Stratégizálhatjuk-e jobban a gyógyszerterápiát a társbetegségben szenvedő és elhízott betegek számára?

Szerkesztőségi

Teljes cikk
Ábrák és adatok
Hivatkozások
Idézetek
Metrikák
Újranyomtatások és engedélyek
PDF
EPUB

1. Bemutatkozás

A pikkelysömör, amely világszerte a lakosság körülbelül 2–4% -át érinti, krónikus, komplex, szisztémás, immunmediált gyulladásos dermatopátiát jelent, kiterjesztett Th-1, Th-17 és Th-22 sejtpopulációkkal, amelyet bőr- vagy ízületi megnyilvánulások, ill. mindkettő [1]. Mindkét nemben ugyanolyan elterjedt, a pikkelysömör sokféle betegségnek számít, ahol a betegek kétharmada enyhe formát mutat, amelyet helyi terápiákkal lehet kezelni. A pikkelysömör azonban számos kihívást jelent, amelyek jelentős prevalenciát, diszfigurációt, krónikus állapotot, komplexitást, fogyatékosságot, pszichés terheket és a kapcsolódó társbetegségeket tartalmaznak [2]. A pikkelysömör ízületi gyulladás (PsA) mellett ezek a társbetegségek többek között az elhízást, a szív- és érrendszeri betegségeket (CVD), a 2. típusú diabetes mellitus (DM), a metabolikus szindrómát (Mets), a magas vérnyomást, a diszlipidémiát, az alkoholmentes zsíros májbetegségeket (NAFLD) és az obstruktív alvást. apnoe [3]. Érdekes, hogy a pikkelysömör általában olyan gyógyszerekkel kezelhető, amelyek mellékhatásaik révén befolyásolhatják a társbetegségeket [2 - 5].

2. Kétirányú kapcsolat a pikkelysömör és az elhízás között

3. A zsírszövet, az adipocitokinek és a gyulladásos molekulák döntő szerepe

Az elhízás/Mets és a krónikus gyulladásos állapotnak tekintett pikkelysömör egyaránt mögöttes patofiziológiát mutat közös genetikai hajlammal és kockázati tényezőkkel, beleértve a magas kalóriabevitelt, a fizikai inaktivitást és a pszichés stresszt [2]. Bármi is legyen ezen állapotok etiológiai sorrendje, az elhízás és a pikkelysömör kialakulása után ördögi körforgásban fokozzák egymást. A zsírszövetet valódi endokrin szervnek tekintik, amely számos adipocitokint és citokint szekretál, és számos fiziológiai és kóros folyamatban vesz részt, beleértve az anyagcserét, az inzulinérzékenységet, az immunitást és a gyulladást. A túlzott zsírosság, különösen a zsigeri zsír és aktivált makrofágjai alacsony fokú, krónikus gyulladással társulnak, amely gyulladásgátló citokinek és adipocitokinek túltermeléséhez vezet [1, 9, 10], és csökkenti a hasznos adipocitokinek, például az adiponektin és az omentin [ 2, 11]. Az adipocitokinek hiányzó kapcsolatot jelenthetnek a pikkelysömör és az elhízás közötti összefüggésben. Egy nemrégiben készült metaanalízis és sok keresztmetszeti tanulmány kimutatta, hogy általában a pszoriázisos és elhízott betegeknél magasabb a szérum leptin, rezisztin, visfatin és kemerin koncentrációja, és alacsonyabb az adiponectin szintje [2, 11].

Sőt, a normál BMI ellenére megnövekedett zsírtömeg szintén fenntarthatja a krónikus gyulladásos állapotot [8]. A szubkután zsírosság növekedése azonban a zsigeri zsír növekedésével ellentétben megakadályozhatja a Metset és a szisztémás gyulladást [12]. Valóban, az UVB-besugárzott keratinocitákkal és fibroblasztokkal kezelt szubkután adipociták kemokineket vagy citokineket indukálhatnak, amelyek károsítják a zsír homeosztázisát, kifejtik a gyulladásgátló adipokinek szekrécióját, és súlyosbíthatják a társult társbetegségeket, például az elhízást [12, 13]. További vizsgálatokra van szükség a szubkután zsírszövet szerepének tisztázásához a pikkelysömör gyulladásában.

4. A farmakoterápia stratégiája társbetegségben szenvedő és elhízott betegeknél

A testsúlycsökkenés a terápiás megközelítés alapja elhízott, PsA-val vagy anélkül szenvedő pszoriázisos betegeknél annak érdekében, hogy: 1) elérjék a pikkelysömör és a PsA remisszióját; 2) csökkenti a pikkelysömör súlyosságát; 3) fokozza a hagyományos és biológiai kezelésre adott farmakológiai választ; 4) minimalizálja a mellékhatások kockázatát a hagyományos szisztémás gyógyszerekkel; 5) csökkenti a betegek kardiometabolikus kockázati profilját, valamint az elhízással kapcsolatos gyulladásokat és inzulinrezisztenciát; és 6) csökkenti a kezelési költségeket, ha a vényköteles kezelés súlyhoz igazított adagjait alkalmazzák [3, 14 - 17].

