Táplálkozás krónikus, nem gyógyuló fekélyben szenvedő betegeknél: paradigmaváltás a sebellátásban

Szerzői Serena TE, Yaakov RA, DeLegge M, Mayhugh TA, Moore S

Közzétételre elfogadva 2018. március 5

Közzétett 2018. május 14., 2018. évfolyam: 5 oldal 5–9

Ellenőrizte a plágiumot Igen

Peer reviewer megjegyzések 3

A kiadványt jóváhagyó szerkesztő: Prof. Dr. Marco Romanelli

Thomas E Serena, 1 Raphael A Yaakov, 1 Mark DeLegge, 2 Tim A Mayhugh, 1 Sarah Moore 1

1 SerenaGroup, Cambridge, MA, USA; 2 Nutritional Healing LLC, Nashville, TN, USA

Absztrakt: A krónikus fekélyek továbbra is jelentős klinikai és gazdasági terhet jelentenek mind a betegek, mind a sebkezelő szakemberek számára. A jó ellátási színvonal (SOC) ellenére sok seb nem gyógyul meg. A sebgyógyulás a fiziológiai és immunológiai folyamatok komplex kaszkádját, valamint a megfelelő táplálást igényli. A makro- és mikrotápanyagok megfelelő egyensúlya fontos a sejtek aktivitásának támogatásához, amelyek a szövetek helyreállításához és átalakításához szükségesek. Annak ellenére, hogy számos klinikai tanulmány jól dokumentált, krónikus sebekkel küzdő betegeknél továbbra is hiányosság mutatkozik a táplálkozási hiányok felismerésében, valamint a megfelelő klinikai beavatkozásokban. Krónikus sebekkel küzdő betegek alultápláltságának hatékony kezeléséhez több klinikai tudományág együttműködésére van szükség. A holisztikus táplálkozási menedzsment megközelítés mind klinikai, mind gazdasági hasznot hozhat.

Kulcsszavak: sebkezelés, krónikus sebek, parenterális táplálás, mikroelemek, makrotápanyagok, sebgyógyulás, táplálkozáskezelés, alultápláltság, táplálkozás értékelése

A cukorbetegség, az elhízás, az életmód megváltozása és az öregedő népesség növekvő gyakorisága továbbra is a krónikus sebek előfordulásának növekedését ösztönzi. Csak az USA-ban több mint 6 millió embernek vannak krónikus sebei, és évente több mint 20 milliárd dollárt költenek kezelésre. 1,2 Bár számos terápia elérhetővé vált, a krónikus fekélyek kezelése és kezelése továbbra is kihívást jelent. A szokásos ellátással (SOC) kezelt diabéteszes lábfekély (DFU) betegek körülbelül egyharmada részesül a terápiában. 3 A vénás lábfekélyek (VLU) esetén a gyógyulási arány 30–60% között mozog a 24. héten. 4

A sebgyógyulás a fiziológiai és immunológiai folyamatok komplex kaszkádját, valamint a megfelelő táplálást igényli. A makro- és mikrotápanyagok megfelelő egyensúlya fontos a sejtek aktivitásának támogatásához, amelyek elengedhetetlenek a szövetek helyreállításához és átalakításához. Az alultápláltság megváltoztathatja a kollagén szintézisét, az immunfunkciókat és a seb húzóerejét. A táplálkozás fontosságát a sebgyógyulásban még csak most kezdik felismerni a sebkezelők. 5–7

Az akut sebekkel ellentétben a krónikus sebek nem a rendezett regenerációs és helyreállítási folyamaton mennek keresztül. A gyógyulási folyamat hosszadalmas és megterhelő lehet a betegek számára. Az olyan tényezők, mint a túlzott baktériumterhelés, a nem megfelelő nedvesség egyensúly, a nem megfelelő keringés és az alultápláltság megállíthatják a normális gyógyulási folyamatot. A megfelelő sebellátás mellett a krónikus sebek kezelése figyelmet igényel az alapvető táplálkozásra; a táplálkozás azonban gyakran alig vagy egyáltalán nem figyelt fel. Az alultápláltság még a fejlett országokban is elterjedt. Különösen az idős betegeknél fokozott a kockázata a táplálkozási hiányosságok kialakulásának. Krónikus sebben szenvedő betegeknél összetett kölcsönhatás van az étrend, a táplálékhiány, a fertőzés és a sebek között.

