Willem Dicke. Zseniális klinikai megfigyelő és transzlációs nyomozó. A lisztérzékenység mérgező okának felfedezője

David Yan

1 középiskolás diák, Collegiate School, New York, New York 10024, USA

Peter R. Holt

2 Senior Research Associate, Rockefeller University, New York, New York 10065, USA.

Absztrakt

Csodálhatjuk az akut klinikai érzéket és a transzlációs kutatás kiváló megközelítésével rendelkező orvosokat és tanulhatunk tőlük. Dr. Willem Dicke holland gyermekorvos megfigyelései és tanulmányai a búza és a rozs fehérjekomponensének toxikus hatásairól mutatják a legmagasabb színvonalat. Egy cöliákiás gyermek klinikai megfigyelésétől, a beteg családok évekig tartó történelmi kérdezésén és empirikus étrendi javaslatain keresztül arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen ételek mérgezőek. Amikor a kutatás a második világháború után lehetővé vált, és a széklet zsírmérése, mint kemény végpont elérhetővé vált, 5 gyermeket vizsgált meg részletesen, hogy megállapítsa klinikai nyomai érvényességét.

A klinikai rendellenességek meghatározása terén elért haladás gyakran megköveteli a beteg betegségének gondos megfigyelésének, az intuíciónak és a hipotézis igazolásához szükséges klinikai transzlációs kutatás elvégzésének kombinációját. William Dicke holland gyermekorvos története, akinek egy esettanulmányból született ötlete gyermekbetegek anyjainak meghallgatásán született, aki majdnem egy évtizede folytatta a betegségben szenvedő gyermekes családok klinikai kikérdezését, majd megírta a figyelemreméltóan körültekintő klinikai vizsgálatok sorozatának tézisei, amelyek a búza fehérje toxikus hatásainak alapos megértését eredményezték a lisztérzékenységben, képviseli az ilyen klinikai kutatások csúcspontját.

A cöliákiát (vagy a lisztérzékenységet), más néven nem trópusi folyadékot (ellentétben a trópusi öntettel), az idiopátiás sprue-ot és a lisztérzékenységet eredetileg gyermekeknél írták le. Ez egy autoimmun betegség, amelyet kóros vékonybél nyálkahártya jellemez. A klasszikus klinikai jellemzőket Samuel Gee Angliában 1 és Christian Herter az Egyesült Államokban írta le, utóbbi az alultápláltságot és a növekedés visszamaradását hangsúlyozta. 2 A 20. század közepéig a lisztérzékenységet Gee-Herter-kórnak hívták. A lisztérzékenység kezelése az 1930-as években nem volt világos, amikor Dicke eredeti megfigyeléseket tett; szétszórt megfigyelések azonban klinikai javulást javasoltak különböző diétákkal, köztük a Gee által javasolt osztriga diétával és a Haas által támogatott banán diétával. 3 Amikor Dicke orvosi diplomáját és szakmai gyakorlatát Hollandiában 1928-ban elvégezte, a lisztérzékenység gyakran halálos kimenetelű volt, rövid távú halálozási arány 10% és 35% közötti volt a különböző tanulmányokban. Dicke megfigyelései alapján a búza fehérje kórokozó hatásáról és a búza/rozsmentes étrend elfogadásáról a betegek ritkán haltak meg.

Az 1930 körüli gyermekkönyvekben leírt betegség fő jellemzői az alultápláltság, az inaníció és a növekedés visszamaradása volt, amelyet a „szappanfelesleget, szabad zsírsavakat és kisebb mértékben egyéb összetevőket tartalmazó” terjedelmes, rossz széklet áthaladása kísért. Csak 1938-ban különítették el a hasnyálmirigy cisztás fibrózisát diagnózisként a „cöliákia szindrómától”. 4 Tézisében Dicke a cöliákia számos klinikai jellemzőjének és az alultápláltságnak a hasonlóságát kommentálta olyan gyermekeknél, akik a második világháborúban a hollandiai Kelet-Indiában japán táborokban éltek. 5.

