Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Anouchka H. Coste; Sahned Jaafar; John D. Parmely .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 21 .

Bevezetés

A köldöksérv a hasi sérv, amely a köldöknél vagy annak közelében helyezkedik el. Az Európai Hernia Society hasi herniainak osztályozása a köldök sérvét a köldök 3 cm-től 3 cm-ig elhelyezkedő sérvként definiálja [1]. Az inguinalis herniát követően a felnőtteknél a második leggyakoribb sérvtípus [2]. Felnőttek összes hasi sérvének 6% -14% -át teszi ki [3] [4].

Etiológia

A felnőtteknél a köldöksérveket 90% -ban szerzik be [3]. A felnőtt köldöksérvnek csak 10% -a számolt be arról, hogy gyermekkorában sérv volt. Gyakrabban nőknél vagy egyéneknél fokozott intraabdominális nyomás, például terhesség, elhízás, ascites vagy krónikus hasi duzzanat esetén. A hasizomzat nyújtása és a zsírszövet jelenléte elválasztja az izomkötegeket és -rétegeket, gyengíti az aponeurózisokat és kedvez a köldök sérvek megjelenésének [2].

Járványtan

A köldöksérv előfordulása az általános felnőtt populációban 2%, míg elhízott, sokpáros nőknél és cirrhotikus betegeknél sokkal gyakoribb. Az ascites cirrhotikus betegek legfeljebb 20% -ánál alakul ki köldöksérv [5]. 3: 1 arányú nőknél gyakoribb. Általában a hímek köldöksérvei legtöbbször bebörtönzöttek, míg a nőknél nagyobb a tünetmentes csökkenthető sérv. A köldöksérv helyreállításának 70% -át férfiakban végzik [2]. Évente körülbelül 175 000 köldöksérv-javítást végeznek az Egyesült Államokban [6].

Kórélettan

Anatómiailag a köldöksérv vagy bekövetkező potenciális gyengeséggel fordulhat elő, amely a bekötött köldökerek, legfőképpen a köldökvénák kilépési helyén található, vagy a legyengült köldökfascián (Richet fasciája) keresztül [7]. Ezért a köldöksérv-burkolat bőrből, bőr alatti szövetekből, legyengült felületi fasciákból, gyengült köldök fasciákból és hashártyából áll, gyakorlatilag ezek a rétegek nagymértékben gyengülnek és összeolvadnak [7]. Megjegyezték, hogy a köldöksérvben szenvedő betegeknél gyakran hiányzik a köldök fascia, és a kerek májszalag nem kapcsolódik a köldökgyűrű alsó határához [8].

Krónikus hasfalfeszültség, megnövekedett intraabdominális nyomással, például terhesség alatt, ascites vagy peritonealis dialízisben szenvedő beteg, a hasi izomrostok nyújtása és a kötőszövet gyengesége felelős lehet a köldök sérv megjelenéséért [9]. A cirrhotikus betegek kb. 20% -ánál köldöksérv alakul ki az ascites hasi nyomásának növekedése, a köldökvénák kitágulása, valamint a rossz táplálkozási állapot miatt fellépő izom- vagy kötőszöveti gyengeség miatt hozzájárulnak a herniához [10].

A köldök sérv tartalmazhat preperitoneális zsírszövetet, omentumot és vékonybelet, vagy ezek kombinációja részt vehet [11]. A haránt vastagbél nagyon ritkán érintett [12]. A sérvzsák nyaka általában keskeny a herniált zsák méretéhez képest, ezért gyakori a bebörtönzés és a fojtás [11]. Ezért a diagnózis után választható javításra van szükség.