A megfelelő fehérje létfontosságú a vérlemezkék működéséhez, a fibroblasztok szaporodásához és a seb átalakulásához. A fehérjehiány károsíthatja a kapilláris képződést, a fibroblasztok szaporodását, a proteoglikán és a kollagén szintézisét. 9 Ráadásul egy fehérjehiány késleltetheti a sebgyógyulást a gyulladásos szakasz meghosszabbításával. 8 Ezenkívül a betegek alacsonyabb albuminszintje a károsodott sebgyógyuláshoz kapcsolódik. 10 A szövetek helyreállításához és regenerálódásához szükséges energia biztosítása mellett a szénhidrátok szerepet játszanak a sejtek kommunikációjában is. A lipidek amellett, hogy a leginkább kalóriasűrűségű makrotápanyagként szolgálnak, szükségesek a sejtmembrán stabilizálásához.

A makrotápanyagok mellett a mikrotápanyagok is kritikus szerepet játszanak a sebgyógyulási folyamatban. Az A-vitamin szükséges a granulációs szövet kialakulásához, a kollagén szintéziséhez, az epithelializációhoz és a makrofágok működéséhez. 8,11 A C-vitamin szintén szerepet játszik a kollagén szintézisében. 11,12 A K-vitamin csökkenése elhúzódó gyulladásos fázishoz vezethet. 11 A vas fontos ásványi anyag, amely szükséges az oxigén szállításához és az antitestek előállításához. A vas hiánya szöveti hypoxiához, a seb húzóerejének csökkenéséhez és immunfunkciójának csökkenéséhez vezethet. 11.

Táplálkozási szűrés és értékelés

Asztal 1 Kiválasztott szűrővizsgálatok

Rövidítések: BMI, testtömeg-index; GI, emésztőrendszer.

A krónikus sebekkel küzdő betegeknél magasabb a szövődmények aránya, beleértve a fertőzéseket is, amelyek befolyásolhatják a sebek gyógyulását. A sebgyógyulás felgyorsítása érdekében elengedhetetlen a beteg étrendjének hiányosságainak kezelése. Megfelelő energiát kell biztosítani orális vagy parenterális adagolással. Az európai nyomásfekély-tanácsadó testület (EPUAP) minimum 30–35 kcal/testtömeg-kg-ot ajánlott a nyomásos fekélyes betegek számára. Alacsony súlyú vagy fogyókúrás betegek esetében az Országos Nyomásfekély Tanácsadó Testület (NPUAP) a kalóriabevitel növelését 35–40 kcal/testtömeg-kilogrammra javasolja. 27–29 Az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) 1,25 és 1,5 g/testtömeg-kg közötti fehérjebevitelt és 1 ml/(kcal/nap –1) folyadékbevitelt javasol. 29,30

A szájon át történő táplálékkiegészítés (ONS) biztosítja a táplálékigény kielégítéséhez szükséges nélkülözhetetlen fehérjéket, vitaminokat és ásványi anyagokat. Az ONS biztosítja az arginint és a kiválasztott mikroelemeket, például a C-vitamint és a cinket. A legújabb tanulmányok bizonyítják, hogy a fehérjében, C-vitaminban és cinkben gazdag készítmények hatékonyan javítják a gyógyulást. 31–33 Az ONS hatékonysága megköveteli, hogy a beteg nyelni tudjon és betartsa az ONS által előírt napi adagot. Az enterális táplálkozáshoz cső szükséges, ezért krónikus sebekkel küzdő betegeknél ellenjavallt. Ezenkívül az enterális táplálkozást korlátozhatják az intolerancia, például hányinger, hányás, puffadás, hasi fájdalom és hasmenés.

Azok a betegek, akik súlyos alultápláltsággal vagy felszívódási zavarral küzdenek, és a sebgyógyulásuk elakadt, szintén részesülhetnek a parenterális táplálkozásban (PN). A PN intravénásán biztosítja a betegek számára az alapvető tápanyagokat. Az oldat szőlőcukrot, aminosavakat, lipideket, elektrolitokat, vitaminokat és nyomelemeket, például cinket, vasat és rézet tartalmaz. A PN tartalmát életkor, súly, magasság és a betegek egészségi állapota határozza meg. A PN-t általában egy központi vénás katéteren keresztül írják fel. Mivel intravénásan kerül beadásra, a beteg megfelelést biztosít és elkerüli a gyomor-bél intoleranciáját. A PN-t szorosan ellenőrizni kell, és szükség szerint ki kell igazítani.

