Túlsúlyos és elhízott gyermekek diagnosztizálása és szűrése rezidens folytonossági klinikán

Alanna Higgins

1 Ann és Robert H. Lurie chicagói gyermekkórház, Chicago, IL, USA

2 Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, IL, USA

Megan McCarville

3 Kék Kereszt és Kék Pajzs Egyesület, Chicago, IL, USA

Jacob Kurowski

1 Ann és Robert H. Lurie chicagói gyermekkórház, Chicago, IL, USA

2 Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, IL, USA

Scott McEwen

1 Ann és Robert H. Lurie chicagói gyermekkórház, Chicago, IL, USA

2 Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, IL, USA

Robert R. Tanz

1 Ann és Robert H. Lurie chicagói gyermekkórház, Chicago, IL, USA

2 Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Kar, Chicago, IL, USA

Absztrakt

Célkitűzés. A túlsúly dokumentálása és a szűrővizsgálatok megrendelése közötti összefüggés értékelése. Mód. Visszamenőlegesen átnéztük a gyermekkorú betegek látogatását a 2–18 éves betegeknél egy gyermekgyógyászati rezidens klinikán. Értékeltük olyan betegek látogatását, akiknek testtömeg-indexe ≥ 85. percentilis volt a túlsúly dokumentálása érdekében az elektronikus orvosi nyilvántartásban (EMR), és elrendelték a szűrővizsgálatokat. A társulásokat χ 2 teszttel vizsgáltuk. Eredmények. 522 beteg közül 215 (41%) volt túlsúlyos (19%) vagy elhízott (22%). Az elhízott és túlsúlyos betegek közül 92/215 (43%) dokumentálta a túlsúlyt az EMR-ben. Szűrővizsgálatokat rendeltek el túlsúlyos diagnózissal rendelkező 39/92 (42%) betegnél szemben 8/123 (6,5%) betegeknél (P Kulcsszavak: elektronikus kórlap, szűrési ajánlások, túlsúly, elhízás, lakosok

Bevezetés

A gyermekkori túlsúly és az elhízás jelentős problémát jelent az Egyesült Államokban. Az amerikai 2–19 éves gyermekek csaknem 32% -ának a testtömeg-indexe (BMI) a 85. percentilis vagy annál nagyobb. 1 A gyermekkori elhízás az egyidejű cukorbetegség, alkoholmentes zsírmájbetegség, hiperlipidémia és szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezője, 2 és növeli a felnőttkori elhízás kockázatát. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) szakértői bizottságának 2007-ben közzétett irányelvei ajánlásokat vázolnak fel a gyermekek és serdülők túlsúlyának és elhízásának megelőzésére, értékelésére és kezelésére (1. táblázat). 3

Asztal 1.

AAP ajánlások a gyermekek és serdülők túlsúlyának és elhízásának megelőzésére, felmérésére és kezelésére.

2007 AAP elhízás és túlsúly definíciók

2 év alatt: Túlsúly = a hosszúság súlya> 95. percentilis az életkor/nem tekintetében

Túlsúly = BMI 85-94. Percentilis kor/nem szerint

Elhízott = BMI> 95. percentilis kor/nem esetében

2007 AAP szérum szűrési ajánlások elhízott/túlsúlyos betegek számára

Minden túlsúlyos vagy elhízott betegnek éhgyomri lipidet kell tartalmaznia

Ha ≥10 éves: bármelyik elhízott betegnek VAGY bármelyik túlsúlyos betegnek, akinek a 2-es típusú cukorbetegség kockázati tényezői vannak, éhgyomri lipidekkel, aszpartát-aminotranszferázzal/alanin-aminotranszferázzal (AST/ALT) és éhomi glükózzal kell rendelkeznie. A 2-es típusú cukorbetegség kockázati tényezői a következők:

A cukorbetegség családi kórtörténete

Nagy kockázatú faji/etnikai háttér (fekete, spanyol vagy őslakos amerikai)

Policisztás petefészek szindróma

A szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői

Ha a szérumszűrő laboratóriumi vizsgálatok normálisak, 10 éves kor után kétévente megismételhetők

Rövidítések: AAP, Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia; BMI, testtömegindex.

