Víz, mindenhol víz, de mennyit kell inni?

#NephJC Chat

Július 24., kedd 21 óra keleti

Július 25., szerda 20 óra BST, csendes-óceáni idő 12 óra

JAMA. 2018. május 8.; 319 (18): 1870-1879. doi: 10.1001/jama.2018.4930.

PMID: 29801012 Teljes szöveg a JAMA-nál

Ha egy tanulmány negatív, akkor a munkát nem hajtják végre. Ideje elkülöníteni a negatív tárgyalást az alulteljesített tárgyalástól. Tanulja meg, hogyan kell ezen gondolkodni a Manasi Bapat segítségével.

Bevezetés

Arra utasítom a pácienseimet, hogy nyáron fogyasszanak sok folyadékot (nem éppen vizet), különösen az idősek, és a felső-egyiptomi betegekről, ahol rendkívül meleg lehet. Az is fontos kérdés, hogy a ramadán böjtöt megbeszéljük a CKD-s betegekkel (a böjt megköveteli az ivástól való tartózkodást hajnaltól napnyugtáig, 30 egymást követő napon keresztül). Utasítom azokat, akik böjtölnek, hogy naplemente után hajnalig 3 litert igyanak meg.

Annak ellenére, hogy a vese világnapja 2015-ben arra ösztönözte az embereket, hogy igyanak több vizet, mivel "ez megvédheti veséjüket", kevés adat áll rendelkezésre a hidratáció CKD progresszióra gyakorolt hatásáról. A megnövekedett folyadékbevitel bizonyított haszonnal jár a másodlagos kőmegelőzésben (összefoglalva ebben az áttekintésben). Most 2 RCT-ben vizsgálják (PREVENT-ADPKD és DRINK vizsgálatok) a ciszta növekedésének megállításában és az ADPKD progressziójának késleltetésében a vasopresszin szuppresszió révén (ami a ciszta növekedésében érintett). De a CKD-ben szenvedő betegek előnye még mindig nem egyértelmű.

Mindazonáltal növekszik az érdeklődés a hidratáció vese egészségére gyakorolt hatásával kapcsolatos ismeretek feltárása és bővítése iránt. Például az ISN létrehozta a Hydration for Vese Health (H4KH) kutatási kezdeményezést (a Danone finanszírozta), hogy erre a területre összpontosítson.

A CKD WIT próba nagyon sajátos kutatási kérdést fogalmazott meg:

? A több víz ivása megvédi a vesefunkció csökkenését a CKD 3. stádiumú betegeknél? ?

A tanulmány

Mód

Indoklás:

A tanulmány CKD-mentes egészséges felnőttek korábbi vizsgálatán alapul, azoknál, akiknek a vizeletmennyisége napi 3 liter vagy annál nagyobb volt, az eGFR-csökkenés szignifikánsan lassabb volt, mint a kisebb vizeletmennyiségűeknél (különbség: 0,6 ml/perc/1,73 m2/év; P = .01).

Tervezés:

Párhuzamos csoportos RCT-t tartottak 2013 áprilisától 2017 júniusáig Ontarióban, Kanadában.

Felvételi kritériumok:

A vizsgált populáció

felnőtt CKD 3. stádiumú betegek

Nő: albumin-kreatinin arány ≥ 25 mg/g (2,8 mg/mmol)

Férfiak: albumin-kreatinin arány ≥ 18 mg/g (2,0 mg/mmol)

A fehérje vagy annál nagyobb mennyiségű vizeletszintmérő pálca

Kizárási kritériumok:

önállóan jelentett napi 10 vagy több csésze folyadékfogyasztás

3 órás vagy annál nagyobb 24 órás vizeletmennyiség

vesekövek története az elmúlt 5 évben

jelenleg lítiumot vagy vizelethajtót szed (egy bizonyos adag felett)

előírt folyadékkorlátozás kevesebb, mint 1,5 L/nap

Minta nagysága

Egy előre meghatározott 1 ml/perc/1,73 m2 értéket választottunk minimálisan fontos különbségként, amely 700 betegből álló célmintát adott (csoportonként 350; SD-t feltételezve

Clark és munkatársai, JAMA 2018 2. táblázat

Az elsődleges eredmény negatív volt. Az eGFR átlagos 1 éves csökkenése -2,2 ml/perc/1,73 m 2 volt a hidratációs csoportban és -1,9 ml/perc/1,73 m 2 a kontroll csoportban; a csoportok közötti korrigált eltérés korrigált értéke −0,3 ml/perc/1,73 m2 (95% CI, -1,8–1,2; p = 0,74).

