Nor-epinefrin versus vazopresszin infúzió a gerinc okozta hipotenzió megelőzésére: placebo-kontrollos vizsgálat

Kutatás

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Engedélyezés
Újranyomtatások és engedélyek
PDF

Absztrakt

Célkitűzések: A noradrenalin (NE) és a vazopresszin (VP) infúzió profilaktikus hatásának értékelése a spinális érzéstelenítés által kiváltott hipotenzió (SAIH) gyakoriságára és súlyosságára vonatkozóan.

Betegek és módszerek: Összesen 240 fiatal férfi beteget osztottak véletlenszerűen három egyenlő csoportba: a C csoport sóoldatos infúziót, az NE csoport NE infúziót kapott (0,1 mg/ml; 3 ml/h) és a VP csoport VP infúziót kapott (0,5 U/ml; 1 U/h); minden infúzió szinkronban kezdődött a gerincinjekcióval (SI). A szisztolés artériás nyomás (SAP) és a pulzus (HR) mértékét 1, 4, 7 és 10 percnél határoztuk meg; majd 5 percenként 30 percig. A 10% -ot meghaladó SAP-csökkenést kiegészítő folyadékterápiával és rezisztens esetekkel kezelték, vagy azok a betegek, akiknél az SAP-csökkenés ≥20% volt, efedrint (10 mg) kaptak.

Eredmények: A kiindulási SAP-hoz viszonyítva az SAP nyolc kontroll betegben> 20% -kal, 10% -kal csökkent, míg 15 betegnél az SAP> 10% -kal nőtt, és 145 beteg nem mutatott SAP-változást, szignifikáns különbség volt a két csoport között (o = 0,0003). A gerincblokk utáni 30 perc alatt a kontroll betegek összes SAP és HR mérése szignifikánsan (o = 0,001) alacsonyabb a kiindulási mérésükhöz, valamint az NE és a VP csoportba tartozó betegek megfelelő intézkedéseihez képest, nem szignifikáns különbség a két csoport között. A kontroll csoportban hét betegnél (8,8%) volt hányinger, háromnál (3,8%) hányinger és hányás volt, míg az NE és VP csoportokban egyetlen betegnél sem volt hányinger vagy hányáscsökkentő kezelésre volt szükség.

Következtetés: A gerincinjekcióval szinkronban adott vasopresszor infúzió megfelelő megelőző politika a SAIH ellen. Az NE infúzió jobban teljesített, mint a VP infúzió, és jobb hemodinamikai stabilitást biztosított a gerinc injekciója után. A VP infúzió azonban lehetővé tette a vérnyomás szabályozását annak ellenére, hogy az SI után 7 perccel jelentősen csökkent.

Bevezetés

A spinális érzéstelenítés a választott műtétek egyik technikája, mivel könnyen elérhető, gyors és megbízható technika. 1 A subarachnoidális érzéstelenítés során a subarachnoidális térben elhelyezkedő pre-ganglionos szimpatikus szálak blokkolása az arterioláris és vénás dilatáció miatt másodlagos szisztémás vaszkuláris ellenállás csökkenését okozza, 3 a gerincblokk alatti testterületeken a későbbi vérgyűjtés 4 szisztémás hipotenziót vált ki. 3

A szimpatikus blokád és a csökkent vénás visszatérés mellett a subarachnoid blokk alatt a bradycardia közös mechanizmusa paraszimpatikus túlsúlyként feltételezhető, ami a jobb artériás nyomás és a nagy vénák nyomásának csökkenéséhez vezet, amikor belépnek a jobb pitvarba. Mindazonáltal az idő múlásával, valószínűleg a fordított Trendelenburg-helyzet által kedvezett, ez a paraszimpatikus gátlás súlyos bradycardiához vezet. 5 Ezenkívül a spinális érzéstelenítés okozta hipotenzió (SAIH) növeli az émelygés és hányás, a megváltozott mentális állapot és az aspiráció kockázatát. 6.

