, amely a háromszoros 24 órás visszahívási módszert használja (University College London Epidemiológiai és Közegészségügyi Tanszék, nd). Az interjúk részletesen ismertették az alkalmazott étel típusát, elkészítési módját vagy főzési módszerét, valamint az elfogyasztott étel márkanevét. Az étrendértékelő oktató készletet (DAEK) (Wolmarans, Kunneke és Laubscher, 2009) használtuk, amely fényképeket tartalmaz a gyakran elfogyasztott dél-afrikai élelmiszerekről, hogy segítsen az interjúalanynak az elfogyasztott ételek típusának azonosításában (pl. Vastag szelet fehér kenyér). A DAEK eszköz különböző adagméretű képeket tartalmaz, amelyek segítenek az interjúalanyok számára az ételbevitel pontos számszerűsítésében (pl. Standard vékony szelet 2 cm vagy vastag szelet 4 cm) (Steyn & Senekal, 2004). Liszt ételmodelleket is használtunk, hogy segítsünk az interjúalanyoknak megbecsülni az étel adagméretét. Az alany által elfogyasztott mennyiséget a válaszadó megbecsülte, és a szokásos háztartási intézkedésekben (azaz evőkanál, csésze, gyufásdoboz stb.) Fejezte ki. Azokon a napokon, amikor a gyermekeket valaki más gondozta, a szülőt/törvényes gondviselőt előzetesen arra kérték, hogy a lehető legrészletesebben tájékozódjon arról, hogy mit fogyasztott a gyermek.

Az elemzéshez a kódolás abból állt, hogy a háztartási intézkedéseket grammekvivalensekké konvertálták, és ezt bevezették a FOODFINDER 3 táplálkozási elemző szoftver programba, amely a Dél-afrikai Orvosi Kutatási Tanács (MRC) élelmiszer-összetételi táblázataira épül. Az étrendi adatok minőség-ellenőrzését a vizsgálati időszakok során periodikusan végezték az étrendi visszahívási adatok áttekintésével és a jelentett bevitel helyszíni ellenőrzésével, valamint szükség esetén a dietetikus (kérdező) ismételt képzésével. Elemeztük a három étrendi beviteli értékelést (beiratkozás, egy és három hónap) külön-külön, és bemutattuk a befejezett értékelések átlagának mediánját és interkvartilisét (IQR).

Két lépésből álló eljárást követtünk annak megállapításához, hogy a tápanyagbevitel meghaladta-e az ajánlott értéket vagy sem. Először beszereztük az Egyesült Királyság étrendi referenciaértékeit (DRV) az energia- és makrotápanyagokhoz különböző korosztályokhoz (azaz 5 évig). Ezután az energiafogyasztás DRV-értékeit a HIV-vel élő személyek WHO-referencia tartományainak felhasználásával állítottuk be (WHO, 2011) (azaz további 10%, illetve 30% szükséges a HIV-pozitív tünetmentes és tüneti betegeknél). Azoknál a betegeknél, akiknél a WHO klinikai stádiumban volt a kezelés kezdetén a tünetek, ebben a vizsgálatban tünetmentesnek számítottak, míg a WHO II/IV stádiumúak tüneti tüneteknek (azaz fokozott energiát igénylő állapotok, például tuberkulózis, krónikus tüdőbetegségek, alultápláltság, krónikus opportunista fertőzések vagy rosszindulatú daganatok). ). Bemutatjuk a vizsgálatban résztvevők azon arányát, akiknek az energia- vagy makrotápanyag-bevitele kisebb, mint az Egyesült Királyságban a korrigált DRV/WHO által javasolt energiafogyasztás, illetve az Egyesült Királyságban a DRV-k által javasolt a makrotápanyagok esetében.

Az étrendi sokféleséget (DD), amelyet az előző napon elfogyasztott különböző élelmiszercsoportok számaként határoztak meg (Swindale & Bilinsky, 2006), a 24 órás étrendi értékelések alapján számoltuk ki. Az elfogyasztott ételeket különböző élelmiszercsoportokba sorolták. Kiszámolták az előző 24 órában elfogyasztott élelmiszercsoportok számát, és a befejezett értékelések átlagát (pl. Beiratkozás, egy és három hónappal a kezelés megkezdése után) használták a DD pontszám kiszámításához. A négynél nagyobb pontszám azt jelzi, hogy a résztvevő a hat fő élelmiszercsoportból legalább négyet kapott (pl. Hús és húskészítmények, gabona- és gabonatermékek, tej és tejtermékek, hüvelyesek és hüvelyesek, zöldségek és gyümölcsök), amelyek valószínűleg elegendő tápanyag szükséges az egészséges táplálkozáshoz (WHO, 2008). A különféle ételeket ebben a vizsgálatban minden olyan tápláléknak definiáltuk, amelyet nem táplálkozásnak tekintettek. Ez elkülönült a végső pontszámtól, mivel extra táplálékkal nem sűrű ételnek számított.

