# 199 NephMadness: hiperkalémia, diéta, K + kötőanyagok, testmozgás

2020. március 16. Elena Gibson

@kidney_boy és barátai megtanítják a hiperkalémiát a CKD-ben

Itt van a NephMadness 2020! Hallgassa meg, ahogy Dr. Ryann Sohaney (@ryannsohaney), Dr. Deborah Clegg és Dr. Joel Topf (@kidney_boy) megvitatják az idei első Nephmadness témát, a Hyperkalaemia a CKD-ben. (1) áttekintik a káliumkötők használatát a hyperkalaemia kezelésére a CKD-ben (2) meghatározzák az étrend káliumának lehetséges egészségügyi előnyeit, és megkérdőjelezik az alacsony káliumtartalmú diéták alkalmazását a CKD-ben, és (3) leírják, hogy a testmozgás hogyan befolyásolja a szérum káliumszintet és fontolja meg a testgyakorlási ajánlásokat a CKD-ben.

Hitelek

Írta és producere: Elena Gibson MD

Infografika: Caitlyn Vlasschaert MD

Borító: Elena Gibson, MD

Házigazdák: Stuart Brigham MD; Matthew Watto, MD, FACP; Paul Williams orvos, FACP

Szerkesztő: MD, Matthew Watto, FACP (írásos anyagok); Clair Morgan Nodderly.com (audio)

Vendég: Ryann Sohaney, MD; Deborah Clegg, PhD; Joel Topf, orvos

Szponzorok

Az AccessMedicine az elismert online orvosi erőforrás, amely Harrison belgyógyászati elveit és megbízhatóbb tartalmat tartalmazza az orvostudomány legjobb elméjétől. További információért keresse fel az AccessMedicine webhelyet: http://bit.ly/MHCurbsiders.

Időbélyegek

00:00 Szponzor - AccessMedicine.com (McGraw-Hill) http://bit.ly/MHCurbsiders
00:20 Bevezetés, felelősség kizárása, vendégrajz
02:55 Vendég egyvonalas bélés; Bevezetés a NephMadness 2020-ba
07:28 Szponzor - AccessMedicine.com (McGraw-Hill) http://bit.ly/MHCurbsiders
08:15 Hyperkalemia CKD-ben; Hyperkalemia esete; Gyógyszerek, étrend-kiegészítők és egy kis étrend
17:07 Patiromer, nátrium-cirkónium, SPS
31:08 Diéta és kálium
46:00 Testmozgás és hiperkalémia. Biztonságos a CKD-ben?
51:51 Vigyél haza pontokat és Outrót

A hyperkalaemia a leggyakoribb elektrolit-zavar a CKD-s betegeknél

Azoknál a CKD-betegeknél, akiknek előnyös lenne a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása, gyakran magas a hyperkalaemia kialakulásának kockázata

A bizonyítékok alátámasztották a káliumkötő gyógyszerek alkalmazását a folyamatos RAASi-terápia lehetővé tétele érdekében, de a hosszú távú eredmények változását még nem vizsgálták.

Az alacsony káliumszint vagy a „vese-diéta” nem biztos, hogy hasznos, mint gondolták, mivel a magas káliumtartalmú gyümölcsök és zöldségek számos egészségügyi előnnyel járnak

A hiperkalémia kockázatának kitett betegeknek tanácsot kell adniuk a sópótlók (amelyek kálium-kloridot tartalmaznak) és a feldolgozott húsok elkerülésére.

Dr. Clegg és Topf rámutat arra, hogy a székrekedés a hyperkalaemia gyakori kiváltó oka a CKD-s betegeknél, mivel a vese működésének romlásával a test jobban támaszkodik a kálium-clearance-ek GI-rendszerére.

Hyperkalemia krónikus vesebetegségben (CKD)

A hyperkalaemia a leggyakoribb elektrolit-zavar CKD-ben szenvedő betegeknél, a betegek 20% -ánál is előfordul (Gilligan 2017). A hyperkalaemia prevalenciája a CKD-ben a GFR csökkenésével növekszik (Moranne 2009) A hyperkalaemia további kockázati tényezői a CKD-ben a Renin-Angiotenzin-Aldosterone System inhibitorok (RAASi) és a cukorbetegség alkalmazását jelentik. A cukorbetegség hiperkalémiához vezethet az inzulinrezisztencia következtében, ami hyporeninémiás, hipoaldoszteronista állapothoz és 4-es típusú vese tubuláris acidózishoz vezethet (Sousa 2016).