A SAIH minimalizálására vagy megelőzésére számos stratégiát alkalmaztak, beleértve fizikai beavatkozásokat, intravénás folyadékokat és vazopresszor gyógyszereket. Az intravénás folyadékadagolás, mint beavatkozás a SAIH leküzdésére, továbbra is eltérést jelent a folyadék fajtáját illetően: akár kristályoid vagy kolloid, akár a folyadékterápia kezdetének időzítése, akár előzetes, akár együttes terhelés. 1 Kristályoidok alkalmazása esetén az együttes terhelés hatékonyabb, mint az előterhelés a SAIH megelőzésében. A metaanalízis azt mutatta, hogy a kolloid adagolás szignifikánsan csökkenti az SAIH előfordulását a kristályoidokhoz képest, ideértve a szülész betegeknél történő alkalmazást is. 9.

A vazopresszorokat rutinszerűen alkalmazzák a hipotenzió ellensúlyozására a neuraxiális érzéstelenítés után. A hipotenzió mechanizmusának és a vazopresszor választásának megértése az évek során fejlődött, de nincsenek olyan végleges bizonyítékok, amelyek az egyik vazopresszor abszolút klinikai előnyét mutatnák a másikkal szemben. 10.

Hipotézis

A gerincblokktól szinkronban megkezdett profilaxis vazopresszor infúziók javíthatják és/vagy minimalizálhatják a gerinc-érzéstelenítés által kiváltott hipotenziót. Az alkalmazott infúziós koncentrációk és a beadás sebessége megfelelő ennek a célnak az eléréséhez.

Célkitűzések

A gerinc lokális érzéstelenítő injekcióval szinkron módon indított nor-epinefrin (NE) vagy vazopresszin (VP) infúziók által kiváltott szívfrekvencia (HR) és szisztolés artériás nyomás (SAP) változásainak értékelését összehasonlítottuk a kontroll betegekkel, akik placebo infúziót kaptak.

Betegek és módszerek

A jelenlegi prospektív vizsgálatot a kairói egyetemi kórház érzéstelenítési osztályán végezték 2014 januárjától 2016 augusztusáig. A vizsgálati protokollt a Helyi Etikai Bizottság hagyta jóvá. A vizsgálatba bevontak minden olyan felnőtt férfit, akiket alsó hasi és alsó végtagi műtétekre szántak, és amelyeket spinalis érzéstelenítéssel végeztek, és akik írásos, teljes körű tájékozott beleegyezést írtak alá.

A szív- és érrendszeri gyógyszerekkel, köztük a kalciumcsatorna-blokkolókkal, az angiotenzin-konvertáz gátlókkal, a β- vagy az α-blokkolókkal vagy az α2-adreno-receptor agonistákkal kezelt betegeket, valamint artériás betegségben, kóros elhízásban, diabetes mellitusban vagy más anyagcsere-betegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegeket kizárva.

Valamennyi betegnél teljes klinikai vizsgálatot és laboratóriumi vizsgálatokat végeztek a befogadási kritériumok, az ASA osztályozása, valamint a kiindulási HR és a vérnyomás mérésének meghatározása érdekében: szisztolés, diasztolés és átlagos artériás nyomás (SAP, DAP és MAP).

A betegeket véletlenszerűen osztottuk el, vakított asszisztens által előkészített és a beteg által kiválasztott, lezárt borítékokat használva három egyenlő csoportba (kontroll, NE és VP) az alkalmazott infúzió szerint. Valamennyi beteget premedikáltunk 10 mg metoklopramid, 50 mg ranitidin és 0,01 mg/kg midazolám intravénás (IV) injekcióval. Minden beteg 20 ml/kg laktátos Ringer-oldatot (LR) kapott a spinális érzéstelenítés indítását megelőző 20 perc alatt terhelés előtti folyadékterápiaként (FT). 11 A vérnyomás változásától függetlenül minden beteg esetében óránként fenntartó FT-t adtak 100–140 ml tartományban, amellett, hogy a vérveszteséget 3 ml kristályoiddal helyettesítették minden ml vérveszteségre, és a vizeletvesztésre 1 ml-rel a minden ml vizeletmennyiség. 12 Ha az SAP a kiindulási SAP> 20% -kal csökkent, akkor a betegek 10 perc alatt további 10 ml/kg dózisban kapták a laktált Ringer-oldatot, 1 ml/kg/perc sebességgel.

Az ágyéki szúrást akkor hajtották végre, amikor a beteg ülő helyzetben volt, az L4 – L5 interspace szintjén 90 mm-es, 27 vagy 25 G-os Sprottew gerinc tűvel. 10 mg hiperbarikus bupivacaint injektáltak gerincvel, majd értékelték a szenzoros blokk szintjét.