Történelem és fizikai

A köldöksérvvel küzdő felnőtt általában a köldökből való kiemelkedéssel vagy kidudorodással jár [13]. A fájdalom és a gyomor-bélrendszeri kényelmetlenség egyéb lehetséges, de ritkán jelentkező tünetek, míg az érzékenység és a bebörtönzés gyakori fizikai megállapítás [13]. A kis méretű köldöksérv gyakran tünetmentes, és csak néha okoz bizonyos fokú kényelmetlenséget. Nagy köldöksérv idősebb, sokrétű vagy elhízott nőknél, általában tüneti, és általában fokozatosan növekvő sérvvel jár, és a legtöbb esetben idővel gyengédvé vagy redukálhatatlanná válik [14]. A köldök sérvének megfojtása gyakori szövődmény; általában a betegeknél redukálhatatlan gyengéd köldökdudorodás jelentkezik, bőrszínváltozással és a bélelzáródás jeleivel, ha a tasak vékonybél hurokot tartalmaz [15].

Értékelés

A köldök sérvét a fizikális vizsga során diagnosztizálják. A teljes hasfal gondos vizsgálata indokolt, különösen az előző heg körül. Meg lehet becsülni a sérv tartalmát és a hiba nagyságát. Néha olyan képalkotó vizsgálatok szükségesek, mint a hasi ultrahang vagy a CT-vizsgálat, hogy értékeljék a szövődményeket, vagy ha a klinikai diagnózis nehéz, különösen elhízott betegeknél [16]. Fontos értékelni a BMI-t, a dohányzási állapotot és a már fennálló Cirrhosis-t is, tekintettel az e betegcsoportban fennálló magas kockázatra [17].

Kezelés/kezelés

Minden felnőtt köldöksérvet meg kell javítani a szövődmények magas kockázata miatt. műtét tüneti betegeknél javallt. A relatív ellenjavallatok közé tartozik az ellenőrizetlen ascites.

A köldök sérveknek két fő műtéti helyreállítási lehetősége van: a varratok javítása és a háló. Az elsődleges varratjavítás egyszerű primer varratjavítással történik, amely apró hibák (1 cm-es hálóval javítható) esetén alkalmazható.

A háló javítása nyílt vagy laparoszkópos megközelítéssel egyaránt elvégezhető. A nyitott háló javítása akár onlay, akár alrétegként is elhelyezhető; az onlay háló elhelyezése technikailag könnyebb, de magasabb seb szövődményekkel jár pl. szeroma vagy hematoma és a műtéti hely fertőzése bizonyos esetekben. A preperitoneális vagy alrétegű háló elhelyezése több műtéti készséget és tapasztalatot igényel, de kevesebb a kiújulás és a seb szövődménye [11]. Egyes sebészek inkább a fasiális margókat hagyják közelítés nélkül; ajánlott azonban a fasciális lezárás az onlay háló előtt vagy a preperitoneális háló után [18].

A laparoszkópos háló helyreállítása elvégezhető transzabdominális preperitoneális megközelítéssel (TAPP) vagy intraperitoneális onlay háló (IPOM) technikával. A laparoszkópos javítás rövidebb kórházi tartózkodást, rövidebb visszatérést a szokásos tevékenységekhez, alacsonyabb sebes szövődményeket és kiújulási arányokat eredményezett [20].

Az IPOM technika a zsák boncolásán alapul, javítsa ki a hibát folyamatos varrással, majd hálót helyezzen el, legalább 5 cm átfedéssel. A hasfalszerkezeteket, mint például a falciform szalagot, fel kell boncolni, és meg kell nyitni a perivesicalis teret, hogy lehetővé tegye a háló megfelelő beépülését és rögzítését. [21]

A TAPP megközelítés magában foglalja a herniális zsák tartalmának csökkentését, a peritoneum metszését a hiba peremétől 5 cm-re és egy preperitoneális tér kialakítását. Megfelelő vérzéscsillapítás elérése után hálót kell elhelyezni, amelynek minden oldalán legalább 5 cm átfedés van. Végül a hálót néhány felszívódó zacskóval vagy varrattal rögzítik, és ugyanazt a felszívódó rögzítési rendszert vagy varratot használják a peritoneális szárny lezárására [22]. Javasoljuk, hogy a TAPP csökkentse a háló intraperitoneális helyzetével kapcsolatos szövődmények kockázatát, és alacsonyabb a szövődményességi aránya, mint az (IPOM) eljárásnak [22].