Az egészséges táplálkozásra, a fogyásra és a fizikai aktivitásra vonatkozó oktatás kulcsfontosságú a társbetegség és a pikkelysömör prognózisát befolyásoló elhízás holisztikus stratégiai terápiás kezelésében (1. ábra). Valójában az alacsony kalóriatartalmú étrend, amely fogyáshoz vezetett, az etanerceptet, adalimumabot, infliximabot vagy ustekinumabot használó elhízott pikkelysömörben és PsA-ban szenvedő betegek körében megnövekedett biológiai hatással volt [1, 5, 14]. Összességében a súlycsökkentő beavatkozások, mint például az alacsony kalóriatartalmú étrend és/vagy a testmozgás, a Psoriasis Area and Severity Index (PASI) pontszámainak magasabb javulásával jártak, bár a klinikai jelentősége mérsékelt volt [1, 18]. Továbbá a morbid elhízott pikkelysömörben szenvedő betegek bariatrikus műtéte a posztoperatív súlycsökkenés következtében a pikkelysömör súlyosságának jelentős javulásával járt [1, 19]. Az étrend típusa módosíthatja mindkét állapot szisztémás gyulladásos válaszát. Az egészséges táplálkozás, például a hagyományos mediterrán, előnyös antioxidáns és gyulladáscsökkentő vegyületek betartása csökkentheti a hosszú távú gyulladás, a pikkelysömör súlyosságát és a C-reaktív fehérje (CRP) szintjét [15].

Online közzététel:

1. ábra A komorbid elhízás (BMI> 30 kg/m 2) és a pikkelysömör holisztikus stratégiai kezelésének gyakorlati kérdéseinek folyamatábra.

A társbetegség és az elhízás kezelésének magában kell foglalnia a legfontosabb, az elhízással összefüggő anyagcserezavarok szűrését, és strukturált együttműködést kell magában foglalnia más releváns szakterületekkel (pl. Endokrinológia, reumatológia, kardiológia, hepatológia), ha társbetegséget azonosítanak. A metabolikus társbetegségek és a PsA szűrése fontos a betegek terápiás megválasztása, kezelése és nyomon követése szempontjából (1. táblázat). Érdekes, hogy egyes antidiabetikus gyógyszerek és a szimvasztatin együttes betegségekben csökkenthetik a pikkelysömör súlyosságát [1, 20].

Online közzététel:

1. táblázat: Szűrési javaslatok és terápiás kérdések társbetegséges elhízás/kapcsolódó anyagcserezavarok és pikkelysömör esetén.

A hagyományos szisztémás gyógyszerek, mint például a metotrexát, a ciszklosporin és az acitretin, nem befolyásolják a testtömeget. Mindazonáltal a bőrgyógyászoknak tisztában kell lenniük a metotrexát hosszú távú kúráival együtt járó elhízásban és a kapcsolódó Mets-ben, a 2. típusú DM-ben, a NAFLD-ben és a túlzott alkoholfogyasztásban a májfibrózis megnövekedett kockázata miatt. A májtoxicitás (májenzimek, hasi ultrahang, májelasztográfia, májbiopszia 1,5 g kumulatív dózis elérésekor) körültekintő figyelése kötelező a kísérő elhízásban szenvedő betegeknél. Az acitretin súlyosbíthatja a diszlipidémiát, ami hiperkoleszterinémiát és/vagy hipertrigliceridémiát okoz együttes kóros elhízásban [20]. A ciklosporin súlyosbíthatja az artériás hipertóniát, diszlipidémiát, Mets-t és DM-t, és növelheti a nefrotoxicitás kockázatát társbetegséges elhízásban [1, 3, 20].

