Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Jason Smith; John D. Parmely .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 10 .

Bevezetés

A hasi hasi sérveket a hasfal fasciájának nem inguinalis, nonhiatal hibájaként definiálják. Évente mintegy 350 000 hasi sérvműtét van. Ezeknek a hasfalhibáknak a kijavítása általános műtét, amelyet általános sebészek végeznek. A műtétet általában elfogadható operatív kockázattal, tüneti sérvekkel vagy a sérv szövődményeinek kialakulásának fokozott kockázatával küzdő egyének számára ajánlják. Hatással lehetnek az egyén életminőségére, és kórházi ápoláshoz, sőt egyes esetekben halálhoz is vezethetnek. [1] [2] [3]

Etiológia

A ventrális sérv etiológiái 2 fő kategóriára bonthatók; szerzett vagy veleszületett. A sérvek túlnyomó részét megszerzik, amelyet az általános sebészek látnak és kezelnek; egyesek azonban születésüktől fogva huzamosabb ideig élnek hasi sérvükkel, mielőtt műtéti úton helyrehoznák őket. A szerzett ventrális sérvek gyakori okai közé tartozik a korábbi műtét, amely metsző sérvet, traumát és ismétlődő stresszt okoz a hasfal természetesen gyenge pontjain. Ezek a hasfalon természetesen előforduló gyenge pontok közé tartoznak a köldök, a szemhéj vonal, az ostomia helyei, a bilaterális inguinalis régiók és a nyelőcső hiatusza. Az elhízás a sérvek egyik nagy alkotóeleme, mert megnyújtja a hasi fasciát, gyengülve. Pontosabban, az ismétlődő súlygyarapodás és -vesztés gyengüléshez vezet. [4]

Járványtan

2006-ban 348 000 ventrális sérvjavítást végeztek az Egyesült Államokban, és becslések szerint körülbelül 3,2 milliárd dollárba került. Ez nagy terhet jelent az egészségügyi ellátórendszer számára, a költségek túlnyomó része a műtét utáni sürgősségi javításokból vagy szövődményekből származik. A műtét utáni körülmények között a betegeknél a középvonalbeli laparotómiát követő sérv kialakulásának kockázata körülbelül 10%, a keresztirányú izomhasadásos metszést követően 5%, a laparoszkópos helyreállítás után pedig kevesebb mint 1% a kockázat.

Kórélettan

Az elülső hasfal számos rétegből áll, beleértve a bőrt, a zsírt, a fasciát, az izmokat és a peritoneumot. A rétegek sorrendje attól függően változik, hogy merőlegesen merül be a hasba. A köldök és a szemérem szimfízis között körülbelül félúton fekvő pont egy képzeletbeli vonal, amelyet íves vonalnak nevezünk. Ekkor a hasrétegek a rectushoz viszonyítva megváltoznak az orientációban. Az ívelt vonal felett a belső ferde aponeurosis fasciája beburkolja a rectus izmot. A külső ferde aponeurosis mindig a belső ferde aponeurosis elé fekszik, és a transversus abdominis aponeurosis mindig mögötte helyezkedik el. Az ívelt vonal alatt azonban az aponeurosis mindhárom rétege elülső lesz a rectus izomtól, és ez már nincs burkolva. Ehelyett a rectus alatt az egyetlen fasciális réteg a transzversalis fascia, amely elkülönül a transversus abdominis aponeurosis-tól. [7] [8]

A hasi falon a megnövekedett intraabdominális nyomásból származó ismétlődő feszültségek mikroszkopikus szövetkönnyekhez vezetnek. Idővel ez csökkentheti a szövet erejét, hajlamosítva az egyének sérvképződésre. Számos eset fokozott intraabdominális nyomást okoz, amely fokozottan veszélyezteti az egyéneket, beleértve a székrekedést, a fizikai munkát, a szülést, a túlzott köhögést tüdőbetegségből vagy akár a gyakori hányást olyan betegségektől, mint a bulimia nervosa.

A szöveti erő műtét után csak az előző maximum 80% -os szakítószilárdságát érheti el. Ez a hatás additív is, így egy második középvonalbeli laparotómiát követően a maximális szöveti erő a 80% 80% -a lenne, ami 64%. Ez a 80% -os előre jelzett szakítószilárdság tökéletes körülmények között van, és feltételezi, hogy nincs alultápláltság vagy fertőző szövődmény.