A sóoldatok (simaak a C csoportban és vazopresszorokat tartalmaznak az NE és VP csoportokban) készenléti állapotban voltak, és az infúziót szinkronban kezdték meg gerinc érzéstelenítő injekcióval. Az NE csoportban a nor-epinefrin (Levophed, Hospira Inc., Brüsszel, Belgium) infúziót egy elvakult asszisztens készítette 0,1 mg/ml koncentrációban fiziológiás (0,9%) sóoldatban, és 3 ml/h sebességgel adta be. A VP csoportban vazopresszin infúziót készítettünk 20 U VP hígításával 60 ml fiziológiás sóoldatban, így minden 3 ml 1 U VP-t tartalmazott, és folyamatos infúziót kezdtünk 1 U/h (3 ml/h) sebességgel. . A vazopresszor infúziós sebességet úgy állítottuk be, hogy az SAP a kiindulási SAP-szint 10-es terápiájának ≤ 10% -át érje el, majd az infúziót leállítottuk.

Értékelt paraméterek

Az artériás vérnyomásméréseket (SAP, DAP és MAP) és a HR-értékeket non-invazív módon követtük nyomon 1, 4, 7 és 10 percenként, majd 5 percenként 30 percig a gerincinjekció után.

Az SAP csökkentését az alapszintű SAP ≤ 10% -ával nem tekintették hipotenziónak, és csak fenntartó folyadékterápiát kapott. 13.

Az SAP> 10% -kal történő csökkentését kiegészítő folyadékterheléssel és az infúzió sebességének beállításával kezelték.

Az SAP> 20% -kal történő csökkentése és/vagy olyan esetek, amelyekben a folyadékterápiának és az infúziós sebesség beállításának ellenálló hipotenzió alakult ki, efedrint kaptak 10 mg intravénás bolus dózisban.

A SAP bármilyen mértékű növekedését az infúzió sebességének kiigazításával sikerült kezelni.

Bármilyen mértékben megnövekedett HR-t az infúzió sebességének beállításával sikerült kezelni.

14-re csökkent a HR

Ugyancsak rögzítették az émelygés és hányás gyakoriságát, valamint hányáscsökkentő kezelés szükségességét.

A vizsgálat eredménye

Elsődleges eredmény: a vizsgálat elsődleges eredménye a spinális érzéstelenítés által kiváltott hipotenzió megelőzésére és/vagy enyhítésére irányul.

Másodlagos eredmény: ez magában foglalta az infúzió sebességének és időtartamának megfelelő beállítását a minimális intraoperatív (IO) HR és SAP ingadozás elérése érdekében, valamint a SAIH egyéb olyan megnyilvánulásainak minimalizálását, mint a műtét alatti hányinger és hányás.

Statisztikai analízis

Tekintettel arra, hogy a gerincblokkokban előforduló hipotenzió előfordulása 70% volt a placebo infúzióban és 40% vazopresszor infúzióban, 15 ez lehetőséget adott arra, hogy vazopresszor infúzió alkalmazásával a hipotenzió gyakorisága 30% -kal csökkenjen. A minta nagyságát Kadam amd Bhalerao által javasolt standard egyenlet felhasználásával számítottuk, 16 α hibával 0,05, Zα 70% -kal, Z1-β 40% -kal, az I. és II. Típusú hibák elkerülése érdekében csoportonként 78 beteg mintamérete 80% -os tanulmányi erő megszerzéséhez szükséges. A minta méretét és teljesítményét újraszámolták és biztosították a Vanderbilt Egyetem (Nashville, TN, USA) Biostatisztikai Tanszék által biztosított Power and Sample Size Calculation Software programmal. A kapott adatokat átlag ± SD, tartományok, számok és arányok formájában adtuk meg. Az eredményeket párosított t-teszttel elemeztük a csoportok közötti változásokra, az egyirányú ANOVA-t post-hoc Tukey HSD teszttel a csoportok közötti változásokra, valamint a khi-négyzet tesztet a számokra és a százalékokra. A statisztikai elemzést az SPSS 15. verziójával (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) végeztük a Windows statisztikai csomag használatával. A o-értéke

Eredmények

Nem volt szignifikáns különbség a vizsgált csoportok között a beiratkozási adatok tekintetében, amint az 1. táblázat mutatja. Valamennyi betegnél a gerinc blokkolása sikeres volt a T8 – L1 tartományban; 177 beteg blokkolta a T10 – T11 szintet, 49 beteg blokkolta a T8 – T9 szintet, 14 beteg blokkolta a T12 – L1 szintet. Összesen 183-an (76,2%) nyílt műtéten estek át, míg 57 beteg (23,8%) endoszkópos műtéten esett át. Az átlagos intraoperatív vérveszteség 150 ± 103 ml volt; tartomány: 35–450 ml. Nem szignifikáns különbség volt a vizsgált csoportok között az operatív adatok tekintetében, amint azt a 2. táblázat mutatja.

