Volvulus

Bevezetés

A Volvulus akkor fordul elő, amikor egy bélhurok megcsavarodik maga körül és az azt ellátó mesenterium körül, ami bélelzáródást okoz. A tünetek közé tartozik a hasi feszülés, fájdalom, hányás, székrekedés és véres széklet. A tünetek megjelenése alattomos vagy hirtelen lehet. A mesenterium annyira szorosan megcsavarodik, hogy a vérellátás megszakad, ami bél ischaemiát eredményez. A fájdalom jelentős lehet, és láz is kialakulhat.

A volvulus kockázati tényezői közé tartozik a bél rendellenessége, a Hirschsprung-kór, a vastagbél megnagyobbodása, a terhesség és a hasi adhéziók. Magasabb volvulus előfordulást észlelnek olyan kórházi betegeknél is, akiknél neuropszichiátriai rendellenességek, például Parkinson-kór, sclerosis multiplex stb. Magas rosttartalmú étrend, krónikus székrekedés, hashajtók és/vagy beöntések krónikus alkalmazásával, és a kapcsolódó myopathia, például Duchene izomdisztrófia stb. a sigmoid volvulus fokozott kockázatával is társulnak. Felnőtteknél a szigmoid vastagbél és a vakbél érintkezik leggyakrabban. Éppen ellenkezőleg, a léphajlítás a legkevésbé hajlamos a volvulusra. Gyermekeknél a vékonybél és a gyomor gyakoribb. A diagnózis főként klinikai jellegű, azonban a sima röntgenfelvétel, az ultrahang és a felső GI-sorozat jellegzetes radiológiai eredményei segítenek megkülönböztetni a többi különbséget. [1] Ez a cikk a felnőttek volvulusával foglalkozik, a gyermekekben a bélfélék volvulusától eltérően. A malrotáció és a középbél volvulusának részletes tárgyalása azonban meghaladja a cikk kereteit.

A sigmoidoscopy vagy a bárium beöntés megkísérelhető a sigmoid volvulus kezdeti kezeléseként. A megismétlődés magas kockázata miatt azonban általában ajánlott a bél reszekciója két napon belül anastomosissal. Ha a bél erősen meg van csavarodva vagy a vérellátás megszakad, sürgős műtétre van szükség. A vakbél volvulusában a bél egy részét általában eltávolítják. Ha a vakbél még mindig egészséges, visszaküldhető és a helyére varrható. A konzervatív kezelés azonban mindkét esetben magas megismétlődéssel jár.

Etiológia

Járványtan

A vastagbél volvulus az Egyesült Államokban 2002-2010 között befogadott bélelzáródások összes esetének közel 2% -át tette ki. [3] Az összes bélelzáródás 8% -át kitevő sigmoid volvulus az élet harmadik és hetedik évtizede között fordul elő. Ez gyakoribb idős férfiaknál, afroamerikaiaknál, krónikus székrekedésben szenvedő felnőtteknél és kapcsolódó neuropszichiátriai rendellenességeknél. Másrészt a cecalis volvulus gyakoribb a fiatalabb nőknél. [3] A középbél volvulus korcsoportja feltűnően különbözik a vastagbél volvulusától. Jellemzően olyan csecsemőknél tapasztalható, akiknél a bél rotációs rendellenességei vannak. A bél egyéb részeinek szegmentális volvulusa bármely életkorban előfordulhat, általában rendellenes béltartalom vagy tapadás miatt.