A lisztérzékenység étrendi kezelése a 20. század elején a lisztérzékenység kezelésének egyik alappillére volt.

Az egyik diétás megközelítés az étkezési zsír csökkentése vagy megszüntetése volt, mivel a betegek székletében nagyon megnőtt a zsírtartalom. Az ilyen étrendek azonban kalóriában súlyosan hiányosak voltak. Más klinikai megfigyelések arra a következtetésre jutottak, hogy a szénhidrát bevitele növeli a széklet súlyát és víztartalmát. 6 A betegek javulását figyelték meg, amikor a szénhidrátokat, beleértve a búzatermékeket is, kihagyták az étrendből; 7 azonban a klinikusok a bevitt zsírt is csökkentették a széklet zsírtartalmának csökkentésére, ami egy kalória-elégtelen étrend. Ez volt a celiakia kezelésének táplálkozási művészete, amikor Dicke figyelmét a 3. esetre irányította egy jelentés, amely azt sugallta, hogy a hasmenés megszűnését kenyér és kétszersült fogyasztása előzte meg. 8.

Dicke kitűnő a celiakia transzlációs kutatásaiban a pácienseiről és a betegségéről szóló történeteiben. Dicke megfigyelései nemcsak kvalitatívak, hanem kvantitatívak is voltak, és minden kezdeti vizsgálatát 5 betegnél végezték. Manapság nehéz elhinni, hogy a tudományos cikkek tartalmazhatnak ilyen minőségi eredményeket. Az egyes betegekről szóló beszámoló önmagában egy történet, és meggyőző bizonyítékokkal szolgál a lisztérzékenység okaira vonatkozó elképzeléseiről. Dicke klinikai megfigyelései egy regény történeteihez hasonlóan olvashatók, de ez rávilágít egy éleslátó és kreatív kutatási megközelítésre. Pontosan modulálja a beteg étrendjét, ide adva vajtejet, vagy eltávolítva a kétszersültet, hogy meggyőzze magát és tézisének olvasóját arról, hogy a lisztérzékenységben szenvedők nem tudják elviselni bizonyos szemcseméreteket. Dicke-nek el kellett oszlatnia azt az akkori felfogást, miszerint bizonyos táplálékcsoportok jobbak a lisztérzékenységre, mint mások. Egyedülálló módon megmutatta, hogy mit nem fogyaszthatnak a cöliákia betegek, és nem azt, amit egy páciensnek kellene ennie, így a cöliákia diéta elérhetővé vált az alacsony jövedelmű családok számára.

Első vizsgálati pácienseiben, A. Dr. és J. Tr., Dicke bizonyítékokat épít arra, hogy a búza nélküli étrend hatékony. Minden alany étrendjét a túlélés alapvető szükségleteivel kezdi, hogy kialakítsa a megfelelő kiindulási alapot. Amint a betegek kórházi tartózkodása meghosszabbodik, szisztematikusan hozzáad bizonyos ételeket, például burgonyapürét, almamártást, sült tojást, majd búzatermékeket a visszaesés kimutatására. Miután az alanyok maximálisan javultak a kórházban, folytatta az ambuláns megfigyeléseket, leírva például, hogy J. Tr. "Nem ragaszkodott mereven az étrendhez, amely után a szülők úgy találták, hogy a tünetek visszatérnek." 11 Dicke A. Dr.-t eredetileg „nagyon kicsi, sápadt, vékony lányként” írja le 12, de kórházi tartózkodása után anyja nem ír le apátiát és olyan étvágyat, amely még soha nem volt. A magassági grafikonok kiegészítik adatait, és azt mutatják, hogy a magassági görbék folyamatosan emelkednek, ha a búzából készült termékeket eltávolítják. A T.S. és Jo.T. például kezdetben több évvel voltak lemaradva a normális növekedési görbétől, de búzamentes étrend mellett a normál magasság elérésére nőtt.

