Az elhízás megelőzésében a bizonyítékok hiányának áthidalása: a döntéshozatal tájékoztatásának kerete (2010)

Fejezet: 2 Az elhízás megelőzésének stratégiái a koncepcióban és a gyakorlatban

2
Elhízásmegelőzési stratégiák a koncepcióban és a gyakorlatban

KULCSÜZENETEK

A népesség szempontjából az elhízás megelőzése az átlagos testtömeg-index (BMI) szint csökkentését és az emberek BMI-eloszlás felső végébe jutásának sebességének csökkentését jelenti. Ennek teljesítéséhez meg kell követelni, hogy az egészséges testsúlyú felnőttek megtartsák ezt az állapotot, és hogy a gyerekek egészséges testsúly-pályát tartsanak fenn, és kerüljék a túlzott súlygyarapodást.

Az elhízás megelőzésére különféle körülmények között kerül sor, amelyek egész populációkhoz vagy magas kockázatú alcsoportokhoz biztosítanak hozzáférést.

Az elhízás megelőzésének legígéretesebb megközelítései a népességalapúak és többszintűek, a környezeti és politikai változásokra összpontosítanak, és több ágazat szereplőinek részvételét igénylik.

Az elhízás megelőzésére irányuló stratégiák és fellépések, valamint azok eredményei attól függően változnak, hogy milyen környezetek mellett végzik el őket.

Oa bántalmat régóta egyéni problémának tekintik, amelyet elsősorban egyéni vagy családi alapú orvosi és/vagy pszichológiai módszerekkel kezelnek. Amint azt az 1. fejezet megjegyzi, az elhízás-járvány kiterjedése a különböző korcsoportokra, társadalmi-gazdasági rétegekre, faji vagy etnikai csoportokra és közösségekre az Egyesült Államokban és világszerte paradigmaváltást váltott ki a megelőző stratégiák felé, amelyek egész közösségeket és népességeket is elérhetnek, valamint sürgető érzés e stratégiák kialakításában (Kumanyika et al., 2002, 2008; Public Health Service, 2001; WHO, 2000). Ez a fejezet áttekintést nyújt az elhízás-megelőzési stratégiák jelenlegi gondolkodásmódjáról és gyakorlatáról. Először az elhízás megelőzésének definícióit és típusait tárgyaljuk

a népesség szempontjából. Az elhízás megelőzésének logikáját, amikor azt különböző szektorok és különböző szinteken végzik, ezt követően egy átfogó modell segítségével vizsgálják, amelyet az Orvostudományi Intézet (IOM) egy korábbi bizottsága dolgozott ki a gyermekek elhízásának megelőzésére. Az elhízás megelőzésének sajátos megközelítéseit ezután egy olyan spektrumban határozzák meg, amely magában foglalja a szakpolitika és a jogszabályok, a szervezeti gyakorlatok, a közösségi és környezeti környezetek, valamint az egészségügyi ellátás körülményeinek változásait, valamint az egészségügyi kommunikáción vagy egészségügyi oktatáson és egyéni tanácsadáson alapuló stratégiákat. Példákat is adunk arra, hogyan kombinálják ezeket a stratégiákat többszintű megközelítésekben. A fejezet azzal zárul, hogy az elhízás megelőzésének kezelésére használt stratégiákat más komplex közegészségügyi problémák kezelésére használt stratégiákkal összefüggésben helyezi el.

Az ebben a fejezetben tárgyalt megközelítések a jelenlegi gyakorlat, szakpolitikák és programok beszámolóira támaszkodnak, amelyeket megvalósítottak vagy ajánlottak, amelyek potenciálisan relevánsak az elhízás megelőzésében. A fogalmakról és az itt bemutatott megközelítések hatékonyságának értékeléséhez szükséges bizonyítékokat a 3. fejezet tartalmazza.