A túlsúly és az elhízás megfelelő tanácsadása és kezelése azzal kezdődik, hogy az egészségügyi szolgáltató felismeri az emelkedett BMI-t, és az elhízással összefüggő társbetegségeket szűr. A gyermekgyógyászati szolgáltatók nem ismerik fel a túlsúlyt és az elhízást, és nem végeznek értékeléseket és beavatkozásokat a szakértői bizottság ajánlásaival összhangban. 4 Az 1997 és 2000 közötti országosan reprezentatív adatok áttekintése azt mutatta, hogy a szolgáltatók az elhízást csak a jó gyermekkorú látogatások 0,93% -ában diagnosztizálták 2–18 éves gyermekek számára. 5 A 2005 és 2007 közötti újabb adatok szerint az orvosok az elhízás diagnózisát dokumentálták a 2–18 éves fiatalok 18% -ánál, akiknél a BMI meghaladta az életkor és a szex 95. percentilisét, ami a dokumentáció javulása, de messze a tényleges alatt marad az elhízás és a túlsúly prevalenciája. 4

A túlsúly és az elhízás azonosítása különösen problémás a kisgyermekek és az enyhébb elhízási fokú gyermekek körében. Egy akadémiai gyermekkórházban végzett egészségügyi felügyeleti látogatások értékelése azt mutatta, hogy a szolgáltatók az elhízást a 3 hónapos és 15 év közötti elhízott gyermekek csak felének azonosítják problémaként, a gyermekek körében a legalacsonyabb az azonosítási arány. 6 A járóbeteg-látogatások retrospektív diagramáttekintésében 2 akadémiai kórházban az 5 év alatti gyermekek és a BMI-percentilis 85% és 94% között esett a legkevésbé valószínű diagnózis és beavatkozás a túlsúly miatt. 7

Kihívások vannak az elhízással kapcsolatos társbetegségek szűrésének javításában. A gyermekgyógyászati szolgáltatók felmérései azt találták, hogy változóan betartják az elhízással kapcsolatos társbetegségek szűrésére vonatkozó irányelveket. A 2002 és 2003 közötti chicagói gyermekgyógyászati gyakorlatok sokféle csoportjában jól gondozott gyermekeket tanulmányozó tanulmány azt mutatta, hogy a testtömeg-index ≥85., de a szűrési arány javult, amikor a szolgáltatók a túlsúlyt dokumentálták az orvosi nyilvántartásban. 8 A gyermekkori elhízás kezelésére vonatkozó AAP 2007-es ajánlások kiadása óta a gyermekorvosok magatartásának és meggyőződésének felmérése a túlsúlyos és elhízott gyermekek számára a laboratóriumi szűrés és a beutalók használatának változékonyságáról számolt be. 9.

Az elektronikus orvosi nyilvántartás (EMR) használata megkönnyítheti a súlyfüggő értékeléseket a gyermekgyógyászatban. A Kaiser Permanente dél-kaliforniai gyermekgyógyászati súlykezelési kezdeményezés több mint 700 000 beteget értékelt számítógépes döntési eszközökkel, amelyek egységesítették a gyermekkori súlykezelést. Ebben a helyzetben a túlsúly vagy az elhízás diagnózisa jelentősen, 12% -ról 61% -ra nőtt, a testmozgással és táplálkozással kapcsolatos dokumentált tanácsadási arány jelentősen, 1% -ról 50% -ra nőtt. 10 Ezenkívül a gyermekgyógyászatban végzett szisztematikus áttekintés 13 olyan tanulmányt értékelt, amelyek információs technológiát (ideértve az EMR használatát, a telemedicina tanácsadást, a telefonos támogatást és a szöveges üzenetküldést) használták fel az elhízás szűrését vagy kezelését a 2-18 éves gyermekek számára. 11 a BMI dokumentációjának javításához és a táplálkozással és a fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadáshoz kapcsolódik; ezek a vizsgálatok azonban nem mutattak szignifikáns javulást a laboratóriumi szűrés során. 11.

