Új módszerek a gyomorvarikációk kezelésére

Telefon: + 81-3-58146239 Fax: + 81-3-56850989

Absztrakt

A gyomor visszéréből származó vérzést endoszkópos modalitásokkal sikeresen kezelték. Miután a gyomor varikációjának vérzése stabilizálódott, endoszkópos kezelést és/vagy intervenciós radiológiát kell végezni a varikumok teljes felszámolása érdekében. A lép artéria részleges embolizációja kiegészítő kezelés a vénákat tápláló és/vagy elvezető vénák obliterációjának meghosszabbítására. A gyomor varikációból származó vérzés általános előfordulási gyakorisága alacsonyabb, mint a nyelőcső varikáké. A mai napig egyetlen tanulmány sem határozta meg végérvényesen a gyomorvarikációból származó vérzés okait. A nyelőcső- vagy gyomorvarikációk vérzésének kezdeti epizódjai előzetes kezelés nélkül legalább részben kiválthatók a nyálkahártya gátjának a varikát felborító részeinek megsértésével. Ez különösen a szemfenék varikációi esetén valószínű. Tekintettel a vérző gyomorvarikációk között elért magas hemosztázisra, szelektív esetekben kell kezelni. A kezeletlen esetek közül a gyomornyálkahártya sérülésének megelőzésére irányuló lépések nagyon fontos védelmet nyújtanak a gyomor varicealis vérzésével szemben.

BEVEZETÉS

A nyelőcső-varikumokból (EV) vagy a gyomor varicusaiból (GV-k) származó vérzés a krónikus májbetegség katasztrofális szövődménye. A GV-k vérzése általában súlyosabb, mint az EV-k vérzése [1], de ritkábban fordul elő [2-4]. Bár a közelmúlt számos fejleménye javította a GV kezelésének eredményét, az optimális kezeléssel kapcsolatban nem sikerült konszenzust elérni. Ebben a cikkben áttekintjük a patomorfológiát, a hemodinamikát, a vérzés rizikófaktorait és a GV kezelését. A japán portál hipertóniás társaság esofagogasztrikus varicus osztályozási rendszerében [5] a varikókat szín (fehér [Cw] és kék [Cb]), forma (kicsi és egyenes [F1], göbös [F2]) alapján értékelik. és nagy vagy tekercselt [F3]), valamint a piros színjel (RC0-3). A GV-k fel vannak osztva szívvarikációkra (Lg-c), fundális varices-okra (Lg-f), és a varikumok mind a kardiát, mind a fundust tartalmazzák (Lg-cf). Ebben az áttekintésben a GV-ket két kategóriába sorolják és ennek megfelelően írják le: Lg-c (szívvariációk: CV-k) és Lg-cf vagy Lg-f (fundamentális változatok: FV-k).

GV-k Pathomorpholology

Arakawa és mtsai [6] arról számoltak be, hogy a CV-ket a bal gyomor vénája (szívág) biztosítja, amely ér a szív gyomor falába lép be a nyelőcső csatlakozásától 2-3 cm-re, és futó ágak sokaságává válik a kardia egész területén. E vénák egy része jelentősen kitágul, elsajátítva a varicusok jellemzőit. A cardia legtöbb vénája párhuzamos vénákra változik az esophagogastricus csomópontból, amikor az áramlás hepatofugalmassá válik. Mások azonban kitágulnak, áttekerik a submucosát, és közvetlenül csatlakoznak az EV-hez. Szövettanilag a fal szinte teljes keresztmetszete maga a varix. A varikákat vékonyodó szeróma- és nyálkahártyarétegek borítják, amelyeken keresztül végső soron láthatók.

Az FV angio-architektúrája egészen más, mint egy önéletrajzé. A legtöbb FV-t a rövid gyomorvénával látják el, bár bizonyos esetekben a vért a hátsó vagy a bal gyomorvénából táplálják. Így az FV vaszkuláris anatómiája olyan, mint egy splenorenalis sönt, amely végigfut a gyomor falán. Az EV-ből származó vérzés leggyakrabban a nyirokcsomó-csomópont közelében lévő 3 cm-es „kritikus területen” jelentkezik. A lamina propria finom hosszanti vénái az oesophagocardialis csomópontból származnak, és a lamina propriában e kritikus terület felé haladnak. Az EV-k több tágult vénából állnak. A felszakadók általában a lamina propriában helyezkednek el [7].

A gyomorban, ellentétben a nyelőcsővel, egy nagy kanyargós véna fut végig a submucosán, anélkül, hogy a visszerek felhalmozódnának. A CV-k repedései a submucosában fordulnak elő, ahol megzavarják az muscularis mucosae-t és a lamina propria mucosae-t. Az FV-t borító nyálkahártya-réteg valamivel vastagabb, mint az EV-t borító réteg. A CV és az FV közötti különbség a visszér kaliberében és a vaszkuláris anasztomózis mértékében rejlik. A legtöbb FV-t a rövid gyomorvénán keresztül szállítják, bár néhányat a hátsó vagy a bal gyomorvénával táplálnak. Az FV-k anasztomózisa általában nem gyakori. A falon lévő varikumok behatolnak az izomrétegbe, és a szubmucosalis rétegen keresztül fúvódnak, ahol kiszorítják és csillapítják az muscularis mucosae-t és a propria mucosae-t. A visszér a gyomor lumenébe nyúlik ki.