MEGHATÁROZÁSOK ÉS A MEGELŐZÉS TÍPUSAI

A tömegkezelő programok értékelésének kritériumairól szóló 1995-ös IOM-jelentés hangsúlyozza annak fontosságát, hogy nagyobb hangsúlyt fektessünk az elhízás megelőzésére, tekintettel a népesség súlyszintjének növekedésére és az elhízás prevalenciájára (IOM, 1995). Bár ez a jelentés elsősorban az egyénileg összpontosított testsúlycsökkentő programok szabványainak meghatározására összpontosít, az azt előkészítő bizottság megalapozta a megelőzés szintjének gondolkodását a népesség szempontjából. Az elsődleges, másodlagos és harmadlagos prevenciós terminológia helyett, a betegség folytonosságán alapul

megjelenése, 1 amelyet általában krónikus betegségek kapcsán használnak, a bizottság a megelőzés kategóriáit határozta meg a népesség szegmensei szerint. Így az 1995-ös bizottság a megelőzés általánosabb kockázatcsökkentési megközelítése felé mozdult el.

Amint a 2-1. Ábra mutatja, az 1995-ös jelentés népességalapú osztályozása három, az egész népességet megcélzó elhízás-megelőzési beavatkozás szintjét azonosítja (univerzális); a népesség nagy kockázatnak kitett alcsoportjai, például a faj/etnikai hovatartozás vagy a jövedelmi szint alapján meghatározottak (szelektív); vagy magas kockázatú egyének (jelzett). A magas kockázat olyan egyénekre utalhat, akiknél az elhízást előrevetítő minimális, de kimutatható tünetekkel rendelkeznek, akik biológiai jelzőket mutatnak az elhízással kapcsolatos állapotra való hajlamra, vagy akik nem felelnek meg a betegség teljes diagnosztikai kritériumainak (IOM, 1995 ). A legfontosabb különbség abban rejlik, hogy a megcélzott népességet a kockázati jellemzők alapján választották-e ki. Az elhízás megelőzésének hasonló népességalapú koncepciójának elfogadása az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1997-es szakértői testületének az elhízás-járvány globális kezelésére irányuló intervenciós stratégiák jellemzésében (WHO, 2000) tovább terjesztette ezt a gondolkodásmódot az elhízás-megelőzési stratégiákról.

Ez a népességalapú prevenciós szemlélet az erőforrások felhasználásának kulcsfontosságú kérdéseire összpontosítja a figyelmet, és az egyéni viselkedés közvetlen megváltoztatását célzó beavatkozásokra helyezik a relatív hangsúlyt (például a jelzett megelőzésben). A célzott, szelektív és jelzett megelőzési megközelítések különböznek az elért személyenkénti költségben és sok más változóban, amelyek meghatározzák megvalósíthatóságukat és végső hatásukat. A jelentésben javasolt új keretrendszer szükségességének alapvető fontosságúak, ezek a stratégiák abban is különböznek, hogy miként lehet értékelni hatásukat - megvizsgálva a hatás nagyságát, a hatások bizonyosságát, valamint a lehetséges előnyöket és ártalmakat. Ezenkívül stratégiák keverékére van szükség. Az egyénorientált stratégiák kritikus fontosságúak, de az egész népességet érintő problémák esetén megfontoltan kell felhasználni őket, mivel gyakran ezek a legerőforrás-igényesebb megközelítések. Az ilyen jelzett prevenciós stratégiák lényegében olyan felnőttek vagy gyermekek számára irányított kezelési stratégiák, akik túlsúlyosnak tekinthetők („elhízás előttiek”), vagy elhízott gyermekeknek, hogy megakadályozzák az elhízás előrehaladását felnőttkorban. Ezek a stratégiák megkövetelik az eset azonosítását és intenzív, hosszú távú tanácsadást.

Az elhízás megelőzésének egyénorientált stratégiáira való kisebb hangsúlyozás másik oka az, hogy az egyéni viselkedési szempontból mi minősül a megelőzésnek. Bár az elhízás megelőzése és kezelése ugyanazon az energiaegyensúly elvén nyugszik, a kihívások meglehetősen eltérőek. A kezelés a negatív energiamérleg megteremtésén alapul, jelentősen csökkentve a kalóriabevitelt és növelve a fizikai aktivitást, hogy a testtömeg észrevehetően csökkenjen. A megelőzés arra törekszik, hogy megteremtse a kalóriaegyensúlyt (vagy olyan kalóriabevitelt, amely támogatja a gyermekek megfelelő növekedési szokásait), és elkerüli a tartós, kicsi pozitív

A klinikailag jelentős betegség nyilvánvaló megjelenése előtt végrehajtott beavatkozásokat elsődleges megelőzésnek nevezik (csökkentve az új esetek kialakulását); a másodlagos prevenciós beavatkozások a betegség progressziójának lassítására és a szövődmények kialakulásának megakadályozására összpontosítanak; a tercier prevenció pedig enyhíti a betegség következményeit.

elhízás

2-1. ÁBRA Az elhízás megelőzését célzó beavatkozások típusai.