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlók (RAASi)

A szívelégtelenségben és/vagy cukorbetegségben szenvedő CKD-s betegeknél, akik valószínűleg részesülnek a RAASi használatából, gyakran magas a hyperkalaemia kockázata (Gilligan 2017, Bakris 2015). A magas vérnyomás kezelésén túl a RAAS-okat alkalmazzák a vesebetegség progressziójának megakadályozására CKD-s betegeknél, és halálozási előnyökkel járnak a HFrEF-betegeknél (KDIGO 2012, Yancy 2017). A RAASi-kezelés folytatása céljából Dr. Topf azt javasolja, hogy először tiazid- és/vagy hurok-diuretikumokat alkalmazzon a kálium csökkentésére hiperkalémiában szenvedő betegeknél. Ha ez sikertelen vagy nem lehetséges, akkor fontolóra lehet venni a káliumkötőket.

Kashlak Pearl: A káliumkötő használata előtt Dr. Topf biztosítja a gyógyszerek következetes betartását, mivel az elmaradt adagok veszélyes hiperkalémiához vezethetnek.

Bizonyíték a káliumkötőkről

Az AMETHYST DN vizsgálat során diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeket randomizáltak RAASi-terápiában különböző patiromer dózisok mellett, és 4 és 52 héten keresztül napi kétszer 8,4 grammot vagy annál nagyobb adagokat eredményeztek statisztikailag szignifikáns csökkenést a szérum káliumban, korlátozott mellékhatásokkal (Bakris 2015). Az AMBER vizsgálat randomizált CKD-s betegeket rezisztens hipertóniában szenvedett a spironolaktonnal és a patiromerrel szemben, szemben a spironolaktonnal és a placebóval. A 12. hét végén a javuló vérnyomás elsődleges eredményében nem volt különbség a csoportok között, de a patiromerben részesülők hosszabb ideig tudtak maradni a spironolaktonon (Agarwal 2019). 2022-ben várható-e a DIAMOND-vizsgálat, amelynek célja annak meghatározása, hogy a kálium-kötőanyagok alkalmazása a RAAS-gátló kezelés folytatásához jobb szív- és érrendszeri és vesekimeneteket eredményez-e.

Kálium-kötőanyag elhasználódott

A nátrium-polisztirol-szulfonát (SPS), a patiromer és a nátrium-cirkónium-cikloszilikát kálium-kötőanyagok a hiperkalémia kezelésére (Palmer 2019) (Asztal 1). Az SPS-t és a patiromert nem szabad a kálium gyors csökkentésére használni, mivel ezek a vastagbélben működnek, és a megjelenés órákig vagy napokig tarthat. A patiromer és a nátrium-cirkónium-cikloszilikát sokkal jobban tolerálható, alacsonyabb gyomor-bélrendszeri kényelmetlenséggel. Dr. Sohaney azonban megvitatja, hogy a patiromer és a nátrium-cirkónium-cikloszilikát költségei miért lehetnek túlzottak, és azt javasolja, hogy kérdezzék meg a betegeket a zsebköltségekről.

Nátrium-polisztirol-szulfonát	Patiromer	Nátrium-cirkónium-cikloszilikát
A cselekvés mechanizmusa	A Na +/K + -cserélő gyanta, amelyet gyakran szorbittal adnak, megköti a Ca 2+ -ot és az Mg 2-t is+	A Ca 2+ -ot kicseréli K + -ra, és megköti az Mg 2-t is+	Megköti a K + -t H + és Na ellenében +
A megjelenés ideje	Változó (óráktól napokig)	7 óra	2 óra
Kötési hely	Kettőspont	Kettőspont	Teljes bélrendszer
Gyakran jelentett mellékhatások és óvintézkedések	Hasmenés, metabolikus alkalózis, térfogat túlterhelés, ritkán vastagbél nekrózis; legalább 3 órával el kell különülnie az egyéb orális gyógyszerektől	Székrekedés, hasmenés, puffadás, hypomagnesemia; előfordulhat, hogy 3 órával el kell választania néhány orális gyógyszert	Székrekedés, hasmenés, ödéma; növelheti a gyomor pH-ját, amely potenciálisan zavarhatja a pH-függő oldhatóságú gyógyszereket; 2 órával kell elválasztani az egyéb orális gyógyszerektől

Ábra a „Versenyzők a hiperkalémia régióért” c. Anyagból: Palmer, B és Clegg D. A kálium homeosztázis fiziológiája és kórélettana. Am J Kid Dis. 2019.

