Tuberkulózis Oroszországban

ESETES ESZKÖZ Tuberkulózis Oroszországban Története és helyzete ma Peter K. Yablonskii1,2, Alexandr A. Vizel3, Vladimir B. Galkin1 és Marina V. Shulgina1 1 Szentpétervári Phthisiopulmonology Kutatóintézet, Szentpétervár, Orosz Föderáció; 2 Szentpétervári Állami Egyetem, Szentpétervár, Orosz Föderáció; és a 3Kazan State Medical University, Kazan, Orosz Föderáció

Absztrakt Az orosz tuberkulózis (TB) program történetét bemutatjuk a 19. század második felétől napjainkig, elemezzük annak eredményeit és kudarcait. Leírják a tuberkulózis epidemiológiáját, és leírják és elemzik a TB program kezdeményezéseinek hatásait. Multirezisztens tuberkulózis és HIV

Ez a cikk megvizsgálja a tuberkulózis (TB) elleni oroszországi tapasztalat történetét, amelyet politikai, gazdasági, technológiai és társadalmi tényezők, valamint háborúk (1–4) befolyásoltak. Ezek a tényezők egyedülállóan alakították az oroszországi tuberkulózis elleni védekezés előrehaladását és sikereit, valamint korlátait és hátrányait. A 19. század folyamán európai és orosz tudósok megosztották a tudományos és a tuberkulózis elleni védekezéssel kapcsolatos információkat (3, 4). A tuberkulózis elleni küzdelem Oroszországban, amelyet hagyományosan a tuberkulózis elleni küzdelemnek (5) neveznek, a 19. század végén kezdődtek, és jótékonysági alapúak voltak. Abban az időben Oroszországban nem volt szisztematikus tbc-jelentés. A nagyvárosokban (Moszkva, Szentpétervár és Odessza) végzett felmérések azonban azt mutatták, hogy a tbc-mortalitás a 19. század végén meghaladta a 400/100 000 lakost, de 1913-ig 250-ről 350/100 000-re csökkent; ezek az arányok hasonlóak voltak az európai fővárosokban tapasztaltakhoz (6). Az első világháború, a polgárháború, az éhezés, a társadalmi stressz és a gazdasági migráció TBC-járványt váltott ki a 20. század elején. Az októberi forradalom után,

az együttfertőzés súlyos fenyegetést jelent a tbc-ellenőrzés hatékonyságára Oroszországban. A mai járványügyi éghajlat új tuberkulózis-csökkentési stratégiái fontos változásokat követelnek meg a TB-létesítmények hálózatépítésében, diagnózisában és kezelésében. Kulcsszavak: tuberkulózis; Oroszország; történelem; járványtan;

A tuberkulózis elleni védekezés felelősségét a nem kormányzati szervezetek átruházták a kormányra, és prioritássá nyilvánították. A tuberkulózis elleni küzdelmet a szovjet államban egy nemzeti program segítségével sikerült kezelni, ezt a megközelítést ma is használják. Az Állami TB Bizottságot 1918-ban alapította a Népbiztosok Tanácsa. Ugyanebben az évben a moszkvai regionális közegészségügyi hatóság megalapította az első tuberkulózis-kutatóközpontot, amelyet ma I. Szecsenov Első Állami Orvostudományi Egyetem Phthisiopulmonology Scienti ﬁ c Research Institute-nak hívnak. A tbc-ellenőrzési programot 1919-ben építették be a bolsevikok pártprogramjába, biztosítva ezzel a tb-rendszer fenntartását az állami költségvetésből származó anyagi/pénzügyi támogatással. Az állami egészségügyi szervezeteket az I. világháború után újjáélesztették. 1921-ben Moszkvában létrehozták az orosz közegészségügyi hatóságok állami népegészségügyi intézetét (Népegészségügyi Bizottság). 1922-ben Szentpéterváron került sor az első egészorosz tuberkulózis-kongresszusra. Az orosz phthisiatrikusok új tuberkulózis-ellenőrzési programokat fejlesztettek ki, és kormányzati támogatással indítottak TB-kutatást és felméréseket (7, 8).

A kormányzati támogatás és az elkötelezett nagyszabású tevékenységek az 1920-as évek közepére a TB mortalitás 2/1000-re csökkentek (7). Politikai kérdések alakították a TB programot és fokozták a szovjet phtizológusok elszigeteltségét az 1930-as években. A társadalmi és gazdasági helyzetek romlottak, ami a TB-k arányának növekedését eredményezte. Ez hiteltelenné tette a bolsevikok belső politikáját, és 1932-ben a TB programot éles kritika érte a „proletariátus osztály és a bolsevikok pártállása” részéről a moszkvai phthisiatrician konferencián. Ezután a szovjet „tuberkulózis elleni küzdelemben” megelőző megközelítéseket alkalmaztak (oltás, társadalmi fejlesztések, fertőző betegségekben szenvedők oktatása), gyakran az epidemiológiai megközelítések rovására. A statisztikai adatokat a kormányzó párt politikai igényeinek megfelelően alakítottuk ki: a hivatalos információforrások 1930 és 1940 között a halálozás 25–30% -os csökkenését jelentették, míg az ágazati statisztikák jelentős (akár 85% -os) növekedést mutattak. 1938-ban a novoszibirszki TB-mortalitás elérte a 389-et, Tomszkban pedig a 440-et 100 000-re (3). Fenntartották a program állami költségvetési finanszírozását. Fontos