A legújabb hálózati metaanalízisek kimutatták, hogy az IL-12/23 (ustekinumab) és az IL-17 tengelyeket célzó újabb biológiai anyagok hatékonyabbnak tűnnek a bőrtisztításban, összehasonlítva az orális szerekkel és más biológiai anyagokkal [21]. Ezekről a biológiai anyagokról, köztük az IL-23 inhibitor guselkumabról sem számoltak be, hogy befolyásolják a testtömeget, a glükóz és a lipid anyagcserét [24]. Az Ustekinumab szintén jótékony hatást gyakorolhat a sejtek integritására a BIA értékelése szerint [25]. Érdekes módon a legfrissebb adatok azt mutatták, hogy az ixekizumab hatékony volt a közepesen súlyos és súlyos pikkelysömör kezelésében a beteg testtömege ellenére. További megfigyelések alátámasztására azonban további vizsgálatokra van szükség. A szekukinumab terápiás válaszaránya magasabb volt a 90 kg-nál kisebb betegeknél, mint a 90 kg-ot meghaladó betegeknél [24]. A brodalumabra vonatkozó adatok a különböző testsúlykategóriákról még nem állnak rendelkezésre; a nem elhízott betegeknél azonban magasabb volt a PASI 90 és a PASI 75 aránya (a PASI pontszámok 90% -os, illetve 75% -os csökkenése a kiindulási értékhez képest), mint az elhízott betegeknél [24]. A testtömeg befolyásolhatja a guselkumab farmakokinetikáját.

Végül kimutatták, hogy az apremilaszt, egy orális, kis molekulájú foszfodiészteráz (PDE) 4 inhibitor, kissé csökkenti a testtömeget, különösen azoknál az egyéneknél, akiknél magasabb a glikált hemoglobin (HbA1c) szint. PDE 4 inhibitorként az apremilaszt elősegítheti: 1) a fehér zsírszövet lipolízisét; 2) energiafelhasználás; 3) inzulinérzékenység; 4) metformin aktivitás; és 5) a máj zsírfelhalmozódásának csillapítása [26].

5. Szakértői vélemény

Az elhízott pszoriázisos betegeknél gyakran társulnak metabolikus társbetegségek (pl. 2. típusú DM, Mets, hiperlipidémia), amelyeket más gyógyszerekkel kell kezelni (polifarmácia), ami bonyolíthatja a kezelést [20, 27], vagy kedvező hatást gyakorolhat a pikkelysömör súlyosságára [27, 28]. . Valójában a 2-es típusú DM kezelésében alkalmazott számos hipoglikémiás szer, köztük a metformin, a glukagon-szerű peptid-1 receptor agonisták, a dipeptidil-peptidáz-4 inhibitorok és a tiazolidindionok, egyidejűleg kedvező glikémiás és anti-pszoriázisos hatást mutatnak a bőr gyulladásos hálózatai és a keratinocita célzásán keresztül. elterjedése [28]. Ezenkívül a sztatinok, különösen a szimvasztatin és az atorvasztatin, amelyeket általában a szérum koleszterinszintjének és a CVD kockázatának csökkentésére használnak, csökkenthetik a pikkelysömör súlyosságát a lipid anyagcserére gyakorolt hatásuk, valamint immunmoduláló és gyulladáscsökkentő hatásuk miatt [20, 27]. Az atorvasztatin és a pravasztatin azonban súlyosbodtak a pikkelysömörben [27].

A mechanisztikusabb, transzlációs és epidemiológiai vizsgálatok, valamint a jól lefolytatott, randomizált, kontrollált vizsgálatok kulcsfontosságúak lesznek, hogy bizonyítottan alapuló specifikus ajánlásokat nyújtsanak a pikkelysömör és az együttes kóros elhízás kezelésére és szűrésére. További vizsgálatokra lesz szükség annak a kritikus kérdésnek a megválaszolásához, hogy az elhízás és a kapcsolódó inzulinrezisztencia célzása hatékony megközelítés lehet-e a pikkelysömör tüneteinek kezelésében és a betegek CVD kockázatának csökkentésében. Az omics által vezérelt kábítószer-visszahelyezési stratégiák felhasználhatók a gyógyszerek potenciális hatékony észlelésére a kóros elhízással járó pikkelysömör kezelésében, útmutatást adva a precíziós orvoslás számára. Az elhízott pikkelysömörben szenvedő betegeknél a pro- és gyulladáscsökkentő adipokinek és a citokinek szintjét módosító új terápiás stratégiák jótékony hatással lehetnek az elhízással összefüggő anyagcserezavarok megelőzésére és kezelésére. Egyéb kihívások és lehetőségek magukban foglalják a pikkelysömör és az elhízás közötti mechanisztikus összefüggések megfejtését, a pikkelysömör megelőzését, az adipocitokin-orientált és személyre szabott kezelési megközelítéseket, valamint a jelenlegi kezelések kielégítetlen klinikai igényeit.

1. táblázat: Szűrési javaslatok és terápiás kérdések társbetegséges elhízás/kapcsolódó anyagcserezavarok és pikkelysömör esetén.

Az elhízás szomatometrikus mutatóiMutatókOsztályozásokMegjegyzésekWC (cm)M:> 102
W:> 88

Ezek a határok megnövekedett CVD-kockázatot jelentenek

A WC jobban társul a hasi zsírhoz, mint a BMI