Vírusos hepatitis terhesség alatt; O; G Magazine

A vírusos májgyulladás a terhesség alatt a májbetegségek leggyakoribb formája. Ausztrália és Új-Zéland a vírusos hepatitis alacsony előfordulási területei; de különösen a magas prevalenciájú régiókból történő befelé irányuló migráció esetén a terhesség alatt vírusos hepatitisben szenvedő nők jelentős részével valószínűleg találkozni kell a klinikai gyakorlatban. Ez a cikk az ausztráliai és új-zélandi leggyakoribb vírusos hepatitidekre - a hepatitis B és C - fog összpontosítani, de a hepatitis A, D és E is röviden tárgyalásra kerül.

terhesség alatt

Hepatitisz B

A terhesség előfordulása

A hepatitis B (HBV) előfordulása Ausztráliában és Új-Zélandon alacsony, az általános populáció 0,1–2 százaléka fertőzött. A terhesség prevalenciája nagymértékben tükrözi ezt az általános népességben, de a terhes bevándorlók esetében ez a születési országukban tapasztalható prevalenciát tükrözi. Egy nemrégiben végzett ausztrál tanulmány a HBV általános előfordulását terhes nőknél 0,75 százalékos, az ázsiai és a csendes-óceáni térségben élő nők esetében azonban 6,5–8,6 százalékos volt. 1

A terhesség hatása a HBV-re

A terhesség alatt az akut HBV nem gyakori, és annak lefolyása a terhesség alatt nem változik, bár a terhesség növelheti a krónikus vándorlás előrehaladásának valószínűségét. Krónikus HBV esetén a cirrhosisban szenvedő nőket fokozottan veszélyeztetik a dekompenzáció, és a visszeres vérzés terhesség alatt és az előrehaladott betegség esetén ki kell zárni azokat a betegeket, akiket korábban nem értékeltek. A krónikus HBV-ben szenvedő terhes betegek többségének azonban nem lesz súlyos betegsége, és bár a máj fellángolása vagy akár akut májelégtelenség is ritkán fordulhat elő, többségében a májbetegséget a terhesség nem befolyásolja. A szülés utáni fellángolások gyakoriak, de általában enyheek és tünetmentesek. Egy nemrégiben végzett ausztrál vizsgálatban a szülés utáni fellángolások a terhesség 25% -ában fordultak elő, de az alanin-transzamináz (ALT) a betegek kétharmadánál kevesebb mint 5xULN volt, és mindezek tünetmentesek maradtak. 2

A HBV terhességére gyakorolt ​​hatás

A krónikus HBV-ban szenvedő nők terhességi eredményeinek vizsgálata következetlen eredményeket hozott, amelyek némelyikének nincs káros hatása, másokban viszont megnő a szülészeti szövődmények és az újszülöttek morbiditásának kockázata. Egy nagy izraeli tanulmány az alacsony születési súly, a perinatális mortalitás, a veleszületett fejlődési rendellenességek, a membrán idő előtti repedésének és a placenta megszakadásának megnövekedett arányát mutatta ki krónikus HBV-ben szenvedő nőknél. 3 A fenyegetett koraszülés, a koraszülés és a szülés előtti vérzés fokozott előfordulását is kimutatták. A terhességi cukorbetegség krónikus HBV-ben szenvedő nőknél is gyakoribbnak tűnik.

Anya-gyermek átvitel

Az anya-gyermek átvitel az esetek akár 90 százalékában is előfordulhat immunprofilaxis nélkül. Az átvitel kockázata korrelál az anyai vírusterheléssel, a magas vírusterhelésű eAg + ve anyáknál született csecsemők 70–90% -ával, de alacsony vírusterhelésű eAg-ve anyáknál csak 10–40% -kal. A legtöbb átvitel születéskor következik be. Ennek következtében a HBV hiperimmun gamma globulinnal (HBIG) végzett immunprofilaxis a születéstől számított 12 órán belül, majd az azt követő HBV oltás akár 95 százalékos védelmet nyújt a perinatális fertőzés ellen. Az immunprofilaxis kudarca azonban előfordulhat nagyon magas vírusterhelésű nőknél. Számos tanulmány kimutatta, hogy az immunprofilaxis meghibásodása gyakori, ha a vírusterhelés> 8 log kópia/ml (7 log iu/ml), de nem valószínű, hogy ez a szint alatt van. 4

