Urticaria és angioödéma

Absztrakt

Háttér

A csalánkiütés gyakori rendellenesség, az emberek 15-25% -ában fordul elő az élet bizonyos pontjain [1, 2]. Ismétlődő, viszkető, sápadt, sápadt, középső duzzanattal és a környező epidermális erythemával járó wheals, amely a test bármely részén megjelenhet (lásd 1. ábra). Az elváltozások nagysága néhány millimétertől több centiméter átmérőig terjedhet, és gyakran átmenetiek, mintegy 24 órán belül megszűnnek hegesedés nélkül; egyes elváltozások azonban akár 48 óráig is tarthatnak [1,2,3,4]. A csalánkiütésben szenvedő betegek körülbelül 40% -a angioödémát is tapasztal (a bőr alatt jelentkező duzzanat) [3].

Urticaria (csalánkiütés)

A hízósejtek az urticaria és sok esetben az angioödéma elsődleges effektor sejtjei. Ezek a sejtek széles körben elterjedtek a bőrön, a nyálkahártyán és a test más területein, és nagy affinitású immunglobulin E (IgE) receptorokkal rendelkeznek. A hízósejtek degranulációja különböző gyulladásos mediátorok, például hisztamin, leukotriének és prosztaglandinok gyors felszabadulásához vezet, amelyek viszont értágulatot és plazma szivárgást okoznak a bőrön és alatt. A gyulladásos citokinek (pl. Tumor nekrózis faktor, 4 és 5 interleukin) késleltetettebb (4–8 órás) szekréciója is van, amely további gyulladásos válaszokhoz és hosszabb ideig tartó elváltozásokhoz vezet [1].

A csalánkiütést általában a heveny vagy krónikus kategóriába sorolják, a tünetek időtartamától és az indukáló ingerek jelenlététől vagy hiányától függően (lásd 2. ábra) [5,6,7]. Az akut csalánkiütés angioödémával vagy anélkül jelentkező, 6 hétnél rövidebb ideig tartó urticaria. A krónikus urticaria az angioödémával vagy anélkül jelentkező urticaria, amely legalább 6 hétig folyamatos vagy időszakos volt. A krónikus csalánkiütés tovább osztályozható krónikus spontán csalánkiütésként (CSU) és indukálható csalánkiütésként. Ez utóbbi a krónikus csalánkiütés külön alcsoportját képviseli, amelyet fizikai ingerek váltanak ki, például karcolás (dermatográfia, a fizikai csalánkiütés általános formája), hideg, hő, napfény, rezgés és nyomás.

Az urticaria osztályozása: áttekintés. * A 48 órás cut-off egyedi elváltozásokra, míg a 6 hetes cut-off az egész állapotra vonatkozik.

Bár az akut urticaria általában könnyen kezelhető és jó prognózissal jár, a krónikus, súlyos urticaria gyakran jelentős morbiditással és romlott életminőséggel (QOL) jár együtt [8]. Az indukálható csalánkiütés általában súlyosabb és tartósabb is, és néha kihívást jelenthet a kezelése [1, 3].

A cikk első szakasza a leggyakoribb urticaria típusok okaira, diagnosztizálására és kezelésére összpontosít (angioödémával vagy anélkül). A második szakasz áttekinti a csalánkiütés nélküli angioödéma kezelését és kezelését. Ez a fajta angioödéma nagyjából hisztamin-közvetített és nem hisztamin-közvetített angioödéma. Az angioödéma ezen két típusának megkülönböztetése fontos, mivel a vizsgálatok és a kezelés jelentősen eltér egymástól.

Urticaria

Osztályozás és etiológia

Krónikus csalánkiütés

Akut urticaria

Az akut urticaria (angioödémával vagy anélkül) leggyakoribb okai a gyógyszerek, ételek, vírusfertőzések, stressz, parazitafertőzések, rovarméreg és kontaktallergének (pl. Latex) [9]. Azok a gyógyszerek, amelyekről ismert, hogy angioödémával vagy anélkül gyakran okoznak csalánkiütést, az antibiotikumok (különösen a béta-laktámok és a szulfonamidok), a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), az acetil-szalicilsav (ASA), az opiátok és a kábítószerek. A csalánkiütést okozó túlnyomórészt a tej, a tojás, a földimogyoró, a diófélék, a hal és a kagyló. Az akut csalánkiütést meg kell különböztetni az anafilaxistól, amelynek hasonló kiváltó okai vannak, beleértve az ételt, a gyógyszeres kezelést és a rovarcsípést; a kezelési megközelítések azonban eltérőek lesznek. Az akut urticariában szenvedő betegek körülbelül 50% -ában az ok nem ismert, és az állapotot akut spontán urticaria (ASU) néven említik [1,2,3, 10]. Az ASU-ban szenvedő betegek akár 36% -a is átjuthat CSU-ra [11].