Hisztopatológia

Általános gyakorlat, hogy a sérvzsákot a hasi fal sérvéből küldik. Egy nagy retrospektív áttekintés azt mutatta, hogy az 576 hasfali sérvből 7 rosszindulatú daganatot mutatott ki. Ezen elváltozások közül ötöt nem láttak a vizsgálat során. Egyéb feltárt patológiák: vakbélgyulladás, endometriózis, perivaszkuláris epithelioid sejtdaganat és pseudomyxoma peritonei. A felülvizsgálat arra a következtetésre vezetett, hogy a ventrális sérveket szövettani értékeléshez kell benyújtani.

Történelem és fizikai

A hasfal sérvének megjelenése általában fájdalom, duzzanat vagy teltség az előfordulás helyén, amely a helyzet vagy a Valsalva függvényében változhat. Bizonyos esetekben, amikor a sérv be van zárva vagy megfojtva, a megnagyobbodás erythemás lehet, vagy aszimmetriát okozhat. A legtöbb esetben a hasi sérv diagnózisa történelem és fizikális vizsga alapján állítható be, de a súlyos elhízás, amely a fő kockázati tényező, korlátozhatja a vizsgát. Nagyon fontos, hogy a vizsgálat során a beteget több helyzetben vizsgálják meg, mivel a sérv megterheléssel vagy akár állással megváltozhat.

Vannak további kérdések, amelyeket kifejezetten fel kell tenni a ventrális sérvben szenvedő betegek számára. A jelenlegi betegség előzményeitől kezdve a sérv körüli részleteknek tartalmazniuk kell az első észrevételt, minden felbujtó eseményt, kapcsolódó fájdalmat, erythemát, székrekedést, émelygést vagy hányást, a dudor méretét, méretváltozást, mi okozza a változást mérete, korábbi sérvének története, súlyváltozás és részletes műtéti/kórelőzmény. Fontos társadalmi kérdéseket, beleértve a beteg foglalkozását, étkezési szokásait, testmozgási szokásait, dohányzási múltját és alkoholfogyasztását, szintén fel kell venni az előzményekbe. A betegeket kifejezetten meg kell kérdezni a kötőszöveti rendellenességek családi kórtörténetéről, mivel ez általában örökletes és sérvképződéshez vezethet.

Értékelés

Kezelés/kezelés

A ventrális sérvek leggyakoribb kezelése a műtét. A tünetmentes sérveket választható alapon javítják, de a fojtogatással járók azonnali műtétet igényelnek. Fojtás nélküli bebörtönzés nem sebészeti szükséghelyzet; a műtét kockázatait és előnyeit azonban meg kell beszélni a pácienssel, és ésszerű operatív kockázattal járó beteg sérvét ésszerű időn belül helyre kell hozni. A hasfal sérvének nem műtéti kezelése kötőanyagok, kötegek vagy fűzők alkalmazásával nem tekinthető hatékonynak. Ez azonban lehet az egyetlen lehetőség olyan beteg esetében, aki nem ésszerű jelölt a műtétre. [11] [12] [13]

Az évek során számos típusú sebészeti technikát fejlesztettek ki a sérv helyreállítására. Sok bérlő van a sérv helyreállításában. A legfontosabb a feszültségmentes lezárás, de mások közé tartozik egy 3–5 cm átfedéssel rendelkező háló használata, a háló aprólékos kezelése, a műtéti fertőzések megelőzése, és alátétes technika alkalmazása a fascia lezárásával, ha lehetséges . A legalapvetőbb megközelítés egy háló nélküli elsődleges nyitott javítás, amelyet általában a 2 cm-nél kisebb fascia hibákra kell fenntartani. A hálóval történő nyitott javításnak számos lehetősége van, beleértve azt, hogy milyen típusú hálót és hová kell tenni.