Paradigmaváltás

A táplálkozás fontosságát a sebgyógyulásban számos klinikai tanulmány jól dokumentálja; azonban a gyakorlatban továbbra is hiányosság mutatkozik a táplálkozási hiányok felismerésében, valamint a krónikus sebekkel küzdő betegek megfelelő klinikai beavatkozásaiban. Krónikus sebekkel küzdő betegek alultápláltságának hatékony kezelése több klinikai tudományág együttműködését igényli. A sebkezelést továbbra is silókban kezelik; a minőségi ellátás új korszaka azonban holisztikusabb megközelítést igényel.

A fejlett sebkezelés paradigmaváltásának elősegítése érdekében fontos kutatásokat folytatunk a táplálkozás és a sebgyógyulás területén. A tervezett tanulmány egy testreszabott táplálkozási menedzsment folyamatot alkalmaz, amelybe bejegyzett dietetikus táplálkozási szakembert (RDN) és egy igazolt testületi táplálkozástámogató gyógyszerészt (BCNSP) építenek be, hogy kidolgozzák az egyes résztvevők ellátási tervét (1. ábra).

1.ábra Betegközpontú ellátási modell.

Ez a valós világon végzett tanulmány a krónikus, nem gyógyuló fekélyekkel kiegészített PN-vel rendelkező résztvevőket követi nyomon, az Egyesült Államokban akár 20 helyszínen. A résztvevő tápláltsági állapotát a kiindulási MNA segítségével értékelik. A klinikai laboratóriumi vizsgálatok kiterjednek egy átfogó metabolikus panelre (CMP), albuminra, pre-albuminra, magnéziumra és foszfátra. Ezenkívül 3 napos táplálékrekordot gyűjtenek, valamint az életminőség (WQOL) kérdőívet a vizsgálat kezdetén és végén. Az étkezési naplót a kalória/fehérje számának kiegészítésére használják. A fájdalomértékelést hetente végzik el a numerikus fájdalomérték-skála segítségével. A seb méretét, mélységét és térfogatát kiértékelik a kiinduláskor és minden héten a vizsgálat időtartama alatt. A résztvevők táplálékfelvételét a Nutritional Healing, LLC (Nashville, TN, USA) értékeli.

A regisztrált dietetikusok, sebkezelő ápolónők és gyógyszerészek egy csoportja kidolgozza az egyes résztvevők ellátási tervét az MNA, az étkezési napló, a sebjegyzetek és a laboratóriumi eredmények felhasználásával. Az RDN értékelését követően a résztvevők parenterális táplálékot kapnak, ha megfelelő kalória-/fehérjebevitellel rendelkeznek, de feltételezik a malabszorpciós szindrómát. A bél integritásának fenntartása érdekében ösztönözni kell a szájon át történő táplálkozást. A résztvevőket 12 hétig követik a táplálkozásmenedzsment közvetlen hatásának felmérése érdekében. A laborokat hetente kisorsolják az otthoni egészségügyi látogatások alkalmával. A klinikai laboratóriumi eredmények alapján új PN-készítményeket dolgoznak ki a résztvevők számára. Heti otthoni egészségügyi ápolási látogatásokat tartunk a perifériásan behelyezett központi katéter (PICC) öltözködésének cseréjéhez.

Ezeknek a táplálkozási rendeknek a hatásait a vizsgálat során egyedileg értékeljük. Ez a klinikai modell mind klinikai, mind gazdasági előnyökkel járhat, és megismerheti a táplálkozás szerepét a sebgyógyulásban. Ez a tanulmány olyan táplálkozási beavatkozást nyithat meg, amely létfontosságú szerepet játszik a krónikus, nem gyógyuló sebek gyógyulásában, ami jelenleg sok beteg és sebkezelő szakember számára kínos problémát jelent.

A szerzők kijelentik, hogy nem kapott külön támogatást vagy támogatást a kézirat készítéséhez.

Mark DeLegge a Nutritional Healing munkatársa, Nashiville, TN. A szerzők nem számoltak be más összeférhetetlenségről ebben a munkában.

Sen CK, Gordillo GM, Roy S és mtsai. Az emberi bőr sebei: súlyos és hógolyózó fenyegetés a közegészségre és a gazdaságra. Sebjavító Regen. 2009; 17 (6): 763–771.

Frykberg RG, Banks J. Kihívások a krónikus sebek kezelésében. Adv sebkezelés (New Rochelle). 2015; 4 (9): 560–582.

Margolis DJ, Kantor J, Berlin JA. Neuropátiás fekélyek gyógyítása standard kezelésben: metaanalízis. Cukorbetegség ellátása. 1999; 22 (5): 692–669.

Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. A vénás lábfekély gyógyulásának kudarcával járó kockázati tényezők. Arch Dermatol. 1999; 135: 920–926.

Purba MB, Kouris-Blazos A, Wattanapenpaiboon N és mtsai. A bőr ráncosodása: változhat-e az étel? J Am Coll Nutr. 2001; 20: 71–80.

Cosgrove MC, Franco OH, Granger SP, Murray PG, Mayes AE. Étrendi tápanyagbevitel és a bőr öregedése a középkorú amerikai nők körében. Am J Clin Nutr. 2007; 86: 1225–1231.

Boelsma E, van de Vijver LP, Goldbohm RA, Klopping-Ketelaars IA, Hendriks HF, Roza L. Az emberi bőr állapota és összefüggései a tápanyag koncentrációval a szérumban és az étrendben. Am J Clin Nutr. 2003; 77: 348–355.

MacKay D, Miller AL. Táplálkozási támogatás a sebgyógyuláshoz. Altern Med Rev. 2003; 8 (4): 359–377.

Guo S, DiPietro LA. A sebgyógyulást befolyásoló tényezők. J Dent Res. 2010; 89 (3): 219–229.

Lindstedt E, Sandblom P. Sebgyógyulás emberben: a gyógyító sebek szakítószilárdsága egyes betegcsoportokban. Ann Surg. 1975; 181: 842–846.

Meyers B. Sebkezelés: alapelvek és gyakorlat. 2. kiadás Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Prentice Hall; 2008: 198–199.

Dempsey DT, Buzby GP, Mullen JL. Táplálkozási értékelés súlyos betegeknél. J Am Coll Nutr. 1983; 2: 15–22.

Mohri Y, Inoue Y, Tanaka K, Hiro J, Uchida K, Kusunoki M. A prognosztikai táplálkozási index megjósolja a vastagbélrák műtét utáni kimenetelét. Világ J Surg. 2013; 37 (11): 2688–2692.

K Migita, Takayama T, Saeki K és mtsai. A prognosztikus táplálkozási index a gyomorrákos betegek hosszú távú eredményeit jósolja a daganattól függetlenül. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (8): 2647–2654.

Kanda M, Fujii T, Kodera Y, Nagai S, Takeda S, Nakao A. Táplálkozási prediktorok a posztoperatív kimenetelre hasnyálmirigyrákban. Br J Surg. 2011; 98 (2): 268–274.

Sheean miniszterelnök, Peterson SJ, Gurka DP, Braunschweig Kalifornia. Táplálkozási értékelés: a szubjektív globális értékelés reprodukálhatósága mechanikus szellőzést igénylő betegeknél. Eur J Clin Nutr. 2010; 64: 1358–1364.

Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Szubjektív globális értékelés krónikus vesebetegségben: áttekintés. J Ren Nutr. 2004; 14: 191–200.

White JV, Dwyer JT, Posner MB, Ham RJ, Lipschitz DA, Wellman NS. Táplálkozási szűrési kezdeményezés kidolgozása és a lakossági figyelemfelkeltő ellenőrzőlista és szűrési eszközök megvalósítása. J Am Diet Assoc. 1992; 92: 163–167.

Nerad J, Romeyn M, Silverman E és mtsai. Általános táplálkozáskezelés humán immunhiányos vírussal fertőzött betegeknél. Clin Infect Dis. 2003; 36 (2. kiegészítés): S52 – S62.

Vellas B, Villars H, Abellan G és mtsai. Az MNA ® áttekintése - története és kihívásai. J Nutr Egészségügyi öregedés. 2006; 10: 456–465.

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Az alultápláltság szűrése a geriátriai gyakorlatban: a rövid formájú mini táplálkozási értékelés (MNA-SF) kidolgozása. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56A: M366–377.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C és mtsai. A Mini-Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF) validálása: praktikus eszköz a táplálkozási állapot azonosításához. J Nutr Egészségügyi öregedés. 2009; 13: 782–788.

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Oktatási és Klinikai Gyakorlati Bizottság, Európai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ESPEN). ESPEN irányelvek a táplálkozás szűrésére 2002. Clin Nutr. 2003; 22: 415–421.

Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN munkacsoport. Táplálkozási kockázat-szűrés 2002 (NRS 2002): új módszer, amely kontrollált vizsgálatok elemzésén alapul. Clin Nutr. 2003; 22: 321–336.

Cederholm, T, Barazzoni R, Austin P és mtsai. ESPEN irányelvek a klinikai táplálkozás definícióiról és terminológiájáról. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 49–64.