Indukálható csalánkiütés

Az indukálható csalánkiütést fizikai inger váltja ki. A leggyakoribb fizikai csalánkiütés a dermatográfia (más néven „bőrírás”), amelyben a bőr simogatásával vagy karcolásával keletkeznek vagy „íródnak” a bőrre a sérülések. A ruházat által okozott nyomásterületek, például a derékvonal (azaz szorosan illő nadrág viselése után), valamint a bokák vagy borjak azon területe, amely érintkezik a zokni rugalmas szalagjával, általában érintettek [1,2,3, 10, 12]. A kolinerg urticaria szintén gyakori, és a fizikai erőfeszítést vagy hőhatásnak kitett bazális testhőmérséklet emelkedését eredményezi. A csalánkiütést kiváltó egyéb fizikai ingerek közé tartozik a hidegnek (hideg okozta csalánkiütés), az ultraibolya fénynek (a nap urticaria), a víznek (aquagenic urticaria) való kitettsége, a rezgés és a testmozgás. Az ezen fizikai ingerek által okozott elváltozások általában a stimulált területen lokalizálódnak, és gyakran 2 órán belül megszűnnek. Néhány betegnél késleltetett nyomású csalánkiütés léphet fel, amely, mint a neve is mutatja, lassan (azaz 30 perc és 12 óra között) jelentkezik a nyomás alkalmazása után, és több órán át vagy akár napig is eltarthat. A tipikusan érintett területek közé tartoznak a kezek és a lábak, különösen akkor, ha ezekre a területekre állandó nyomás nehezedik meghatározott feladatok során vagy bizonyos foglalkozások során.

Diagnózis

Az urticaria diagnózisa angioödémával vagy anélkül elsősorban alapos klinikai kórtörténeten és fizikai vizsgálaton alapul. Az anamnézis és a fizikai vizsga alapján diagnosztikai tesztek is figyelembe vehetők az akut, krónikus vagy indukálható urticaria diagnózisának megerősítésében.

Történelem és fizikális vizsgálat

A kórtörténetnek és a fizikai vizsgálatnak részletes információkat kell tartalmaznia a következőkről: az elváltozások gyakorisága, időzítése, időtartama és megismétlődésének mintázata; az elváltozások alakja, mérete, helye és eloszlása; potenciális kiváltó tényezők (pl. étel, gyógyszerek, fizikai ingerek, fertőzések, rovarcsípések, stresszes események); a korábbi alkalmazott terápiákra adott válasz; valamint személyes vagy családi atópiás története [5,6,7]. Számos állapot könnyen összetéveszthető a csalánkiütéssel, különösen a csalánkiütéses vasculitis és a szisztémás mastocytosis (lásd az 1. táblázatban azokat a körülményeket, amelyeket figyelembe kell venni az urticaria differenciáldiagnózisában). A csalánkiütéses vasculitisben az elváltozások általában fájdalmasak, nem viszketnek, 48 óránál tovább tartanak, és zúzódásokat vagy elszíneződést hagynak a bőrön [1, 13]. A szisztémás mastocytosis (más néven szisztémás hízósejt-betegség) egy ritka állapot, amely a bőrön kívül a belső szerveket is magában foglalja. Ebben a rendellenességben az atipikus hízósejtek különböző szövetekben gyűlnek össze, amelyek befolyásolhatják a májat, a lépet, a nyirokcsomókat, a csontvelőt és más szerveket [1, 10]. Kezdetben az urticaria összekeverhető a multiform erythema-val, és fordítva, de ez utóbbi egészen másképp alakul ki a hólyagképződéssel, ami urticaria esetén nem fordul elő.

Diagnosztikai tesztek

A bőrszúrási tesztek (SPT) és a szérumspecifikus IgE-tesztek segíthetnek megerősíteni az akut urticaria diagnózisát, amely az általános ételallergének allergiás vagy IgE-közvetített (I. típusú) reakcióiból, a latex túlérzékenységből, a rovarok túlérzékenységéből és bizonyos antibiotikumokból származik. Ezeket a vizsgálatokat azok az allergológusok végezhetik legjobban, akik tapasztalattal rendelkeznek a teszt eredményeinek a megfelelő klinikai kontextusban történő értelmezésében.

Bizonyos diagnosztikai tesztek és értékelések hasznosak lehetnek a CSU diagnosztizálásában és differenciáldiagnózisában, ideértve a teljes vérképet (CBC) és az eritrocita ülepedési sebességet (ESR) vagy a C-reaktív fehérjét (CRP), mint a gyulladás markereit [5,6, 7]. A pajzsmirigy autoantitestek jelenléte támogatja az autoimmun folyamatot a CSU-ban. Ha vannak atipikus jellemzők, fontolóra kell venni a bőr biopsziáját, a szérum triptáz és a komplement szint értékelését, valamint a szérum fehérje elektroforézist.