A laparoszkópos ventrális sérv helyreállítása a nyitott technikákkal összehasonlítva következetesen csökkent általános szövődmények arányát, csökkentette a kórházi tartózkodás hosszát és gyorsabb munkába való visszatérést. Bár statisztikailag nem volt állandóan szignifikáns, a rendelkezésre álló szakirodalom nagy része azt mutatja, hogy a megismétlődési arány kissé alacsonyabb a laparoszkópos javítás során. A laparoszkópia hátrányai között szerepel a zsigeri sérülés nagyobb lehetősége, és ez technikailag nehezebb. Fejlesztettek olyan csuklós laparoszkópos műszereket, amelyek további mozgásszabadságot biztosítanak a működés során, de további kutatásokra van szükség a jelentős előnyök felderítéséhez.

A ventrális sérv robotjavítása a műtét során megnövekedett mozgásszabadság mellett másodlagossá vált. Robotikusan bezárni a fasciás hibát technikai szempontból sokkal könnyebb, mint klasszikus laparoszkópos műszerekkel megkísérelni. A laparoszkópia előnyei másodlagosan megmaradnak a fenntartható kisebb bemetszéseknél. A robotsebészet általában drágább és hosszabb operációs idővel rendelkezik, mint a laparoszkópia, és ezen a ponton egyetlen mérföldkőnek számító vizsgálat sem bizonyította a robotsebészet felsőbbrendűségét a laparoszkópiához képest.

A transzversus abdominis izom felszabadulása (TAR), más néven hátsó komponens elválasztás, egy másik lehetőség a nagy sérvek számára, és abból áll, hogy a retros izmos teret a medialis rectusból a transversus abdominis és a belső ferde közötti térbe fejlesztik. A hátsó rectus hüvely felszabadulása után oldalirányban bemetszjük, és a transversus abdominis mediálisan felszabadul a linea semilunaris felé, hogy a membrán központi ínjától jobbra, a Retzius téréig alul, és oldalirányban egy széles síkot tegyünk ki. mindkét oldalán a retro-peritoneum. Ez megőrzi a mediális hasfalat beidegző neurovaszkuláris kötegeket. A hálót a hátsó fasciális réteg fölött, de a rectus és a belső ferde izmok alatt alrétegszerűen helyezzük el. Ezután a hátsó rectus fascia mediálisan előrehalad és lezárul, miközben a linea alba a háló elé visszaáll. Ezek az esetek nagyon hosszú esetek lehetnek, és technikailag nagyon nehézek.

A biológiai oltványok száma és típusa az elmúlt évtizedben nagymértékben bővült. A biológiai háló hatalmas hátránya, hogy általában nagyon drágák. Általában fertőzött vagy szennyezett mezők számára vannak fenntartva, és a javítás erejét alacsonyabbnak tekintik a szintetikus háló-elhelyezésnél. Tipikusan egy emberi dermisből vagy a sertés vékonybél submucosa-ból származó acelluláris kollagén mátrixból állnak. Ezek a biológiai hálók még mindig idegen testreakciót generálnak, így adhéziókat okozhatnak, de nem valószínű, hogy megfertőződnének.

Megkülönböztető diagnózis

A sérv differenciáldiagnózisának viszonylag rövid listának kell lennie. További patológiák lehetnek a diastasis recti, a tályog, az izomfeszültség, a szeroma, a seb hematoma, a lymphadenopathia, a lágyrész rosszindulatú daganata és a rectus hüvelyes hematoma.

Stádium

Sajnos jelenleg nincs egyetemes osztályozási rendszer a ventrális sérvekre. Az egyik elfogadottabb osztályozási rendszer az Európai Hernia Társaság (EHS) osztályozási rendszere. Elválasztották a rendszert elsődleges hasfal- és bemetszéses hasi sérvekre. Az elsődleges hasi sérv, amely nem kapcsolódik egy korábbi művelethez, általában korlátozott számú helyen van, felosztva középvonalra és oldalra, míg a besorolás 2 változóra korlátozható: hossz és szélesség. A bemetszéses hasfal sérvének osztályozása bonyolultabb, mivel bárhol előfordulhat a hason, de ismételten dokumentálják hosszukat és szélességüket tekintve. Ennek a rendszernek az a korlátja, hogy nem tartalmazza az egyes betegek kockázati tényezőit és a sebek osztályozását. Azonban egy olyan osztályozási komplexumot, amely elegendő lenne az összes fontos változó felöleléséhez, nehéz megjegyezni, és nem valószínű, hogy a sebészi közösség elfogadná. Olyan esetekben, amikor a zsigeri tartalom jelentős része a sérvzsákban van, egyes források ezt a hasi tartalom feleként definiálják; doménvesztéssel járó ventrális sérvnek tekinthető.