A nyelőcső nyálkahártyáján a lamina muscularis nyálkahártya laza, és a submucosa vénás nyomása a kommunikáló ágak révén továbbadódik a lamina propria vénáihoz. A gyomor nyálkahártyájában lévő lamina muscularis nyálkahártya viszont szorosan integrálódik a lamina propriához [8].

A piros színű jel egy megemelt vörös terület, amely fontosnak bizonyult a visszeres vérzés elősegítésében. A szövettani megnyilvánulás a hámréteg elvékonyodása. Az észak-olasz endoszkópos klub a nyelőcső-varikumok vizsgálatára és kezelésére [9] jelentést tett közzé, amelyben megállapította, hogy az EV-k piros színű jele előre jelzi a vérzést. Egyelőre nem világos, hogy a gyomorban lévő endoszkópos vörös színjelnek ugyanolyan jelentősége van-e, mint a nyelőcső piros színének. Ez utóbbi esetben a hámréteg elvékonyodását jelöli. A gyomor submucosa varixját az muscularis mucosae és a propria mucosae takarja. Ez általában a nyelőcső elvékonyodó hámrétegére jellemző megjelenést kölcsönöz [6].

A GV hemodinamikája

A GV-k portál hemodinamikáját minden olyan betegnél értékelni kell, akinek ez a varikuma a legmegfelelőbb kezelés meghatározása érdekében. Az önéletrajzokat a bal gyomor vénája (szívág) biztosítja, amely ér a gyomor falába lép be a szívben a nyelőcső csatlakozásától 2-3 cm-re lévő pontban, és az egész szívben futó ágak sokaságává válik. Az FV-ket tápláló fő vénák a bal gyomor vénája (51%), a hátsó gyomor vénája (30%) és a rövid gyomor vénája (69%). Az FV-k fő elvezetési vénái a gyomor-vese sönt (87%) és a gyomor-alsó fenékvén sönt (16%), bár az FV-k körülbelül 1% -a számolt be arról, hogy egyikükkel sem kommunikál [10]. Az FV-ket gyakrabban a rövid és a hátsó gyomorvénák szállítják, mint a CV-ket. Az FV-k közel 60% -ánál egyidejűleg olyan kiegészítő biztosítékokat is észlelnek, mint például EV-k, para-nyelőcső vénák és para-köldök vénák.

KOCKÁZATI TÉNYEZŐ a GV-k vérzéséhez

A varicealis vérzés előfordulása olyan betegeknél, akik soha nem részesültek EV kezelésben, 16 és 75,6% között mozog [11,12]. A GV-kből származó vérzés előfordulási gyakorisága 25% -os [2], míg az FV-k kumulatív vérzési gyakoriságát 1, 3 és 5 évnél 16, 36 és 44% -ra becsülik [13]. Így a GV-k vérzésének általános előfordulása alacsonyabb, mint az EV-k vérzése. Egy korábbi vizsgálatban a GV természetes lefolyásáról 52 betegnél csoportunk 4 beteg GV-s vérzését kezelte átlagosan 41 hónapon keresztül. A vérzés sikeresen leállt mind a négy betegnél. A kumulatív vérzési arány 1, 3 és 5 év alatt 3,8%, 9,4% és 9,4% volt. A vizsgálatba való belépés időpontjában a 4 beteg közül hárman mentesek eróziós gyomorhuruttól és gyomorfekélytől, bár a varikák felszakadásakor a GV-k vérzési pontjain fekélyeket vagy eróziókat találtak. Amikor a betegek beléptek a vizsgálatba, nem voltak szignifikáns különbségek a repedt és a nem megrepedt GV-k esetén a beteg jellemzőiben [4].

Az EV-k vérzésének endoszkópos kockázati tényezői közé tartoznak a megemelkedett vörös jelek, a cseresznyevörös foltok, a kék szín és a nagy méret jelenléte [14]. A GV-k vérzésének kockázati tényezőit még nem kellett jellemezni. Egy másik tanulmányban csoportunk 70 cirrhotikus beteget vizsgált meg először EV-ből vagy GV-ből vérezve előzetes kezelés nélkül [15]. A vörös szín jel gyakrabban fordult elő EV-kben, mint CV-kben vagy FV-kben (P Trudeau W, Prindiville T. Endoszkópos injekciós szklerózis vérző gyomorvarikációkban. Gastrointest Endosc. 1986; 32: 264–268. [PubMed] [Google Scholar]