Összefoglaltuk a tanulmányban résztvevők által elfogyasztott táplálékbevitel-értékelésekből (vagyis a beiratkozásból, egy és három hónappal a kezelés megkezdése után) elfogyasztott közös élelmiszercsoportokat, és beszámoltunk a 20 leggyakrabban előforduló élelmiszercsoportról az adott élelmiszercsoport számára elfogyasztott élelmiszerek mellett.

Hat hónap múlva a résztvevők visszatértek a klinikára rutinszerű ART-ellenőrző látogatásukra, és orvos látta őket. A klinika ápolója antropometriai indexeket, testhőmérsékletet és WHO klinikai stádiumot rögzített. Vérmintát vettünk az ART megindításakor és hat hónappal a beavatás után a biokémia céljából. A vérmintákat összegyűjtötték és laboratóriumba küldték tárolásra, majd később standard A laboratóriumi eljárásokkal feldolgozták A-vitamin, albumin, vas és CRP szempontjából. A C-reaktív fehérjéhez CRLP3 (Roche Diagnostics, USA) immunoturbidimetriás vizsgálatot alkalmaztunk in vitro kvantifikáció céljából. Ez a teszt a gyulladásos marker C-reaktív fehérje akut fázisválaszát méri, amelynek koncentrációja gyulladásos folyamatok alatt gyorsan növekszik. A normális tartomány 0–5 mg/l, és bármi, ami meghaladja a gyulladást az egész testben. Az elemzéshez 9 µmol/L, 29 g/L és 0,70 µmol/L határértéket használtunk az alacsony vas-, szérumalbumin- és A-vitamin-koncentráció meghatározásához (Evans et al., 2013).

Statisztikai analízis

A beiratkozáskor résztvevõk demográfiai és klinikai jellemzõit (azaz az ART-iniciációs látogatást) a szórás átlagának átlagával (normális eloszlás) vagy az interkvartilis tartományú (nem normálisan elosztott) medián alkalmazásával mutattuk be a folyamatos változók és az arányokat a kategorikus változók esetében. A csoportok összehasonlításához (pl. Korcsoportok) a hallgató T-tesztjét használtuk a normálisan elosztott, vagy a Kruskal-Wallis-t a nem normálisan elosztott adatokhoz, a chi-négyzet tesztet pedig az arányokhoz.

A hat hónapon át életben lévő és gondozott betegek körében leírjuk a biokémia és a növekedési paraméterek abszolút változását a beiratkozás és az ART-nél eltelt hat hónap között. Azokat a betegeket, akik meghaltak, kiköltöztek vagy elveszítették a nyomon követést (a legutóbbi klinikai látogatás óta ≥180 nap; Chi és mtsai 2011) kizárták az elemzésből. Az abszolút változást úgy számítottuk ki, hogy a hat hónapos érték mínusz az ART indításakor mért érték. Folyamatos adatok esetében a hat hónapos értéket párosított T-teszt (paraméteres vagy normálisan elosztott adatok) vagy a Wilcoxon aláírt rangösszeg-teszt (nem paraméteres vagy nem normálisan elosztott adatok) alkalmazásával összehasonlítottuk az ART-kezdetnél kapott értékkel. Akárcsak a rutin klinikai adatoknál, itt is hiányoztak adatok. Többszörös imputációt alkalmaztunk láncolt egyenletekkel az adatkészletünkben hiányzó értékek beszámításához (Collins, Reitsma, Altman és Moons, 2015; Royston & White, 2011). Feltételeztük, hogy véletlenszerűen hiányoznak az adatok (MAR), és összehasonlítjuk a teljes esetanalízis (n = 27) és a többszörös imputált adatkészletből kapott becslések megbízhatóságát.

Valamennyi elemzést a STATA (Statacorp, College Station, TX, USA) 13. statisztikai változatának felhasználásával végeztük.