A szülészeti kezelést illetően nincs határozott bizonyíték a császármetszés helyett, a hüvelyi szülés helyett, csökkenti az átvitelt. Bár a HBsAg kimutatható az anyatejben, a perinatális fertőzések aránya megegyezik a szoptatott csecsemőkkel, mint a tápszerrel táplált csecsemőkkel, és a szoptatás nem ellenjavallt immunprofilaxist kapott csecsemőknél.

A HBV kezelése terhesség alatt

Az antiretrovirális terhességi nyilvántartás adatai azt sugallják, hogy az orális vírusellenes szerek, a tenofovir és a lamivudin terhesség alatt biztonságosak, a születési rendellenességek fokozott kockázata nélkül. A telbivudin szintén biztonságosnak tűnik, bár kevesebb tanulmány áll rendelkezésre. Az adefovir és az entekavir terhesség alatt kerülendő, mivel a biztonságosságra vonatkozó adatok hiányoznak. A tenofovir a terhesség és a szoptató anyák körében választott gyógyszer, mivel a vírusrezisztencia nincs bejelentve, és az anyatejben a gyógyszer nem jelenik meg jelentős mértékben.

A vírusellenes gyógyszerek terhesség alatt történő alkalmazása az anya májbetegségének kezelésére vagy az anya-gyermek átvitel megakadályozására javallt. Azoknál a betegeknél, akik már a fogamzás előtt vagy a terhesség korai szakaszában antivirális kezelésben részesültek, lehetőség van a kezelés leállítására vagy a terhesség alatt biztonságos gyógyszerrel folytatásra. Az előrehaladott fibrózisban vagy cirrhosisban szenvedő betegeknek folytatniuk kell a vírusellenes kezelést a betegség progressziójának vagy dekompenzációjának elkerülése érdekében. Súlyos betegség nélkül szenvedő betegeknél a kezelés folytatása ajánlott a fellángolások megelőzése érdekében.

Aktív betegségben szenvedő betegeknél (emelkedett ALT- és HBV-DNS> 105 NE/ml), akik nem részesülnek kezelésben, mérlegelni kell az antiretrovirális szerek alkalmazását. Inaktív betegségben (normális ALT), de magas vírusterhelésben szenvedő betegeknél a jelenlegi nemzeti irányelvek nem javasolják a kezelést. 5 6 Mindazonáltal ma már erős bizonyíték van arra, hogy a terhesség végén megkezdett vírusellenes szerek megakadályozzák az átvitelt. Két nemrégiben készült tanulmány, az egyik a telbivudint és a másik a tenofovirot használta, a kezelés előtti magas vírusterhelésű nőknél az átviteli sebesség drámai csökkenését mutatta. 7 8 A tenofovir vagy a 28. terhességi hetes telbivudin alkalmazását ezért szigorúan mérlegelni kell azoknál a nőknél, akiknél a vírusterhelés> 7 log iu/ml. Javasolták a kezelés folytatását a szülés után 12 hétig a szülés utáni fellángolások csökkentése és az eAg szerokonverzió elősegítése érdekében. Egy nemrégiben végzett ausztrál vizsgálat azonban nem mutatott különbséget a szülés utáni fellángolások és az eAg szerokonverziós arányok gyakoriságában, függetlenül attól, hogy a vírusellenes kezelést korán, későn állították-e le vagy egyáltalán nem használták-e. 9.

Hepatitis C

A terhesség előfordulása

Az ausztrál és új-zélandi populáció körülbelül 2,7 százaléka pozitív a hepatitis C (HCV) antitestekben, ami korábbi expozícióra utal. Az ausztrál szülészpopulációkon végzett vizsgálatok szerint az anti-HCV pozitív arány 1,1 százalékról 1,4 százalékra nőtt. E nők 45–70 százaléka krónikusan fertőződik vírussal.