Kórélettan

A sigmoid volvulust általában két mechanizmus okozza, azaz krónikus székrekedés és magas rosttartalmú étrend. Mindkét esetben a sigmoid vastagbél kitágul, és széklet terheli meg, így hajlamos a torzióra. A volvulus iránya az óramutató járásával ellentétes irányba mutat. Ismételt torziós rohamok esetén a krónikus gyulladás miatt megrövidül a mesenterium. Ezt követően olyan adhéziók alakulnak ki, amelyek ezután rögzítik a sigmoid vastagbelet egy rögzített csavart helyzetbe. A cecalis volvulus lehet organoaxiális (cecocolicus vagy igazi cecal volvulus) vagy mesentericoaxialis (cecal bascule). Az organoaxiális változatban az emelkedő vastagbél és a disztális ileum az óramutató járásával megegyező irányban csavarodnak egymás körül. A mesentericoaxiális altípusban azonban a vakbél nincs teljesen rögzítve, és elöl helyezkedik el a felemelkedő vastagbél felett, a derékszögre merőlegesen. Mivel a vaszkuláris csigolya nem csavarodik, az erek kompromisszuma ritkán társul a cecalis volvulushoz. [4] A vastagbél volvulusával ellentétben a középtáji volvulus gyermekeknél mindig a bél rotációs rendellenességeinek köszönhető. [5]

Történelem és fizikai

A sigmoid volvulusban szenvedő betegek általában idős férfiak, akiknek kórtörténetében krónikus székrekedés volt. Bár a betegek többségének akut tünetei vannak, közel egyharmadának alattomos megjelenése lehet. A volvulus jelei és tünetei közé tartozik a hasi fájdalom, a feszülés, a hányás, a székrekedés, a székrekedés, a haemochezia, a láz stb. [6] A jelentős késés után a kórházba jelentkező betegeknek lehetnek olyan jellemzői, mint diffúz érzékenység, őrzés és merevség, ami perforációs peritonitisre utal. . Súlyos hasi duzzanat jelenlétében a betegeknél gyakran alakul ki hemodinamikai instabilitás és légzési kompromisszum. Ezzel szemben a középbél volvulusszal rendelkező újszülötteknél hirtelen fellépő epe hányás, felső hasi feszülés, haemochezia, vigasztalhatatlan kiáltás stb. A középbél volvulusban szenvedő idősebb gyermekeknél előfordulhat olyan jellemzők is, mint az epizodikus hasi fájdalom, hasmenés és a boldogulás sikertelensége. [5]

Értékelés

Kezelés/kezelés

A sigmoid volvulus sebészeti lehetőségei közé tartozik a bél reszekciója és a bél konzervatív műtéte. A bél reszekciója ajánlott a konzervatív műtétekkel szemben (sigmoidopexia vagy mesentericus plikáció), mivel a későbbieknél magasabb a kiújulás aránya. Ha nincs fekális peritonitis, elsődleges reszekció végezhető. Míg ha bélperforáció van, akkor Hartmann-eljárást lehet végrehajtani. A sigmoid volvulus minimálisan invazív megközelítése megfontolható a sebész preferenciájától és tapasztalatától függően. Az idős betegek számára előnyös lehet a minimálisan invazív eljárások. [9]

A cecalis volvulus endoszkópos dekompressziójának sikere alacsony (közel 20%), és magas visszatérési arányokkal is jár. A vakbél volvulusában a vakbél letörölhető és cecopexia hajtható végre. A vakbél egy részét azonban gyakran el kell távolítani. Ideális eljárás a cecalis volvulus jobb hemicolectomiájához. Ha a bél nyilvánvalóan nekrotikus, akkor ileostomiával vagy kolostomiával történő reszekció szükséges. Ha a beteg kritikusan beteg és nem alkalmas általános érzéstelenítésre, akkor átmeneti eljárásként perkután tubus cecostomia végezhető. Meghatározott eljárást lehet megkísérelni, ha az anesztéziás csoport a beteget megfelelőnek nyilvánítja.