Prognózis

Bonyodalmak

A ventrális sérv megújulása a javítás után az idő előrehaladtával változik, de a háló bevezetésével az ismétlődési arány jelentősen csökkent. A megismétlődés aránya a javítás típusa szerint különbözik: a hálóval végzett laparoszkópos javításoknál körülbelül 10–12%, a nyitott háló-javításnál 13–15%, a nyitott szöveteknél pedig 18–20%. Az alkatrészek szétválasztása nagy vizsgálatokban a recidíva mértékét akár 20% -ra becsüli, de ez nem hasonlítható össze a nagy hibák és a hasfal rekonstrukciójának szükségessége miatt másodlagos egyéb műveletekkel.

A hálófertőzés a ventrális sérv helyreállításának katasztrofális szövődménye, mert ezt általában egy második művelet követi, amely összetettebb és nagy a sérv megismétlődésének esélye. Számos kockázati tényező létezik, beleértve a magas testtömeg-indexet (BMI), a krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD), a hasi aorta aneurysma kijavítását, a műtét előtti korábbi fertőzést, a hálótípust, a hosszabb műtéti időt, a háló szöveti borításának hiányát, az enterotomiát, és a műtéti hely fertőzései. Hálófertőzés esetén sokkal gyakoribb a háló explantálását igényelni, de az antibiotikumokkal való megmentés lehetősége van.

A ventrális sérv helyreállítását követő légúti megbetegedések kifejezetten a hasfal rekonstrukciójának egyik problémája, mivel a hasüreg térfogatának csökkenése következik be. Ez felfelé nyomást gyakorol a rekeszizomra, és hipoxiához és intubációhoz vezethet. Vannak intézmények, amelyek protokollokkal megakadályozzák a morbiditást ezen igényes műtétek után. A légúti megbetegedések megelőzésére vonatkozó, bizonyított alapú szakirodalom magában foglalja a fájdalom megfelelő kezelését PCA, regionális blokkok vagy epidurális alkalmazásával, a műtét utáni korai ambulációt, és nem rutinszerűen nasogastricus csöveket alkalmazva. A bizonyítékok nem támasztják alá a tüdő expanziós terápiák, például mély légzési gyakorlatok, ösztönző spirometria és CPAP alkalmazását, de ezeket továbbra is gyakran használják.

Műtét utáni és rehabilitációs ellátás

A betegeknek az első héten 10 font, a második héten 20 fontra kell korlátozniuk magukat, és 6 hét alatt lassan teljes aktivitásra kell áttérniük. Fontos korlátozni a kábítószereket a posztoperatív fázisban, a másodlagos függőség függvényében, és megakadályozni a székrekedést is. A multimodális fájdalomcsökkentés acetaminofennel, gyulladáscsökkentő, neuropátiás és izomlazító gyógyszerekkel együtt a kábítószer mellett csökkent az opiáthasználat mértékéről. További kiegészítések, köztük regionális blokkok, hosszú hatású, helyi érzéstelenítők, valamint a műtét utáni idegblokkok szintén sikeresen csökkentik az opiáthasználatot. A székletlágyítók és a hashajtók a posztoperatív szakaszban általános gyakorlatok a megerőltetés és a puffadás megelőzésére. Étrendre általában nincsenek korlátozások, de a betegeknek magas rosttartalmú étrendet kell fogyasztaniuk a posztoperatív időszakban. A betegek a műtétet követő 24–48 órás ablakban zuhanyozhatnak. Hasznos, ha a betegeket a preoperatív és a posztoperatív tanfolyam során több ponton postoperatív utasításokkal látják el. A témával kapcsolatos irodalom felajánlása szintén hasznos. A betegképzés több szakterületen bebizonyosodott a műtét utáni szövődmények megelőzésében.