A terhesség hatása a HCV-re

A terhesség alatt csak ritkán számoltak be akut HCV-ről, de ez a néhány esetjelentés nem arra utal, hogy a várandósok rosszabb eredményt kapnának.

Krónikus HCV-fertőzés esetén a cirrhosis a dekompenzáció és a portális hipertóniás vérzés fokozott kockázatával jár terhesség alatt. A krónikus HCV-ben szenvedő terhes nők többségének azonban nem lesz előrehaladott májbetegsége, ezért a terhesség nem befolyásolja hátrányosan májbetegségüket. Valójában az emelkedett ALT a terhesség korai szakaszában gyakran normalizálódik a terhesség végén, ami arra utal, hogy az immunmediált gyulladásos aktivitás csökken a terhesség alatt. A transzaminázok általában visszapattannak a szülés után, és ezzel összefüggésben beszámoltak a máj szövettanának romlásáról. Úgy tűnik azonban, hogy a terhesség kevéssé befolyásolja a HCV-vel összefüggő májbetegség lefolyását.

Úgy tűnik, hogy a terhesség intrahepatikus kolesztázisa (ICP) összefügg a HCV fertőzéssel. A HCV-vel diagnosztizált nőknél az ICP kockázata> ötszörösére nő, és úgy tűnik, hogy a krónikus HCV-ben szenvedő nőknél a terhesség elején jelentkezik. 10.

A hepatitis C hatása a terhességre

A krónikus HCV terhességi kimenetelére gyakorolt ​​hatását vizsgáló vizsgálatok eredményei ellentmondásosak. Néhányan nem mutattak ki káros hatást, míg mások az anya és az újszülött káros mellékhatásainak mérsékelten nagyobb kockázatát mutatták. Beszámoltak a koraszülés megnövekedett arányáról, az alacsony születési súlyról, az újszülött asszisztált szellőztetésének szükségességéről és az újszülött ICU felvételének szükségességéről. 11 A terhességi cukorbetegség, a terhességi magas vérnyomás és a szülés előtti vérzés magasabb arányát is leírták.

Anya-gyermek átvitel

Alacsony a HCV átvitelének aránya anyától gyermekig. Egy nemrégiben készült metaanalízis során a HCV-ab pozitív/HCV RNS pozitív/HIV negatív anyák vertikális átvitelének összesített kockázata 5,8 százalék volt, de HCV/HIV társfertőzött anyák 10,8 százaléka. 12 A HCV vírusterhelése meghatározza az átvitel kockázatát. Az átvitel nem HCV-ab pozitív/HCV RNS negatív nőknél történik, míg a HCV RNS pozitív nőknél a vírusterhelés korrelál az átvitel kockázatával. Egy nemrégiben végzett tanulmány azt mutatta, hogy az átvitel sebessége 14,8%, ha a vírusterhelés ≥6 log példány/ml, de csak 3,9%, ha a vírusterhelés ennél a szintnél alacsonyabb.

Kimutatták, hogy a szülés előtt több mint hat órával a membrán idő előtti repedése és a belső magzati monitorozás növeli az átvitel kockázatát. A hüvelyi szülés nem jár nagyobb átviteli kockázattal, mint a császármetszés. 14

Úgy tűnik, hogy a HCV nem terjed a szoptató anyáktól a csecsemőkig, annak ellenére, hogy a kolvízban kimutatható a HCV RNS, és ezért a szoptatás nem ellenjavallt, kivéve repedt vagy vérző mellbimbókkal rendelkező anyáknál.

Kezelés terhesség alatt

A HCV pegilált interferon- és ribavirin-alapú kezelése ellenjavallt terhesség alatt. Új orális vírusellenes szereket fejlesztettek ki, amelyek rendkívül hatékonyak és kevés mellékhatással járnak, és valószínűleg hamarosan elérhetők lesznek. A terhesség biztonságosságát azonban még nem igazolták. Továbbá, tekintettel a vertikális terjedés alacsony arányára, a terhesség alatti kezelés nem biztos, hogy indokolt.