Vizsgálatot végeztünk annak megállapítására, hogy a gyermekkorúak milyen gyakran diagnosztizálják helyesen a túlsúlyt/elhízást, és laboratóriumi szűrővizsgálatokat rendelnek-e el az AAP 2007 Szakértői Bizottság gyermekgyógyászati felügyeleti látogatásai alapján. Feltételeztük, hogy a lakosok nagyobb valószínűséggel rendelnek helyesen szérum alapú szűrővizsgálatokat, amikor helyesen diagnosztizálják a túlsúlyt vagy az elhízást az EMR-ben.

Betegek és módszerek

Áttekintés

Retrospektív diagram-áttekintést végeztünk a beteglátogatásokról a 2 gyermekgyógyászati rezidens folytonossági klinika egyikében, amely a nagy, harmadlagos ellátással foglalkozó, tudományos gyermekkórházunkhoz, a chicagói Ann & Robert H. Lurie Gyermekkórházhoz (korábban Gyermek Emlékkórház), a az Északnyugati Egyetem Feinberg Orvostudományi Karához kapcsolódó gyermekoktató kórház. A vizsgált klinika minden héten 4 reggel és 4 délután működik. Minden klinikán egy munkameneten belül legfeljebb 9 rezidens dolgozik (a rezidens menetrendjétől és az ügyeleti időtől függően változik). Minden rezidens egy félnapos foglalkozásra kerül kijelölésre minden héten, amely a rezidensképzés során nem változik. A lakókat 2-3 foglalkozó orvos felügyeli minden foglalkozáson; van, aki nappali tagozatos akadémikus általános gyermekgyógyászati kar, és néhány önkéntes közösségi alapú gyermekorvos. Minden félnapos foglalkozást minden héten ugyanazok a kezelőorvosok felügyelnek. A tanulmányt a Gyermekemlékkórház intézményi felülvizsgálati testülete jóváhagyta.

Tanulmány a népességről

A klinika túlnyomórészt városi, kisebbségi lakosságot szolgál ki (49% spanyol, 33% afroamerikai); 90% -át az Illinois Medicaid biztosítja. Az EMR segítségével azonosítottunk 2 és 18 év közötti betegeket, akiket 2010. március 1. és 2010. augusztus 31. között láttak jó gyermek látogatáson, és a látogatás során dokumentálták mind magasságukat, mind súlyukat.

Intézkedések

Valamennyi alanynak meg volt a születési dátuma, a látogatás dátuma, látogatásának oka és a BMI a kórházi EMR-ből. A BMI-t kiszámította és automatikusan ábrázolta a Centers for Disease Control BMI növekedési diagramokon az EMR (súly kilogrammban osztva a magasság centiméter négyzetben osztva). Az alany BMI-t normál, túlsúlyos vagy elhízott kategóriába sorolták. A túlsúlyt a BMI ≥ 85. és 2 teszteként határozták meg a túlsúly vagy az elhízás diagnózisa, az AAP panel ajánlásaival összhangban lévő laboratóriumi szűrővizsgálatokra vonatkozó ajánlások és a beteg kor közötti összefüggések vizsgálatára.

Eredmények

Összesen 1075 olyan betegtáblázat került áttekintésre, akiket a gyermekgondozási látogatások során láttak. Ezek közül 522 beteg volt legalább 2 éves, és bekerült a vizsgálatba. Az érintett alanyok átlagéletkora 8,06 év volt (szórás 4,47 év); Az alanyok 66% -a 2–9 éves volt.

2. táblázat.