Online közzététel:

Asztal 1: A vizsgált betegek beiratkozási adatai a SAIH kezelésére alkalmazott modalitás szerint kategorizálva

Online közzététel:

2. táblázat: A vizsgált betegek intraoperatív adatai a SAIH kezelésére alkalmazott modalitás szerint kategorizálva

A kontroll csoportban az SAP nyolc betegnél a kiindulási SAP> 20% -ára csökkent (10%), míg 22 betegnél (27,5%) az SAP a kiindulási SAP 10% -kal csökkent, míg 15 betegnél az SAP> 10% -kal nőtt % és 145 beteg nem mutatott SAP változást, szignifikáns különbség volt a két csoport között (o = 0,0003). A SAP változásának mértékét a vizsgált betegek kiindulási SAP-jához viszonyítva a gerincblokk utáni 30 perc során a 3. táblázat mutatja be.

Online közzététel:

3. táblázat: A vizsgált betegek SAP-változásának mértéke a kiindulási SAP-hoz viszonyítva a gerincblokkolás utáni 30 perc alatt

A gerincblokk utáni 30 perc alatt a kontroll betegek összes HR és SAP mutatója szignifikánsan (o = 0,001) alacsonyabb a kiindulási méréseikkel, valamint az NE és a VP csoportba tartozó betegek megfelelő intézkedéseivel összehasonlítva, a két csoport között nem szignifikáns különbség van, amint azt a 4. táblázat mutatja.

Online közzététel:

4. táblázat: A gerincblokkolás utáni 30 perc alatt a vizsgált betegeknél rögzített HR és SAP mérések átlaga (± SD)

A gerincinjekciót követő 30 perc alatt a kontrollcsoportban hét betegnél (8,8%) volt hányinger, közülük háromnál (3,8%) egy hányás volt. Csak egy betegnél (1,3%) volt szükség antiemetikus terápia injekciójára, míg a többiek reagáltak a folyadékterápiára. Az ÉK-i és a VP-csoportban egyetlen betegnek sem volt hányingere, vagy hányáscsökkentő kezelést igényelt.

Vita

A kapott eredmények teljesítették a tanulmány hipotézisét, ahol a gerincblokkolás utáni 30 perc során a sima sóoldatos infúzióban részesülő betegek összes SAP- és HR-értéke szignifikánsan alacsonyabb volt a kiindulási és a vazopresszor infúzióban részesülő betegek megfelelő intézkedéseihez képest, nem - jelentős különbség az ÉK és a VP csoport között. Az NE és a VP csoportban egyetlen betegnél sem csökkent az SAP> 10% -kal, míg a kontroll csoportban nyolc betegnél az SAP> 20% -kal csökkent, 50 betegnél 10–20% -os SAP-csökkenés, 22-nél pedig 10% -kal csökkent az SAP; 11 kapott NE-t és négy kapott VP-t lényegesen magasabb gyakorisággal az NE esetében, mint a VP csoport.

Sajnos kevés tanulmány értékelte a vazopresszor infúzió alkalmazását a nem szülészeti műtéten átesett betegeknél kialakult SAIH kezelésére. A jelenlegi vizsgálat eredménye azonban alátámasztja Braun és munkatársai által korábban közölteket. 17, aki súlyos primer pulmonális hipertónia esetét mutatta be olyan betegnél, akit lábszárfekély miatt átültettek spinalis érzéstelenítésben (SA) egy vazopresszin IV infúzióval, és dokumentálta, hogy a VP infúzió megakadályozta a szimpatikus blokádból eredő szisztémás hipotenziót, ugyanakkor elkerülte a pulmonalis növekedést vaszkuláris rezisztencia, amely a katekolamin használatából adódhat. Shamshery és mtsai. 18 beszámolt arról, hogy azoknál a betegeknél, akiket az alsó végtag és a has műtétjein átesett neuraxiális blokád, az átlagos szisztolés és diasztolés artériás nyomás szignifikánsan alacsonyabb volt a kontrollcsoportban szenvedő betegeknél az első 14 percben, mint azoknál, akik VP infúziót kaptak.