Hepatitisz A

Az akut hepatitis A (HAV) incidenciája Ausztráliában és Új-Zélandon az általános populációban alacsony, de a magasabb prevalenciájú régiókban is ritka az akut HAV terhesség alatt.

Úgy tűnik, hogy a terhesség nem befolyásolja hátrányosan az akut HAV lefolyását. A terhességi szövődmények azonban gyakorinak tűnnek, korai összehúzódásokról és idő előtti membránrepedésekről számoltak be az akut HAV-betegek terhességének akár 69% -ában is. Előfordulhat anya-gyermek HAV-átvitel, és beszámoltak újszülött icterikus hepatitisről, de ritka a placentán átjutó védő anyai anti-HAV IgG antitestek miatt.

A HAV kezelésére nincs specifikus kezelés, ezért a kezelés támogató. A HAV vakcina terhesség alatt biztonságos, és endemikus területekre utazó nem immun immun terhes nőknél fontolóra kell venni.

Hepatitis E

A hepatitis E (HEV) a terhességben a vírusos hepatitis leggyakoribb oka globálisan, különösen olyan hiper-endémiás területeken, mint India. A HEV azonban a tüneti hepatitis ritka oka Ausztráliában és Új-Zélandon, de figyelembe kell venni akut májgyulladásban szenvedő terhes nőknél, akik magas prevalenciájú területre utaztak.

Az akut HEV lefolyása rosszabb a terhesekben, mint a nem terhes nőknél, és rosszabb, mint a vírusos hepatitideké a terhesség alatt, fulmináns májelégtelenségben (FHF), majdnem hétszer gyakoribb terhes nőknél, mint a nem terhes nőknél. . A fulmináns májelégtelenségig történő progresszióról szintén beszámoltak, hogy HEV-es terhes nőknél majdnem háromszor gyakoribb, mint a nem HEV akut májgyulladásban. Az akut HEV-ben szenvedő terhes nőknél a halálozás akár 20 százalék is.

Az akut HEV a terhesség kimenetelét is rontja: antepartum vérzés, méhen belüli halál és koraszülés gyakoribb. A HEV vertikális átviteléről az esetek akár 79 százalékában is beszámoltak, a legtöbb fertőzött csecsemőben ictericus vagy anicteros hepatitis alakult ki, ami csaknem 50% -ban halálhoz vezetett.

Az akut HEV kezelésére nincs specifikus kezelés, ezért a kezelés támogató. Kifejlesztettek egy biztonságos, hatékony vakcinát a HEV 1. és 4. genotípusa ellen (Hecolin®). Kis számú nő adatai szerint a terhesség alatt biztonságos.

Hepatitis D

A hepatitis D (HDV) egy hibás RNS-vírus, amely csak a HBV-vel társfertőzésként létezik. Világszerte a HBV-hordozók körülbelül négy százaléka volt kitéve hepatitis D-nek. Jelentős, mert mind az akut, mind a krónikus fertőzés súlyosabb lefolyást követ, mint a HBV mono-fertőzés. Különösen a krónikus betegség gyorsabban halad át cirrhosissá.

A perinatális transzmisszió nem gyakori, és a nucleos (t) ide analógok hatástalanok a HDV-vel szemben, de a krónikus HDV-fertőzésben szenvedő terhes betegek azonosítása fontos, mert az előrehaladott májbetegség fokozott valószínűsége.

Következtetések

A vírusos hepatitisben szenvedő nők többségénél a terhesség nincs jelentős hatással májbetegségükre. Mindazonáltal továbbra is fontos azonosítani ezeket a betegeket, mivel a terhesség kimenetele negatívan befolyásolható, és bizonyos esetekben a beavatkozás csökkentheti a vírusos hepatitis csecsemőnek történő átadásának kockázatát.