Elrettentés és betegoktatás

A megszerzett ventrális sérvek megelőzése nehéz, mert főként a metsző sérvek megelőzésére összpontosít. Lehetetlen kikényszeríteni vagy ellenőrizni, hogy a betegek betartják-e az utasításokat. A has alapos bezárását úgy kell végrehajtani, hogy a varrat hossza és a seb hossza meghaladja a 4-et. Ezenkívül a fasciális záródás minden egyes falatának hosszirányban kell haladnia a bemetszés mentén, és harapási mélysége 5 és 10 mm között legyen. Nagyon fontos, hogy az eljárás során a sebészek feszültségmentes lezárást kapjanak, és az összes portot 10 mm-nél vagy annál nagyobb mértékben zárják le. A bemetszés sérvét dokumentálták, hogy 10 mm-nél kisebb kikötőhelyeken fordulnak elő, de ezek ritkák. A nagyobb hasi bemetszések lezárásához további vizsgálatokra is szükség van a legjobb varrat meghatározásához a záráshoz. Számos, bizonyítékokon alapuló tanulmány létezett azonban, amelyek a lassan felszívódó vagy nem felszívódó monofil varratokat javasolják a bemetszés lezárásához. A nem felszívódó varrat a legkisebb arányban érte el a sérv kialakulását, de fokozott a krónikus fájdalom és a sinusszáradás veszélye a fistulától a varrathoz. A monofil varrat előnye másodlagos a csökkent fertőzés kockázatának összehasonlításában a multi-filament varrattal összehasonlítva.

A ventrális sérv megelőzésének legfontosabb szempontja a sebfertőzés megelőzése műtéti körülmények között. A sebfertőzések statisztikailag szignifikánsan növelik a sérv kialakulásának esélyét. Magasabb hálós fertőzésekkel is társul, amelyek nagyobb valószínűséggel igényelnek második műtétet. A laparoszkópos javításokat következetesen összefüggésbe hozták az alsó sebfertőzésekkel, mint a nyílt javításokat. A műtét előtti betegoptimalizálás szintén összefüggésbe hozható a fertőzések alacsonyabb arányával. A dohányzásról való leszokás, a jobb táplálkozás, a fogyás, a fizikai rehabilitáció és a szigorú glikémiás kontroll ösztönzése, valamint a betegek általános kiválasztása. Számos preoperatív és intraoperatív intézkedés létezik a műtéti hely fertőzésének csökkentésére, például preoperatív antibiotikumok, a hipotermia megelőzése, a steril technika, a bőr előkészítése és még sok más. A hasi kötőanyagok használata nem bizonyítottan csökkenti a ventrális sérv előfordulásának vagy megismétlődésének gyakoriságát. A hasi kötőanyagok egyetlen következetes előnye az volt, hogy a betegek szubjektíven jobban érzik magukat.

Gyöngy és egyéb kérdések

A 2 cm-nél nagyobb hasi sérvek háló nélküli feszítés nélküli javítása az ellátás standard. A retro-rectus háló elhelyezése a pre-peritonealis térben vált a háló optimális elhelyezésévé. A hasfali tartomány elvesztése komplex, nagy morbiditású műveletet igényel a feszültségmentes javítás elérése érdekében. A 10 mm-es vagy annál magasabb kikötőhelyeken fasiális záródásokat kell elhelyezni; néhány kikötői sérv kisebb méretben előfordulhat.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A ventrális sérvek nagyon gyakoriak és kihívást jelentenek a kiújulás veszélye miatt. A sebész mellett ezeket a sérveket ideális esetben dietetikus, ápoló és gyógytornász kezeli. A betegoktatás nagyon népszerű téma volt az irodalomban és a kórházi környezetben. Nagyon hatékonynak bizonyult a betegek szakirodalmának átadása és az eredmények megbeszélése a találkozás során több szempontot bemutató utasításokkal. A betegek számára rendelkezésre álló erőforrások rendelkezésre bocsátása kérdések feltevésére vagy az egészségügyi szolgáltatóval való kapcsolatfelvételre 30 napon belül csökkentette a sürgősségi osztályba történő visszatérést.

A ventrális sérvek kimenetele függ a beteg méretétől és egyéb komorbiditásától. A választható sérvjavításnak vannak a legjobb eredményei, de a bebörtönzött vagy megfojtott betegek esetében az eredményeket őrzik. Fojtott sérv jelenlétében 5% -ot meghaladó halálozási arányról számoltak be. Míg a laparoszkópos herniorrhaphia viszonylag könnyű javításhoz vezetett, az eljárásról ismert, hogy súlyos komplikációkkal társult, amelyek a műszer bélsérülésével voltak összefüggésben. [15] [16] [17]