A nőknél a spinalis érzéstelenítésre korábban dokumentált túlzott válasz ellenére 19–22 az NE infúzió hatékonysága a vérnyomás fenntartására társuló nagyobb pulzusszámmal és szívteljesítménnyel, mint a fenilefrinnel a császármetszés alatti SA során, amint azt az irodalom dokumentálja, 23–25. a jelenlegi tanulmány eredményeinek alátámasztásának tekinthető.

Etikai szempontból minden beteg terhelés előtti kristályoid folyadék terápiában részesült a vérnyomás csökkenésének minimalizálása és a lumbális szakasz utáni fejfájás elleni védelem érdekében, különösen a kontroll csoportban, amely nem kapott más gyógyszert. Ez az indoklás egybeesett a korábbi tanulmányokkal, amelyek dokumentálták, hogy a spinalis érzéstelenítés beadása előtti folyadékterhelés csökkenti a posztoperatív hányinger és hányás előfordulását, 26 minimálisra csökkenti a hipotenziót a spinális érzéstelenítést követő első 10 percben 27, és a stroke térfogatának és a szívteljesítményének növekedését eredményezi. 28 Ezenkívül minden beteget premetikáltunk antiemetikumokkal, hogy minimalizáljuk a gerincvelői érzéstelenítéssel járó hányinger és hányás gyakoriságát és súlyosságát. A hányáscsökkentőkkel történő előgyógyszer alkalmazásának ez a politikája együtt jár a korábbi tanulmányokkal, amelyek a duralis defekt előtt megelőzésként különféle antiemetikumokat alkalmaztak. 7,29,30

A jelenlegi tanulmány a vazopresszor infúzió megindításán alapult, a helyi érzéstelenítő gerinc injekciójával szinkronban, a SAIH megelőzésére. A vazopresszor infúzió profilaktikus alkalmazásának támogatása a spinalis érzéstelenítés előtt Ferré és mtsai. 31 úgy találta, hogy a profilaktikus fenilefrin infúzió hatékony módszer az SAIH csökkentésére ortopédiai műtéten átesett idősekben, mivel késlelteti a hipotenzió kezdetét és csökkenti a betegenkénti hipotenzív epizódok számát. Singh és mtsai. 32 úgy találta, hogy az ortopédiai műtéteken átesett idős betegeknél a subarachnoid blokkolás előtti efedrin előkezelés hatékony a post-subarachnoid blokk hipotenzió megelőzésében, és Abbasivash et al. 33 összehasonlította a fenilefrin és az efedrin profilaktikus eredményét csípőműtéten átesett betegeknél, és a vérnyomás kedvező szabályozásáról számolt be, függetlenül a gyógyszerek közötti különbségtől.

Következtetés

A gerincinjekcióval szinkronban adott vazopresszor infúzió megfelelő megelőző politika a SAIH ellen. A VP infúzió lehetővé tette a vérnyomás szabályozását a gerinc injekció beadását követő 7 percig tartó jelentős csökkenés ellenére. Az NE infúzió azonban jobb volt, mint a VP infúzió, és jobb hemodinamikai stabilitást biztosított a gerinc injekciója után.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentettek összeférhetetlenséget.

Megjegyzések: Az adatokat átlag ± SD és számként adjuk meg; a százalékok zárójelben vannak; NE: nor-adrenalin; VP: vazopresszin; o1: a különbség jelentősége a kontroll mértékéhez képest; o2: a különbség jelentősége az ÉK-mértékkel szemben; o > 0,05 nem szignifikáns különbséget jelez.

Megjegyzés: Az adatok számként vannak feltüntetve, a százalékok zárójelben vannak feltüntetve; NE: nor-adrenalin; VP: vazopresszin.

Megjegyzések: NE: nor-adrenalin; VP: vazopresszin; o1: a különbség jelentősége az alapvonallal szemben; o2: a különbség jelentősége a kontroll mértékhez viszonyítva; o3: a különbség jelentősége az ÉK-mértékkel szemben; o 0,05 nem szignifikáns különbséget jelez.