Nátrium-polisztirol-szulfonát

Az SPS a legrégebbi és legolcsóbb kálium-kötőanyag. Amint azt a hiperkalémiáról szóló korábbi epizódunk során részletesebben taglaltuk, az SPS jelentős gasztrointesztinális mellékhatásokkal jár, beleértve a bél ischaemia ritkább eseteit is (Harel 2013).

Patiromer

Az AMETHYST-DN 2015-ös (Bakris 2015) vizsgálatát követően hagyták jóvá. A patiromer megkezdése előtt ellenőrizze és cserélje ki a magnéziumot, mivel a hypomagnesemia gyakori mellékhatás (Bakris 2015).

Nátrium-cirkónium-cikloszilikát

A nátrium-cirkónium-cikloszilikát gyorsabban működik, és akár két óra alatt elkezdheti csökkenteni a káliumszintet, mert az egész bélben működik (Packham 2015). A nátrium-cirkónium-ciklosilikáttal kapcsolatos egyedülálló mellékhatás az alsó végtagi ödéma (Kosiborod 2014). Ez a nátriumterhelés következménye lehet, de a vizsgálatok nem azonosították a vérnyomás vagy a száraz tömeg változását, ami más mechanizmus lehetőségére utal (Fishbane 2019).

A kálium jó a CKD-ben?

A magas káliumtartalmú étrend friss gyümölcsökkel és zöldségekkel (gondoljunk a DASH diétára) a kardiovaszkuláris mortalitás csökkenésével (O’Donnell 2014), a vérnyomással, a stroke kockázatával és a vesekövekkel jártak. Ezzel szemben Dr. Clegg leírja, hogy az alacsony káliumtartalmú, „vese-diéták” gyakran tartalmaznak-e sok húst és feldolgozott élelmiszert. A CKD káliumbevitelének megfigyelési adatai vegyes eredményeket hoztak, a PREVEND tanulmány az alacsony káliumbevitelű betegeknél az incidens CKD nagyobb kockázatát azonosította (Kieneker 2016), a CRIC pedig a magas káliumbevitel mellett a CKD progressziójának fokozott kockázatát írja le ) .

A kálium előnyei

Sok magas káliumtartalmú étel, például friss gyümölcs és zöldség, szintén magas rost- és lúgtartalmú. Dr. Clegg és Dr. Topf leírják, hogy a székrekedés az egyik leggyakoribb kiváltó oka a hiperkalémia epizódjainak a CKD-s betegeknél, mivel a vese működésének romlásával a test a kálium-clearance-ben jobban kezd támaszkodni a gyomor-bélrendszerre. Hasonlóképpen a megnövekedett lúgos terhelés, amely sok friss, magas káliumtartalmú étellel jár, segíthet semlegesíteni a CKD acidózisát és megelőzni a veseköveket (Ferraro 2016). Egy tanulmány randomizáltan CKD-s gyümölcsöket és zöldségeket tartalmazó nátrium-hidrogén-karbonát tablettákat kapott (Goraya 2013). Bár a gyümölcsök és zöldségek sokkal nagyobb káliumterhelést mutatnak, a szérum káliumszintben nem volt különbség a csoportok között, és mindkettő ugyanolyan hatékony volt az acidózis szabályozásában.

A kálium forrásai és mit szabad kerülni

Dr. Clegg figyelmeztet minden CKD-s és ESRD-s beteget, hogy kerüljék a magas káliumszintű sóhelyettesítőket, mint például a No Salt, a Morton sóhelyettesítője és a Nu-Salt. Ha a betegek más sóhelyettesítőt keresnek, vegyék figyelembe Mrs. Dash-t, egy gyógynövényízesítő fűszert. A káliumklinikusok és a betegek további forrásait kell keresniük: egészségkiegészítők, fogyókúrás kiegészítők, húspótlók (növényi húsburgerek) és gyümölcslevek (noni lé, kókuszvíz). A RAAS-gátlókon kívül további keresendő gyógyszerek a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), egyéb kálium-megtakarító diuretikumok (amilorid, triamterén) és a trimetoprim.

Diétás ajánlások

Dr. Sohaney elismeri, hogy a jelenlegi adatok korlátozottak, és gyakran kizárják azokat a CKD-s betegeket, akiknél a legmagasabb a hiperkalémia kockázata, például a cukorbetegeket vagy azokat, akiknek a káliumszintje meghaladja a 4,6-ot. A legtöbb CKD-s beteg azonban a vendégeink egészséges étrend ajánlását javasolja megnövekedett friss gyümölcsök és zöldségek, csökkent feldolgozott húsok és magas kálium-só-helyettesítők nélkül. Cél, hogy az egyes betegek globális étrendjére összpontosítson, és egyénre szabja a káliumbevitelre vonatkozó étrendi tervet.