FORRÁS: IOM, 1995.

Az elhízás megelőzésének a megcélzott népességi szegmensen alapuló koncepciói mellett a közegészségügyi stratégiákat úgy is jellemezhetjük, hogy befolyásolják a makro kontra mikrokörnyezeteket: a makrokörnyezetek lehetnek nemzeti, állami vagy közösségi szintűek, olyan változókat is bevonva, amelyek közvetetten érintik az egyéneket, míg a mikrokörnyezet lehet iskolai, munkahelyi, klinikai vagy otthoni környezet

az egyének nap mint nap közvetlenül ki vannak téve. Gyakran megkülönböztetnek „upstream” és „downstream” megközelítéseket is: az előbbiek az egyén irányításától távol eső tényezőket kezelik, míg az utóbbiak egy az egyhez eljutnak az egyénekhez. Az upstream megközelítések szintén valószínűbbek, mint a downstream megközelítések, hogy csökkentsék a társadalmi és gazdasági szempontból hátrányos helyzetű lakosság közötti különbségeket, mert javítják az egészséges táplálkozás és a fizikai aktivitás lehetőségeinek hozzáférését (Kumanyika et al., 2008). Az upstream megközelítések gyakran a közegészségügyen és az egészségügyi ellátáson kívüli ágazatokat célozzák meg, például az oktatást, a mezőgazdaságot, a közlekedést, a várostervezést és az ipart, amelyek befolyásolják az étkezési és tevékenységi szokásokat.

Az elhízásmegelőzés logikája

A gyermekkori elhízási erőfeszítések értékelésének keretrendszerének kidolgozása érdekében az IOM egy korábbi bizottsága olyan logikai modelleket dolgozott ki, amelyek segítenek megérteni az elhízás megelőzésének útjait különböző szinteken és különböző szektorokban. Az említett bizottság által kidolgozott általános modell, amely az elhízás megelőzésére vonatkozik minden életkorú populáció számára, a 2-2. Ábrán szerepel, hogy koncepcionális alapot teremtsen a megelőzési stratégiákról való gondolkodáshoz.

Ennek a logikai modellnek a jobb szélén az elhízás megelőzésével kapcsolatos végső eredmények („Egészségügyi eredmények”) négy különböző típusú közbenső eredmény - strukturális, intézményi, szisztémás és környezeti eredmények - eredményeiből származnak.-

2-2. ÁBRA A gyermekkori elhízás-megelőzési politikák és beavatkozások értékelési kerete.

FORRÁS: IOM, 2007.

ronmentális eredmények a társadalomban vagy a közösségben - amelyek befolyásolják az egyének kognitív, társadalmi és viselkedési eredményeit. A köztes eredmények elérésére számos lehetséges stratégia és cselekvés alkalmazható.

A modell bal oldalán látható, hogy ezek a stratégiák és akciók miként hajthatók végre a különféle szektorok (kormány, ipar, közösségek, iskolák és otthonok) számára. A releváns erőforrások és inputok, stratégiák, cselekvések és eredmények sajátosságai ágazatonként változnak. Hogy ez a logika hogyan játszik szektoronként, az az előző bizottság jelentésében szerepel (IOM, 2007). A demográfiai, szociokulturális és gazdasági változók, amelyek az ábra alján „átfogó tényezőként” láthatók, meghatározhatják a célzott megelőzés szükségességét. Az egyes átfogó tényezők meghatározzák az egyénekre gyakorolt ​​hatások heterogenitását, és ezért a populációkra gyakorolt ​​átlagos hatásokat.