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 191. évfolyam, 4. szám | 2015. február 15

előfordulása, 100 000-enként

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1971 1974 1977 1980 1984 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2007 2010 2013

év 1. ábra. A tuberkulózis bejelentési aránya Oroszországban, 1971–2012 (100 000 lakosra).

halálozás, 100 000-enként

25 20 15 10 5 0 1971 1974 1977 1980 1984 1988 1991 1994 1998 2001 2004 2007 2010 2013 év

2. ábra: A tuberkulózis mortalitási arányai Oroszországban, 1971–2012 (100 000 lakosra).

a TBC előfordulásában és a mortalitásban 8 év alatt, valamint a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztens törzseinek megjelenésében (12, 13). A megfelelő fertőzés-ellenőrzési gyakorlatok hiánya fokozta a kórházi fertőzést (14, 15). Az 1990-es években a kórházi kezelés társadalmi szerepének jelentősége megnőtt, és az alultápláltság ismét jelentős problémává vált. Az 1990-es évek végén TBT-járvány fordult elő a büntetés-végrehajtási rendszeren belül, ahol a fogvatartottak regisztrációs aránya 1999-ben 4347/100 000 volt, és az oroszországi összes új TB-eset 25% -át tette ki (12, 13). A fogvatartottak között jelentős számú TBC-esetet azonosítottak az első orvosi vizsgálat során, ami azt jelzi, hogy a polgári TB-központok sok esetet elmulasztottak (12, 16). A tuberkulózis elleni védekezés ezt követően az orosz kormány és a nemzetközi nem kormányzati szervezetek prioritásává vált. Ezzel az új fókusszal a DOTS fő alapelvei

megvalósításra kerültek, röntgen- és köpetkenet mikroszkópos diagnosztikai standardokat vezettek be, javult a TB-es esetek regisztrálása, kötelezően megállapították a közvetlenül megfigyelt kemoterápiát és biztosították a gyógyszerellátást. Ezek a fejlesztések a TBC előfordulásának csökkenéséhez vezettek, 2011-ben 1 000/100 000-re (14, 16). A börtönökben a tuberkulózis a mai napig jelentős problémát jelent Oroszországban, de a büntetés-végrehajtási intézetek, a Közegészségügyi Minisztérium és a helyi hatóságok közös felügyelete alatt áll. 2000 óta a tuberkulózis program új felülvizsgálatára van szükség a változó járványos és gazdasági kihívások megválaszolásához. A. G. Homenko professzor vezetésével az Egészségügyi Világszervezettel (WHO) együttműködve az orosz és a nemzetközi tapasztalatokat beépítő új tbc-szabályozási elveket valósítottak meg. Számos orosz régió bevezette a DOTS-ot, majd a DOTS-plus-ot (DOTS for

TB MDR prevalencia prognózis TB MD prevalencia prognózis nélküli TB

06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13

3. ábra A bacillus-pozitív (kenet- vagy tenyészpozitív) tuberkulózis ([TB] multidrog-rezisztenciával vagy anélkül [MDR]) előfordulása Oroszországban, 2005–2012 (100 000 lakosra).

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 191. évfolyam, 4. szám | 2015. február 15

70 60 50 40 30 20 10 0

MDR TB (Arkhangelsk) TB MDR nélkül (Arkhangelsk) MDR TB (Tomsk) TB MDR nélkül (Tomsk)

38,2 35,9 16,6 18,1

2008 2009 év

33,3 31,0 14,8 11,3 2012

4. ábra A bacillus-pozitív (kenet- vagy tenyészpozitív) tuberkulózis ([TB] multidrog-rezisztenciával vagy anélkül [MDR]) előfordulása Arhangelszk és Tomszk régióban, 2005–2012 (100 000 lakosra).