3. táblázat Clark és munkatársai részéről, JAMA 2018

Az eredmények hasonlóak voltak a kiigazítatlan elemzésben, és amikor az eGFR-t cisztatin C-vel számolták, és amikor az eGFR-változást hosszirányban elemezték.

Alcsoportok

Nem észleltünk statisztikailag szignifikáns interakciókat makroalbuminuriában vagy cukorbetegségben szenvedő és anélkül szenvedő betegek 3 post hoc alcsoport elemzésében, valamint azoknál, akiknek az eGFR értéke a kiinduláskor legalább 45 ml/perc/1,73 m2 vagy kevesebb, mint 45 ml/perc/1,73 m2.

Másodlagos eredmények:

Statisztikailag szignifikáns különbségeket figyeltek meg a csoportok között a plazma kopeptin-koncentráció és a kreatinin-clearance tekintetében, de nem a 24 órás vizeletalbumin vagy a beteg által közölt egészségügyi minőség tekintetében.

A szérum nátrium-koncentrációja kevesebb, mint 130 mEq/L-re csökkent a hidratációs csoport 3 betegében és a kontrollcsoport 1 résztvevőjében. Minden esetet kivizsgáltak és jelentették a résztvevő orvosának; a következő tanulmányi látogatás során normalizált összes érték.

Vita

Ebben a vizsgálatban a betegek bevitele a vízbevitel növelésére nem lassította az eGFR csökkenését (szérum kreatinin és Cystatin-C alapú CKD-EPI egyenletek felhasználásával) 1 év alatt, de csökkentette a plazma kopeptint.

Erősségek:

Ez az első RCT, amely a megnövekedett vízfogyasztás és a szokásos vízfogyasztás hatását teszteli az eGFR csökkenésének lassítására a CKD-s betegeknél. A csoport randomizációjának betartását a 24 órás vizeletmennyiség, a plazma kopeptin és az ön által bejelentett folyadékbevitel átlagos 1 éves változásának mérésével biztosították.

A jelentős hatás hiányát a szerzők többféleképpen magyarázták:

A több víz fogyasztása nem véd a veseműködés csökkenésével szemben (WKF), és a korábbi megfigyelések összezavarodtak.

Lehet hatása, de a vizsgálat nem volt elég erőteljes annak kimutatására.

Az eGFR-re mérhető hatás eléréséhez nagyobb különbségre van szükség a vízbevitelben.

Az eGFR-re gyakorolt hatás észleléséhez több mint egyéves nyomon követésre van szükség.

Figyelmet igénylő megállapítások:

Az eGFR 1 éves csökkenése valamivel nagyobb volt a hidratációs csoportban, ami az ellenkező irányú lehetséges hatásra utal.

A markáns inkongruencia az eGFR 1 éves változása és a kreatinin-clearance között figyeltek meg. A szérum kreatininnel becsült 1 éves GFR-változás csoport-különbsége -0,3 ml/perc/1,73 m2 volt, a szérum-cisztatin C-értékkel -0,2 ml/perc/1,73 m2 volt (p> 0,05); a kreatinin-clearance 1 éves változása azonban szignifikánsan magasabb volt a hidratációs csoportban a kontroll csoporthoz képest (a csoportok közötti különbség 3,5 ml/perc volt 1,73 m2-enként [P = 0,01]). A szerzők ezt ismét elmagyarázták, mivel ennek oka lehet a vizeletgyűjtési hiba, a fehérje és a nátrium bevitelének növekedése a hidratációs csoportban vagy a megnövekedett kreatinin szekréció a megnövekedett vizeletáramlási sebességgel.

Korlátozások

A betegek betartására vonatkozó szigorú előírások ellenére az átlagos vizeletmennyiség a hidratációs csoportban csak 0,6 literrel nőtt naponta a kontroll csoporthoz képest. Olyan különbség, amely túl kevés ahhoz, hogy nagy hatással legyen a GFR-re.

Ezenkívül a tanulmányt fehér betegekre korlátozták Ontario délnyugati részén, Kanadában (mérsékelt éghajlatú északi régió).

Végül az eGFR használata a mért GFR helyett szintén befolyásolhatja az eredményeket.

Más gondolatok:

Mi a helyzet a 4. stádiumú CKD-vel rendelkező, előrehaladott CKD-s betegekkel? Dr. Sandra Wagner tanulmányt folytat a CKD 3-4. Stádiumú betegeknél az osmolaritással és a vese eredménnyel járó vízbevitel társulásáról.

Amíg nincs több olyan adat a betegekről, amelyek jobban hasonlítanak az általam kezeltekhez, azt hiszem, továbbra is utasítom a betegeket, hogy igyanak több folyadékot a veséjükhöz.