Yatabe MS, Taguchi F, Ishida I és mtsai. Mini tápértékelés, mint hasznos módszer a nyomásfekély kialakulásának előrejelzésére idős fekvő betegeknél. J Am Geriatr Soc. 2013; 61 (10): 1698–1704.

Nestle Health Science & Nestle Nutrition Institute: Kérdések és válaszok [weboldal az interneten]. A mai Sebészeti Klinika. 2016: 10 (11). Elérhető: http://www.todayswoundclinic.com/articles/nestle-health-science-nestle-nutrition-institute-qa. Hozzáférés: 2018. február 05.

Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. A táplálkozás szerepe a nyomásfekély kezelésében: Országos nyomásfekély-tanácsadó testület, Európai nyomásfekély-tanácsadó testület és Pan Pacific csendes-óceáni nyomássérüléssel foglalkozó szövetségi fehér könyv. Adv bőr sebkezelés. 2015; 28 (4): 175–188.

Nemzeti Irányelvek Elszámolóház. Nyomásfekély-megelőzési protokoll [weboldal az interneten]. Elérhető: https://www.guideline.gov/content.aspx?id=36059. Hozzáférés: 2018. február 5.

Molnar JA, Underdown MJ, Clark WA. Táplálkozás és krónikus sebek. Adv sebkezelés (New Rochelle). 2014; 3 (11): 663–681.

Ellinger S. Mikroelemek, arginin és glutamin: a pótlás hatékony eszközt nyújt-e a különféle sebek megelőzésére és kezelésére? Adv sebkezelés (New Rochelle). 2014; 3 (11): 691–707.

Bolton L. Bizonyítási sarok: a táplálkozás előnyös a traumát követő betegek számára. Sebek. 2014; 26 (8): 245–247.

Soriano FL, Vazquez L, Maristany CP, Xandri Graupera JM, Wouters-Wesseling W, Wagenaar L. Az orális táplálékkiegészítők hatékonysága a nyomási fekélyek gyógyításában. J Sebkezelés. 2004; 13 (8): 319–322.

Kuzu MA, Terzioglu H, Genc V és mtsai. A műtét előtti táplálkozási kockázat értékelése a műtét utáni kimenetel előrejelzésében súlyos műtéten áteső betegeknél. Világ J Surg. 2006; 30 (3): 378–390.

Elia M. Az alultápláltság szűrése: multidiszciplináris felelősség. Az „Alultápláltsági univerzális szűrőeszköz” („MUST”) kifejlesztése és használata felnőtteknek. Alultáplálkozási tanácsadó csoport, a Bapen állandó bizottsága. Redditch, Worcestershire: Bapen; 2003.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP és mtsai. Mi a tápláltsági állapot szubjektív globális értékelése? JPEN J Parenter Enterális Nutr. 1987; 11. (1): 8–13.

Ezt a művet a Dove Medical Press Limited kiadta és engedélyezte. A licenc teljes feltételei a https://www.dovepress.com/terms.php címen érhetők el, és tartalmazzák a Creative Commons Nevezd meg - Nem kereskedelmi (nem támogatott, v3.0) licencet. A munka elérésével elfogadja a Feltételeket. A mű nem kereskedelmi célú felhasználása a Dove Medical Press Limited további engedélye nélkül megengedett, feltéve, hogy a művet megfelelően tulajdonítják. A mű kereskedelmi felhasználására vonatkozó engedélyt a Feltételek 4.2 és 5. bekezdésében talál.

Az itt publikált cikkekben kifejtett vélemények a szerző (k) véleményét tükrözik, és nem feltétlenül tükrözik a Dove Medical Press Ltd. vagy annak bármely alkalmazottjának véleményét.

Annak érdekében, hogy weboldalunk látogatóinak és regisztrált felhasználóinknak az egyéni preferenciáiknak megfelelő szolgáltatást nyújtsunk, sütiket használunk a látogatói forgalom elemzésére és a tartalom személyre szabására. Az adatvédelmi irányelvek elolvasásával megismerheti a sütik használatát. A látogatóinkra és a regisztrált felhasználóinkra vonatkozó adatokat belső célokból és üzleti partnereinkkel történő információmegosztás céljából is megőrzünk. Az adatvédelmi irányelvek elolvasásával megismerheti, hogy milyen adatait őrizzük meg, hogyan dolgozzuk fel, kivel osztjuk meg őket, és az adatok törlésének jogáról.

Ha elfogadja a sütik használatát és az Adatvédelmi irányelvek tartalmát, kattintson az "Elfogadom" gombra.