Megkülönböztető diagnózis

Hasi sérv

Vakbélgyulladás

Akut mesenterialis ischaemia

Vastagbél rák

Székrekedés

Vastagbél polipok

Diverticulitis

Bélperforáció

Bél ál-elzáródás

Intussusception

Megacolon, krónikus

Megakolon, mérgező

Mesenterialis artéria ischaemia

Ogilvie-szindróma

Pseudomembranosus vastagbélgyulladás

Rektális rák

Prognózis

A cecalis vagy sigmoid volvulus diagnózisának késedelme magas morbiditással és mortalitással járhat. Úgy tűnik, hogy a halálozási arány sokkal magasabb a cecalis volvulusnál, mint a sigmoid volvulus esetében. Ha a volvulust nem műtéti úton kezelik, a kiújulás aránya nagyon magas, megközelíti a 40-60% -ot. Amikor instabil betegeknél műtétet végeznek, 12-25% -os halálozási arányról számoltak be.

Bonyodalmak

Kezelés nélkül a volvulus bélfojtást, gangrént, perforációt és peritonitist okozhat. A műtét szövődményei a következők:

Kiújulás (ha konzervatív műtétet végeznek)
Anasztomotikus szivárgás
Sebfertőzés
Kismedencei tályog
Vérmérgezés
Székletfistula
A kolostomia és/vagy az ileostomia szövődményei

Műtét utáni és rehabilitációs ellátás

Az enterális táplálkozás újrakezdése késleltethető egyes betegeknél, különösen azoknál, akiknek perforációs peritonitisük van, vagy azoknál, akiknél a nekrotikus bél reszekciója történt anastomosisban. Ilyen körülmények között a nasogastricus cső biztosítja az optimális bél dekompressziót. A teljes parenterális táplálkozás (TPN) megfontolható azoknál a betegeknél, akiknek a vékonybél nagy részének reszekciója miatt hosszan tartó éhgyomorra van szükség. A kolosztómiát és/vagy az ileostomia ellátását meg kell tanítani a betegeknek és hozzátartozóiknak.

Elrettentés és betegoktatás

Az idős lakosságot meg kell magyarázni a vastagbél volvulusával járó kockázati tényezőkről. Ide tartoznak a krónikus székrekedés, a magas rosttartalmú étrend, a beöntéstől vagy a hashajtóktól való krónikus függőség, a neuropszichiátriai rendellenességekkel és a myopathiákkal való összefüggés, a neuroleptikus gyógyszerek alkalmazása stb. Hasonlóképpen, a Chagas-kór vagy a megakolon is hajlamosíthatja a sigmoid volvulust. Ritkán a vakbélgyulladás vagy a műtét túlzott tapadáshoz vezethet, ami volvulushoz vezet. A betegeket tájékoztatni kell a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekről, beleértve a konzervatív stratégiákat és azok szövődményeit is. Az enterostomia (colostomia és/vagy ileostomia) szükségességét mindig meg kell magyarázni a betegeknek a volvulus műtét előtt.

Gyöngy és egyéb kérdések

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A volvulusos betegek gyakran megjelennek a sürgősségi osztályon. Bár a diagnózis nem nehéz, a vezetés nem mindig egyenes. Ezért fontos egy szakmaközi csapat bevonása, amely magában foglalja a sürgősségi osztály orvosát, intenzívjét, ápolónőjét, általános sebészét, gasztroenterológust és belgyógyászt. Szintén létfontosságú a radiológus bevonása a kezdetektől, hogy sürgősen diagnosztizálható legyen. A páciens monitorozása a műtét előtt és után rendkívül fontos, ezt intenzív osztályon vagy HDU-ban kell elvégezni, intenzív szakember gondozásában. A műtét megtervezéséhez azonnali konzultáció szükséges egy sebésszel. A gasztroenterológus szerepe szintén létfontosságú, mivel a sigmoid volvulus azonnali kezelése detorzió a sigmoidoscopos redukciós technika alkalmazásával. A posztoperatív időszakban az ápolóknak profilaxist kell nyújtaniuk a DVT, a nyomásfekélyek és a gastritis ellen. Az ápolónők szintén kritikus szerepet játszanak a betegek és hozzátartozóik sztómakezeléssel kapcsolatos oktatásában. A csapat közötti nyitott kommunikáció létfontosságú a jó eredmények elérése érdekében.