Súly állapota életkor szerint a .

Minden korosztály 2-9 éves, 10 éves és idősebb BetegkategóriaSzámKorcsoport százalékszámaSzámKorcsoport százalékarányszámKorcsoport százalékos aránya

Összes	522	N/A	346	N/A	176	N/A
BMI ≤ 85. percentilis	307	58.8	222	64.2	85	48.3
Túlsúly	99	19.0	64.	18.5	35	19.9
Elhízott	116	22.2	60	17.3	56	31.8
Túlsúlyos vagy elhízott	215	41.2	124	35.8	91.	51.7

Rövidítések: N/A, nem alkalmazható; BMI, testtömegindex.

Minden korosztály 2-9 éves, 10 éves és idősebb BetegkategóriaSzámKorcsoport százalékszámaSzámKorcsoport százalékarányszámKorcsoport százalékos aránya

Teljes túlsúly vagy elhízott	215	N/A	124	N/A	91.	N/A
Nincs helyes diagnózis az EMR-ben	124	57.7	85	68.5	39	42.9
Helyes diagnózis az EMR-ben	91.	42.3	39	31.5	52	57.1

Rövidítések: N/A, nem alkalmazható; EMR, elektronikus kórlap.

Valamennyi alanynak nincs helyes diagnózisa az EMR-ben Helyes diagnózis az EMR-ben NumberPercentage of TotalNumberPercentage of GroupNumberPercentage of Group

Összesen: túlsúlyos vagy elhízott	215	124	91.
Laboratóriumi szűrővizsgálatok elrendelése	47	21.9	8.	6.5	38	41.8
Nincs helyes laboratóriumi megrendelés	168	78.1	116	93.5	52	57.1

Rövidítés: EMR, elektronikus orvosi nyilvántartás.

A BMI dokumentációját támogató, irodai alapú eszközök és a táplálkozási/aktivitási tanácsadás segíthetnek az elhízás felismerésének és a kezelési ajánlásoknak való jobb betartásban. 12 EMR, amely magában foglalja az automatikus BMI-ábrázolást, mint a miénk, a túlsúly fokozott dokumentálásával jár. 13 Míg a korábbi vizsgálatok nem igazolták, hogy önmagában az EMR alkalmazása javítja a szérum laboratóriumi szűrések arányát a túlsúlyos és elhízott betegek körében, ezek a tanulmányok nem vizsgálták a túlsúly súlyának felismerője, az EMR-alapú gyorsaság és az interakció közötti kölcsönhatást. a szűrővizsgálatok későbbi megrendelése. 13,14 Eredményeink a laboratóriumi szűrés meglehetősen alacsony aránya ellenére azt mutatják, hogy a túlsúly helyes diagnózisának rögzítése az EMR-ben nagymértékben társult a szűrővizsgálatok megfelelő elrendelésével.

Logikusnak tűnik, hogy az elhízással összefüggő társbetegségek szűrésének szükségességének azonosításának első lépése a túlsúly/elhízás jelenlétének felismerése és dokumentálása. Vizsgálatunk azonban nem azonosítja azt a módot, ahogyan az EMR diagnózis jelenléte megkönnyíti a megfelelő laboratóriumi vizsgálatok megrendelését. Nem világos, hogy a szolgáltatók laboratóriumi vizsgálatok elrendelésekor rögzítik-e a diagnózist az EMR-ben, miután már megállapították, hogy a beteg elhízott vagy túlsúlyos, vagy a már meglévő dokumentált diagnózist használják a megfelelő szűrés elrendelésére. További vizsgálat szükséges a túlsúly/elhízás klinikus általi felismerésére és az elhízással összefüggő szövődmények szűrésére vonatkozó irányelvek betartására.