A testben lévő kálium nagy része az intercelluláris térben, ennek 80% -a pedig az izmokban található (Cheng 2013). A testmozgás során az akciópotenciál a kálium kijutását eredményezi a sejtből, ami a káliumszint emelkedéséhez vezet akár 8 mmól/l-ig (Medbo 1990). Bár magasak, vendégeink rámutatnak arra, hogy ez az átmeneti hiperkalémia hogyan tűnik jól tolerálhatónak. A testmozgást követően a Na + -K + -ATPase szivattyúk koncentrációja és aktivitása megnő, és a testmozgás utáni kálium hosszabb ideig a testmozgás előtti szint alá csökken (Nielsen 2004). Ezenkívül a csökkent izomtömeg a megnövekedett inzulinrezisztenciával jár (Srikanthan 2011), amely a hiperkalémia független prediktora (Kim 2015).

Gyakorlás ajánlása CKD-ben

Dr. Sohaney leírja, hogy a CKD-s betegeknél korlátozottak-e a különféle testmozgásokra és a káliumszabályozásra gyakorolt hatásuk. Bár van néhány bizonyíték az intradialízis gyakorlattal javított káliumszabályozásra (Kong 1999), az intradialízis gyakorlatok szisztematikus áttekintése nem talált különbséget a káliumban (Ferreira 2019). Figyelembe véve a testmozgás ismert egészségügyi előnyeit, vendégeink és a KDIGO irányelvek hetente ötször legalább 30 percig javasolják a CKD-vel küzdő betegeket (KDIGO 2012). Ezenkívül Dr. Clegg azt javasolja, hogy az izomtömeg növelésére összpontosítson, javíthatja az inzulinérzékenységet.

Tanulási célok

Az epizód meghallgatása után a hallgatók…

Ismerje fel, mikor és hogyan kezelhető a hyperkalaemia a CKD-ben
Határozza meg, mikor kell káliumkötőket használni a CKD-ben
Határozza meg a különféle káliumkötők farmakológiáját, mellékhatásait és bizonyítékait
Hozzon létre megközelítést a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátló (RAASi) gyógyszerek alkalmazásához hiperkalémiában szenvedő betegeknél
Határozza meg a magas káliumtartalmú étrend lehetséges előnyeit és az alacsony káliumtartalmú étrend lehetséges kárait
Ismerje fel, hogy a testmozgás hogyan befolyásolja a káliumot

Linkek *

AJKD Nephmadness Blog
Nephmadness 2020 feliratkozás (zárójelek most nyitottak meg 2020. március 13-án)