Annak bizonyítására, hogy Dicke étrendje javította a betegeket, nincs jobb példa, mint G. H., egy olyan beteg, akit irrelevánsan "társadalmi szempontból rossz, teljesen megbízhatatlan" jellemez. 13 Dicke követte G. H. fejlődését a következő 10 évben. Ismétlődő relapszusai és kórházi felvétele volt, a tünetek remissziójával és a magasság növekedésével csak azért, hogy visszatérjen, amikor visszatért családjához. Következtetés alapján a család nem tartotta be a gabonamentes étrendet, és ennek következtében G.H. szenvedett érte. Fontos kiemelni, hogy Dicke nemcsak a gyomor-bélrendszeri tüneteket és a súly végpontját használta, hanem hosszabb is. Haas már korábban kijelentette, hogy "a hosszúság növekedése sokkal nagyobb jelentőségű, hogy a súlygyarapodás, és egyetlen olyan kezelés sem tekinthető kielégítőnek, amely nem eredményez normális hosszúságú növekedést". 14 Dicke kutatásának következő része a páciens székletzsír-visszaszívódása alapján értékeli a kezelés hatékonyságát. Az egészséges gyermekek az étkezési zsír 90–95% -át szívják fel, míg a lisztérzékenységben szenvedők 80% -ot vagy kevesebbet képesek megtartani.

A coeliakia klinikai transzlációs vizsgálatai, amelyeket Dicke és munkatársai végeztek, csak egy fontos kemény végpont - a székletben lévő zsír mennyiségének kvantitatív meghatározása - miatt voltak elérhetőek, Van de Kamer által kifejlesztett módszer. 15 1903-ban Cheadle megjegyezte, hogy a lisztérzékenységben szenvedő betegek ürüléke gyakran abnormálisan nagy mennyiségű zsírt tartalmaz, de akkor még nem állt rendelkezésre kvantitatív teszt. 16 Ezt követően hozzáférhetővé váltak a széklet zsírkoncentrációjának mérésére szolgáló módszerek, de Van de Kamer és egy másik gyermekorvos, H.A. Weyers, aki Dicke-vel is együtt dolgozott a lisztérzékenységen, megjegyezte, hogy az egyes betegek székletének zsírtartalma nagyon változó volt. Ezért kidolgozták a zsíregyensúly teszt koncepcióját, amely az étkezési zsír arányát képviseli, amely nem ürült ki. 17.

Dicke tanulmányaiban több gyermeknél észlelték a javulás sebességének változását a búza étrendből való eltávolításával és a tünetek megjelenésével a toxikus komponensek újbóli bevezetése után, és időnként egyes betegeknél időnként jelentősen eltérhetnek. Ezért a Dicke által elvégzett, bizonyos étrendi összetevők klinikai megfigyelését többször megismételték ugyanabban az alanyban, mielőtt elfogadta a keletkezett adatokat. Dicke megjegyezte, hogy egyes gyermekek variációja nem volt meglepő, „mivel a betegség spontán javulása és romlása klinikailag jól ismert volt, így az idővel elválasztott vizsgálati periódusok nem eredményezhetik automatikusan ugyanazokat az eredményeket”. 5.

Kezdetben megállapította, hogy az étrendi teljes kiőrlésű termékek rendszeres eltávolítása javította a tüneteket és a növekedés késleltetését. Dicke több héten át tanulmányozta más szemek és búzakomponensek, köztük a négyes rozs, a négy búza, a búzakeményítő, a négy rizs és a kukoricakeményítő hatását a betegeire. egy időben. Fontos, hogy megkülönböztette a rozs és a búza négy káros hatását a többi összetevőtől. Ezen kísérleti vizsgálatok mindegyike klinikai és hematológiai megfigyeléseket, valamint napi székletzsír-méréseket tartalmazott. Ezekből a megfigyelésekből levonták a búza fehérje mint toxikus frakció jelentőségét. Dicke következtetései és „szempontjai” a következők voltak:

A cöliákia aktív tünetei, mint például az étvágytalanság, a hányás és a jellegzetes széklet eltűnik, majd a testtömeg és a növekedés helyreáll, ha búzamentes (rozsmentes, babmentes) étrendet alkalmaznak.

A búza, a rozs vagy a kenyér újbóli bevezetése esetén hasmenés lép fel.