A WHO 4–5. Szakasza ilyen kezelésen esett át. A tuberkulózis kemoprofilaxist ingyen biztosítják a HIV-ben szenvedő betegek számára, de a WHO 4–5. Stádiumában lévő betegek kevesebb mint 40% -át kezelték 2011-ben (21, 22). A tuberkulózis kezelésének sikere továbbra is alacsony: 66,6% az új esetek között (2012-es kohorsz), az alapértelmezett arány 6,4% és a kudarc arány 14,7%, beleértve az 7,5% -ot, amelyet MDR-TB-nek minősítenek. Valamennyi regisztrált beteg bevonása a kohorszba elemzésre, megfelelésük, MDR-állapotuk vagy egyéb tényezők figyelembevétele nélkül befolyásolhatja a kezelés sikerének ezt a becslését (16). A bakteriológiai-pozitív tesztek prevalenciájának változását 2005 és 2012 között a 3. ábra mutatja be. Mivel a TB előfordulása csökkent, az MDR-TB arány növekedett, ami azt jósolja, hogy 2015-re minden második betegnél MDR-TB lesz. A TBC-szabályozás egyes régiókban sokkal jobb, mint másokban (4. ábra). Ez a tuberkulózis elleni védekezés alapelveinek követésének eredménye, beleértve a gyors és megbízható MDR-TB diagnózist, a DOT-ot és a hatékony fertőzésszabályozási gyakorlatok alkalmazását. A legsikeresebb régiókban szerzett tapasztalatok alapul szolgálhatnak az újak irányításához

Orosz szabályozás. Az MDR TB magas szintje diktálja a mellkasi műtét használatának szükségességét. Az orosz tapasztalatokat a frissen kiadott nemzetközi ajánlások tükrözték a tüdő tuberkulózis műtéti kezelésében (23, 24). Ma „a tuberkulózis elleni küzdelmet” erőteljesen támogatja az állam és a regionális kormányzat. A TB-kórházi hálózat felülvizsgálata jelenleg zajlik, a TB-kórházak, az orvosi diagnosztikai berendezések korszerűsítése, a gyógyszerellátás fenntartása és a TB-szolgáltató személyzet átképzése tekintetében. A mikrobiológiai diagnózis új szabványai mostanában vannak bevezetve, beleértve a gyors molekuláris módszereket és a minőségirányítási rendszerek bevezetését. A külső minőségértékeléseket (panel tesztelés és AFB mikroszkópia újbóli ellenőrzése, TB kultúra, gyógyszer érzékenység teszt) évente végzik (12, 16). A WHO által jóváhagyott, valamint az Oroszországban kifejlesztett és gyártott gyors diagnosztikai módszereket most gyorsan alkalmazzák (25). A gyermekek tbc-je kiemelten fontos az orosz tbc-program szempontjából. Rekombinánson alapuló, újonnan kifejlesztett bőrteszt használata

Irodalomjegyzék 1. Yablonskii PK. Orosz phthiológiai rendszer ma: a fejlődési út megválasztása [oroszul]. Orvosi Szövetség 2014; 3: 5–24. 2. Averbukh LG. A tuberkulózis: a fázis, a keresés és a veszteség [oroszul]. Odessza: Optimum Kiadó; 2005. 3. Kaganovich RB. A tuberkulózis elleni védekezés története a forradalom előtti Oroszországban [oroszul]. Moszkva: AMN Kiadó; 1952. 4. Kapkov LP. A tuberkulózis a 20. század Oroszországában. Tudományos munkák (a moszkvai vezető antituberculosis intézmény 75. évfordulója felé) [oroszul]. Iratok gyűjteménye: V. I. Litvinov. Moszkva: Orvostudomány és élet; 2001. 59–60. 5. Khomenko AG, szerkesztő. Légzőszervi tuberkulózis: klinikai útmutató [oroszul]. Moszkva: Orvostudomány; 1988. 6. Perelman MI, szerkesztő. Phthisiology: nemzeti útmutató [oroszul]. Moszkva: GEOTAR-Media; 2007.

7. Szebanov FV. Tuberkulózis elleni munka a Nagy Honvédő Háború éveiben [oroszul]. Probl Tuberk 1975; 5: 1–5. 8. Holmovszkaja MB. A tuberkulózis orvosi és biológiai doktrínájának rövid története [oroszul]. Moszkva: Medicina; 1997. 9. Grishko AN. A Szentpétervári Fthisiopulmonológiai Intézet 90 éve [oroszul]. Orvosi Szövetség 2013; 2: 5–19. 10. Mel’nikova VM, Petrakov AA, Gladshtein AI. Antibakteriális profilaxis és sebfertőzés kezelése a Z.V. Ermol’eva [oroszul]. Khimioter antibiotikum 1989; 34: 545–548. 11. A Szovjetunió Minisztertanácsának 1960. szeptember 1-jei 972. sz. Rendelete a tuberkulózis előfordulásának további csökkentésére irányuló intézkedésekről [oroszul]. 12. Tuberkulózis az Orosz Föderációban, 2007: az Orosz Föderációban és a világban a tuberkulózisra alkalmazott legfontosabb statisztikai mutatók elemző áttekintése [oroszul]. Moszkva; 2008.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 191. évfolyam, 4. szám | 2015. február 15