Hivatkozások

Gilligan S, Raphael KL. Hyperkalemia és hypokalemia CKD-ben: prevalencia, kockázati tényezők és klinikai eredmények. Adv krónikus vese disz. 2017. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29031358]
Moranne O és mtsai. A CKD-vel kapcsolatos metabolikus szövődmények megjelenésének időzítése. J Am Soc Nephrol. 2009; 20 (1): 164-171. [Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19005010]
Sousa AG és munkatársai. Hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus és diabetes mellitus: Kórélettani feltételezések, klinikai szempontok és következmények a kezelésre. Világ J cukorbetegség. 2016. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26981183/]
Bakris GL és mtsai. A patiromer hatása a szérum káliumszintre hiperkalémiában és diabéteszes vesebetegségben szenvedő betegeknél: Az AMETHYST-DN randomizált klinikai vizsgálat. JAMA. 2015 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26172895]
Vesebetegség: A globális eredmények javítása (KDIGO) CKD munkacsoport. KDIGO 2012 klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek értékeléséhez és kezeléséhez. Vese inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
Maione, A., Navaneethan, S. D., Graziano, G., Mitchell, R., Johnson, D., Mann, J. F.,. . . Strippoli, G. F. (2011). Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, angiotenzin receptor blokkolók és kombinált terápia mikro- és makroalbuminuriában és más kardiovaszkuláris kockázati tényezőkben szenvedő betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése. Nephrol Dial Transplant, 26 (9), 2827-2847. doi: 10,1093/ndt/gfq792
Packham DK és mtsai. Nátrium-cirkónium-cikloszilikát hiperkalémia esetén. N Engl J Med. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415807].
Kosiborod M és mtsai. A nátrium-cirkónium-ciklosilikát hatása 28 napig a káliumszint-csökkentésre hiperkalémiás járóbetegek körében: a HARMONIZE randomizált klinikai vizsgálat. 2014. JAMA [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25402495]
Fishbane S és mtsai. 3b. Fázisú, randomizált, kettős-vak, placebóval kontrollált nátrium-cirkónium-ciklosilikát-vizsgálat a predialysis hyperkalaemia előfordulásának csökkentése érdekében. J Am Soc Nephrol. 2019. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31201218]
Agarwal R és munkatársai. A patiromer a placebóval szemben a spironolakton használatának lehetővé tétele rezisztens magas vérnyomásban és krónikus vesebetegségben (AMBER) szenvedő betegeknél: 2. fázisú, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Gerely. 2019. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31533906]
Palmer, B. F. és Clegg, D. J. (2019). A kálium homeosztázis fiziológiája és kórélettana: 2019. évi tanterv. Am J Kidney Dis, 74. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31227226]
O’Donnell M és mtsai. A vizelettel történő nátrium- és káliumürítés, mortalitás és kardiovaszkuláris események. N Engl J Med. 2014. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25119607]
Kieneker LM és mtsai. A vizelettel történő káliumürítés és a magas vérnyomás kialakulásának kockázata: a vese- és érrendszeri végstádium-betegség megelőzése. Magas vérnyomás. 2014. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25047575]
Kieneker LM és mtsai. Az alacsony kálium-kiválasztás, de a magas nátrium-kiválasztás a krónikus vesebetegség kialakulásának fokozott kockázatával jár. Vese Int. 2016. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27575557]
He J és mtsai. A vizelettel történő nátrium- és káliumkiválasztás és a CKD progressziója. J Am Soc Nephrol. 2016; [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26382905]
Ferraro PM és mtsai. Étrendi fehérje és kálium, étrendfüggő nettó savterhelés és a vesekövek előfordulásának kockázata. Clin J Am Soc Nephrol. 2016. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27445166]
Goraya N és mtsai. A metabolikus acidózis CKD 4. stádiumú magas vérnyomású vesebetegségben történő összehasonlítása gyümölcsökkel és zöldségekkel vagy nátrium-hidrogén-karbonáttal. Clin J Am Soc Nephrol. 2013.https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23393104
Cheng CJ és mtsai. Extracelluláris kálium homeosztázis: betekintés a hipokalémiás periodikus bénulásba. Semin Nephrol, 2013. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23953801]
Medbo JI, Sejersted OM. A plazma káliumváltozása nagy intenzitású testmozgással. J Physiol. 1990. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1190075/]
McKenna MJ és mtsai. A sprint edzés növeli az emberi vázizom Na (+) - K (+) - ATPáz koncentrációját és javítja a K + szabályozását. J Appl Physiol. 1993. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8397176]
Nielsen JJ és mtsai. A nagy intenzitású intermittáló edzés hatása a kálium kinetikájára és az emberi vázizomzat teljesítményére. J Physiol. 2004. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14634198]
Kong CH és mtsai. A testmozgás hatása a hemodialízis során az oldott anyag eltávolítására. Nephrol Dial Transplant. 1999. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10570099 []
Ferreira GD és mtsai. Javítja az intradialitikus gyakorlat az oldott anyagok hemodialízissel történő eltávolítását? Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Arch Phys Med Rehabil. 2019. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30922880]

Közzétételek

A Curbsiders nem számolt be releváns pénzügyi közzétételről. Joel Topf a következőket sorolja fel blogján: „Néhány Davita által vezetett dialízis klinikában és egy érrendszeri hozzáférési központban tulajdonosi részesedésem van. A Takeda Oncology adományozott az MM4MM-nek a programnak, amely 2018-ban a Mount Everestre vezet. ”

Idézet

Sohaney R, Gibson E, Clegg D, Topf J, Williams PW, Brigham SK, Watto MF. „# 199 NephMadness: hiperkalémia, diéta, káliumkötők, testmozgás”. A Curbsiders Belgyógyászati Podcast. https://thecurbsiders.com/episode-list. 2020. március 16.

Elena Gibsonról

Belgyógyászati rezidens az Utah-i Egyetemen, abban a reményben és álmban, hogy belgyógyász lesz, a közegészségügy, a túrázás és a hímzés érzéke. Az orvosi érdekek magukban foglalják az ellátáshoz való hozzáférés és a hepatológia közötti különbségek kezelését.