Az autológ szérum bőrteszt (ASST) magában foglalja a beteg saját szérumának intradermális injekcióját (amelyet addig gyűjtünk, amíg a beteg tünetei vannak) a bevonatlan bőrbe. A pozitív wheal és fáklyás reakciót a nagy affinitású IgE-receptor vagy az IgE-vel szemben keringő autoantitestek jelzik. Meg kell azonban jegyezni, hogy az ASST-t nem használják széles körben a klinikai gyakorlatban, mivel lehet, hogy nem specifikus a CSU-ra. Mivel a bazofilek a krónikus urticariában is részt vesznek, a bazofil aktivációs teszt (a bazofil aktiváció mennyiségi meghatározása áramlási citometriával) hasznos lehet a betegség autoimmun formájának szűrésére. További megerősítő vizsgálatokra van azonban szükség, mielőtt ezt a tesztet diagnosztikai eszközként széles körben elfogadták [2].

Az indukálható csalánkiütés diagnózisának megerősítéséhez gyakran jelzik a kihívástesztet, amely felügyelt klinikai környezetben reprodukálja a feltételezett ingereknek való kitettséget. A hideg okozta csalánkiütést általában a jégkocka teszt alkalmazásával lehet megerősíteni (vagyis egy jégkockát 5-10 percig egy lezárt műanyag zacskóba helyezni az alkar felett). A dermatográfia megerősíthető enyhe simogatással a bőrön, vagy szabványosított eszköz, például dermográfmérő segítségével. Az aquagenic urticaria a testrész meleg vízbe merítésével vagy meleg borogatással azonosítható. A forró fürdő vizsgálata segíthet a kolinerg urticaria azonosításában, és a súly/nyomás alkalmazása a beteg combjára vagy vállára hasznos a késleltetett nyomású csalánkiütés diagnosztizálásában [1, 2].

Kezelés

Az akut urticaria kezelésének stratégiái közé tartoznak az elkerülési intézkedések, az antihisztaminok és a kortikoszteroidok. A csalánkiütés esetében az antihisztaminok jelentik a terápia alapját. Kortikoszteroidok és különféle immunmoduláló/immunszuppresszív terápiák is alkalmazhatók súlyosabb esetekben, vagy azoknál a betegeknél, akik gyengén reagálnak az antihisztaminokra (lásd 3. ábra).

Adaptálva Zuberbier et al. 2018 [15]

Egyszerűsített lépésenkénti algoritmus az urticaria kezelésére

Elkerülés

Néhány akut urticariában szenvedő beteg esetében meghatározható egy specifikus kiváltó tényező (pl. Étel, gyógyszeres kezelés, rovarméreg, latex), és szigorú elkerülése javasolt. A betegeket világos, írásos utasításokkal kell ellátni a megfelelő elkerülési stratégiákról [2, 3]. Ezeket a betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy az expozíció nemcsak akut csalánkiütéshez, de anafilaxiához is vezethet.

CSU-ban szenvedő betegeknél kerülni kell az NSAID-kat, az alkoholt vagy az opiátokat, mivel ezek jelentősen súlyosbíthatják az állapotot. A táplálék kerülése eliminációs diétákkal nem segít a CSU számára.

Gyógyszerek

Második generációs, nem nyugtató, nem károsító H1-receptor antihisztaminok (például fexofenadin, dezloratadin, loratadin, cetirizin, bilasztin, rupatadin; lásd a 2. táblázatot) az urticaria terápiájának fő alappillérei. Ezek a szerek a csalánkiütés kezelésében szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyultak, mint a placebo [5,6,7]. Az első generációs antihisztaminokat antikolinerg hatásuk és a kapcsolódó mellékhatások (azaz szedáció és kognitív károsodás) miatt kerülni kell. A 2-es típusú hisztamin (H2) -receptor-blokkolók (például ranitidin és cimetidin) nem érezhetők előnyösnek az urticaria kezelésében [14].

Az akut spontán csalánkiütést általában antihisztaminokkal kezelik szokásos vagy magasabb dózisokban. Súlyos esetekben rövid orális kortikoszteroid kúra alkalmazható.

A CSU kezelésére vonatkozó iránymutatásokat nemrégiben frissítették (lásd a 3. ábrát) [15]. A kezdeti kezelés egy második generációs antihisztamin szokásos adagja. Az antihisztamin hatékonysága gyakran betegspecifikus, ezért egynél több antihisztamint kell kipróbálni, mielőtt feltételezzük, hogy ezek a szerek terápiás kudarcot vallanak. Az antihisztaminok akkor is a leghatékonyabbak, ha naponta szedik őket, nem pedig szükség szerint [16]. Ha a tüneteket standard antihisztamin adagokkal kontrollálják, ésszerű folytatni a kezelést több hétig vagy hónapig, alkalmanként rövid időre abbahagyva a terápiát annak megállapítására, hogy az urticaria spontán megszűnt-e. Azoknál a betegeknél, akik standard tünetekkel 2–4 hét alatt nem érik el a megfelelő tünetkontrollt, bevett gyakorlat az antihisztamin adag növelése a szokásos ajánlott dózis felett [17]. A kanadai és az európai irányelvek az antihisztaminok szokásos ajánlott dózisának akár négyszeresét ajánlották azoknál a betegeknél, akiknek tünetei a szokásos terápiával fennmaradnak [7].