A 2-2. Ábra logikai modellje néhány olyan kulcsfontosságú pontot szemléltet, amelyeket a jelentés további fejezeteiben át fogunk vizsgálni. Az egyik az, hogy az elhízás-megelőzési tevékenységek végső célja a BMI-szint megváltoztatása. A másik az, hogy a BMI-eredmények változása olyan tevékenységek révén valósul meg, amelyek négyféle köztes eredményre hatnak. A modell hangsúlyozza, hogy számos, az elhízás megelőzésére irányuló stratégia várhatóan nem közvetlenül befolyásolja a BMI-t, hanem sokkal inkább azokra az utakra, amelyek megváltoztatják az étkezés, a fizikai aktivitás és a súlykontroll kontextusát. Ez a pont egyértelmű következményekkel jár az elhízás megelőzéséről szóló tanulmányok bizonyítékainak értékelése szempontjából, tekintve, hogy az értékelt eredmények mennyire felelnek meg a kérdéses cselekvéseknek. Ez a jelentés nem kíván konkrét útmutatást adni arra vonatkozóan, hogy mely eredményeket kell értékelni; inkább arra ösztönzi a keretrendszer használóit, hogy tágan gondolkodjanak az eredmények kiválasztásakor, figyelembe véve azokat a köztes eredményeket, amelyek a megfelelő BMI-szint elérésének és/vagy fenntartásának végső céljához vezetnek.

Az étrendi útmutatással és az egyes betegségek megelőzésével foglalkozó szakértői testületek hangsúlyozzák az elhízás megelőzésének fontosságát (CDC, 2009; HHS, 2008; USDA/HHS, 2005; WHO, 2003, 2004; World Cancer Research Fund és American Institute for Cancer Research, 2007). Például a 2005-ös étrendi irányelvek az amerikaiak számára ajánlást tartalmaznak „a testtömeg egészséges tartományban tartására” és „az idő előtti fokozatos súlygyarapodás megakadályozására” (USDA/HHS, 2005, 14. o.). A World Cancer Research Fund 2007. évi jelentése (373. o.) Ajánlást tartalmaz, hogy „a lehető leg soványabbnak kell lennie a testtömeg normális tartományán belül [a nemzeti kormányok vagy a WHO által kiadott megfelelő tartományok szerint]”. Ezek a csoportok meghatározzák az elhízás megelőzésének célkitűzéseit a lakosság viselkedése alapján, amely hajlamos lehet a túlzott kalóriabevitelre vagy a nem megfelelő fizikai aktivitásra. Ezeket a célokat, különböző bizonyosságú bizonyítékokkal alátámasztva, a 2-1. Háttérmagyarázat foglalja össze. Néhány kivételtől eltekintve ezek a célok minden korosztályra vonatkoznak, ezért mind az egyetemes, mind a célzott megelőzési stratégiákhoz megfelelőek.

2-1. Rovat

Célmagatartás az elhízás megelőzésére

Diétával kapcsolatos

Növelje a gyümölcsök és zöldségek a, b, hüvelyesek, teljes kiőrlésű gabonák és diófélék fogyasztását. c

Korlátozza a hozzáadott cukrok, szilárd zsírok és alkohol kalóriáit. b, d, e

Csökkentse a cukorral édesített italok/üdítők fogyasztását. b

Növelje a szoptatás kezdetét, időtartamát és kizárólagosságát. a, b, d

Az anyák elfogadják gyermekük képességét az energiafogyasztás szabályozására, ahelyett, hogy ennének, amíg a tányér ki nem ürül. b

Az optimális lineáris növekedés elősegítése érdekében biztosítsa a megfelelő mikroelem-bevitelt. b

Tevékenységhez kapcsolódó

A gyermekek legalább 60 perc fizikai aktivitást kapnak naponta; a felnőttek hetente 150 perc közepes intenzitású vagy 75 perc erőteljes intenzitású fizikai aktivitásra törekednek. f

Egyéb

Korlátozza a kisgyermekeknek az energiasűrű, mikrotápanyag-szegény ételek erős forgalmazását. b

Adjon információt és készségeket az egészséges ételválasztáshoz. b