Vizsgálatunknak számos korlátja van. Ez egy helyszíni tanulmány, és a lakosok gyakorlatát reprezentálja, ami korlátozhatja általánosíthatóságát. Korábbi tanulmányok azt találták, hogy a rezidens orvosok nagyobb valószínűséggel, mint a kezelőorvosok, hogy dokumentálják és ábrázolják a BMI-t, 15 ami arra utalhat, hogy a tanulmányunkban részt vevő gyakornokok az átlag orvosnál nagyobb valószínűséggel fókuszáltak a súlygal kapcsolatos kérdésekre. A lakókat azonban közvetlenül felügyelték a testület által tanúsított kezelő gyermekorvosok, akik különféle körülmények között gyakorolnak és felelősek a klinikán nyújtott ellátás minőségéért. Lehetséges, hogy tévesen besoroltunk néhány testtömeg-indexű gyermeket a túlsúlyos tartományba, akiknek az éhomi lipidek mellett szűrővizsgálati laboratóriumokkal kellett volna rendelkezniük a cukorbetegség kockázati tényezői alapján személyes vagy családi előzményeik alapján - az ilyen gyermekek csökkentenék a helyesen átvilágított túlsúlyos gyermekek arányát. Ezeket a korlátozásokat figyelembe kell venni az eredményeink értelmezése során, de nem valószínű, hogy jelentősen megváltoztatnák eredményeink következményeit.

Arra számítunk, hogy az EMR-alapú automatikus felszólítás bevezetése, amely figyelmezteti a szolgáltatókat a beteg testsúlyára a beteg magassága és súlya alapján, javítja a szérum alapú szűrést, és növeli a túlsúlyos/elhízással összefüggő társbetegségek diagnosztizálását és kezelését. Vizsgálatunkban azonban a laboratóriumi szűrés aránya alacsony volt még a túlsúlyos vagy elhízott EMR diagnózisban szenvedő betegek körében is. Meg kell fontolni az AAP irányelvek betartásának egyéb akadályait. Cabana és munkatársai 3 akadályt idéznek fel az orvosok klinikai gyakorlati irányelveinek betartása terén: az ismeretlenség, a tudatosság hiánya és az irányelvekkel való egyetértés hiánya. Kutatásaik azt mutatják, hogy a betartás hiánya oka lehet a bizonyítékok értelmezésében mutatkozó különbségekből, úgy gondolva, hogy az előnyök nem érik meg a kockázatot, a kényelmetlenséget vagy a költségeket, vagy úgy gondolják, hogy az irányelvek csökkentik a klinikusok autonómiáját. 16 Az orvosok nem értenek egyet a szűrési ajánlásokkal, nem gondolják, hogy az irányelvek betartása megváltoztatja a betegellátást vagy javítja az egészségügyi eredményeket, vagy nem tudják, hogyan kell megfelelően reagálni a rendellenes laboratóriumi értékekre.

Ideális esetben az automatizált felszólításokkal ellátott, korszerűsített EMR segítene az orvosoknak felismerni az elhízást, értékelni a rendellenes értékeket, megerősíteni az egészséges táplálkozási magatartást pácienseikkel, és növelni az elhízással kapcsolatos veszélyek tudatosságát. Az egyes betegek közvetlen előnyének lehetősége mellett az Megfizethető Ápolásról szóló törvény (ACA) tartalmaz rendelkezéseket az EMR-ek „értelmes használatáért” járó megtérítés emeléséről, ideértve a túlsúly és az elhízás dokumentálását, valamint a betegek tanácsadását. Az ACA, az EMR-alapú azonnali stratégiákban szereplő ilyen rendelkezések hatékonysága és azok későbbi hatása az étrend és a testmozgás javasolt változásainak betartására a beteg vagy a család számára további tanulmányozást igényel.

Lábjegyzetek

Nyilatkozat az ütköző érdekekről: A szerző (k) nem nyilatkoztak potenciális összeférhetetlenségről a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

Finanszírozás: A szerző (k) nem kaptak pénzügyi támogatást a cikk kutatásához, szerzőségéhez és/vagy publikálásához.