Azoknál a CSU-ban szenvedő betegeknél, akik 2–4 hetes vizsgálat után nem reagáltak a második generációs antihisztaminok szokásos adagjának négyszeresére, az omalizumab, egy anti-IgE humanizált monoklonális antitest, mivel a kiegészítő terápiát ma a harmadik vonal opció (lásd a 3. ábrát). Véletlenszerű, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatok bizonyították hatékonyságát és biztonságosságát a H1-antihisztaminokkal szemben ellenálló CSU-ban szenvedő betegeknél [18, 19]. Négy hetente szubkután injektált 150 és 300 mg omalizumab egyaránt hatékonynak bizonyult [19].

A ciklosporin akkor tekinthető negyedik vonalbeli terápiának, ha 6 hónapon belül nem reagál az omalizumabra, vagy ha az állapot elviselhetetlen. Kicsi, kettős-vak, randomizált, kontrollos vizsgálatok szerint a ciklosporin (3-5 mg/kg/nap) hatékony volt krónikus urticariában szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően az antihisztaminokra [20, 21]. A ciklosporinnal történő kezelés során a H1-receptor antihisztaminokat folytatni kell, és a vérnyomást, a vesefunkciót és a szérum ciklosporinszintjét rendszeresen ellenőrizni kell, figyelembe véve a terápia ezen formájához kapcsolódó jelentős mellékhatásokat (pl. Magas vérnyomás, vese-toxicitás).

Néhány súlyos urticariában szenvedő beteg számára indokolt egy rövid orális kortikoszteroid-kezelés (pl. 0,3–0,5 mg/kg prednizon 10–14 napig). A hosszan tartó kortikoszteroid terápiát azonban el kell kerülni, tekintettel a hosszan tartó alkalmazással járó, jól ismert mellékhatásokra és az ezen szerek toleranciájának kialakulásának fokozott valószínűségére.

A leukotriénreceptor antagonista (LTRA), a montelukaszt, kiegészítésként alkalmazható a H1-antihisztamin refrakter CSU-ban a második vonalbeli kezeléshez. Néhány klinikai vizsgálat azonban nem találta jelentősnek az LTRA hozzáadását [22].

A különféle immunszuppresszív vagy immunmoduláló terápiák némi előnyt jelenthetnek a súlyos, krónikus urticariában szenvedő betegek számára. Esettanulmányok és más apró klinikai vizsgálatok azt is megállapították, hogy a következő kezelések hatékonyak bizonyos, súlyos, refrakter, krónikus urticariában szenvedő betegeknél: szulfaszalazin, dapson, hidroxi-klorokin, kolchicin, mikofenolát-mofetil, 5-amino-szalicilsav és intravénás immunglobulin G (IVIG) [7]. Ezen szerek hatékonyságát a krónikus urticaria kezelésében azonban nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokban kell megerősíteni. Fontos megjegyezni, hogy ezeket az alternatív kezeléseket esetleg kipróbálni kell, tekintettel arra, hogy az anti-IgE terápia (omalizumab) drága, és nem áll rendelkezésre minden olyan beteg számára, akinek sikertelen a nagy dózisú, második generációs antihisztamin terápia.

Az életminőség jelentősen befolyásolható a CSU-ban szenvedő betegeknél. Az állapot negatívan befolyásolhatja a munkát, az iskolát, a társadalmi tevékenységeket, az étrendet és az alvást. Kidolgozták az eszközöket a QOL nyomon követésére [pl. Krónikus Urticaria életminőség kérdőív (CU-Q2oL)] és a betegség aktivitásának számszerűsítésére (Urticaria Activity Score). Ezek az eszközök segíthetnek a terápiákra adott válasz nyomon követésében is [7].

Angioödéma

Bevezetés

A csalánkiütés hiányában fellépő angioödéma (lásd a 4. és 5. ábrát) sokkal ritkábban fordul elő, mint a csalánkiütés angioödémával vagy anélkül. Jelenlétének figyelmeztetnie kell az orvost az alternatív diagnózisokra, amelyek életveszélyes állapotokat foglalhatnak magukban, ideértve az örökletes angioödémát (HAE), a szerzett angioödémát (AAE) vagy az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorokkal társított angioödémát.