47 éves nő szédüléssel, gyengeséggel és zavartsággal

Rozalina Grubina

* Belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

David L. Klocke

† a kórházi belgyógyász rezidensének és tanácsadójának tanácsadója, Mayo Clinic, Rochester, MN

Egy 47 éves nő egy hétig tartó gyengeség, szédülés és feledékenység tüneteivel jelentkezett a sürgősségi osztályon. Azt is megjegyezte, hogy súlyosbodó aluszékonyság, fájdalmas alsó végtagi paresztéziák és tartós hüvelyi vérzés, amelyek több mint egy évig tartottak. Az előző 6 hónap alatt 13,6 kg-ot (30 fontot) fogyott, miközben vény nélkül kapható súlycsökkentő kiegészítést szedett B6-vitamint, krómot, magnéziumot, Q10 koenzimet és számos növényi kivonatot tartalmazva. 1

A beteg kórtörténete figyelemre méltó volt a nikotinfüggőség, a gyakori alkoholfogyasztás, a régóta tartó derékfájás és a dyspepsia miatt. A súlycsökkentő kiegészítés mellett egyetlen egyéb gyógyszere az ibuprofen (legfeljebb 3600 mg/nap) és a kalcium-karbonát antacid (legfeljebb 4500 mg/nap) volt. Nem volt alapellátási orvosa, és több mint 10 éve nem részesült életkorának megfelelő szűrésben.

A páciens elhízott nő volt (testtömeg-index, 30,1 kg/m 2), aki bemutatásakor kiszáradtnak tűnt, de egyébként hemodinamikailag stabil és nem szenvedett szorongást. Életjelei a következők voltak: orális hőmérséklet, 36,6 ° C; fekvő pulzusszám, 99 ütés/perc; vérnyomás, 180/92 Hgmm; légzési arány, 18 lélegzet/perc és oxigéntelítettség, 99%, miközben a szoba levegőjét lélegzi. Aluszonyos volt, tompa hatása, lelassult beszéde és a bokáktól disztális kétoldali alsó végtagi hiperesztézia. A kismedencei vizsgálat mérsékelt hüvelyi vérzést mutatott rendellenességek nélkül a speculumon, a bimanual vagy rectovaginalis vizsgálatokon. A vizsgálat további részében tett megállapítások nem voltak figyelemre méltók.

A kezdeti laboratóriumi elemzés a következő eredményeket adta (zárójelesen adták meg a referencia-tartományokat): hemoglobin, 7,0 g/dl (12,0-15,5 g/dL); leukociták (fehérvérsejtek) száma, 7,8x109/L (3,5-10,5x109/L); vérlemezkeszám, 154 × 109/l (150–450 × 109/l); protrombin idő, 12,8 s (8,3-10,8 s), és a nemzetközi normalizált arány, 1,3 (0,9-1,2). Egy elektrolit panel a következőket mutatta: nátrium, 138 mEq/L (135-145 mEq/L); kálium, 4,5 mmol/l (3,6-4,8 mmol/l); klorid, 100 mmol/l (100-108 mmol/l); hidrogén-karbonát, 30 mEq/L (22-29 mEq/L); kreatinin, 6,3 mg/dl (0,6-0,9 mg/dL); vér karbamid-nitrogén, 50 mg/dl (6-21 mg/dl); kalcium, 16,3 mg/dl (8,9-10,1 mg/dl); és foszfor, 4,1 mg/dl (2,5-4,5 mg/dl). A katéteres vizeletminta nagy teljesítményű mezőnként gram-negatív bacilusokat és 1-3 fehérvérsejtet mutatott ki.

Az alábbiak közül melyik okozza valószínűleg a beteg aluszékonyságát és zavartságát?

Akut veseelégtelenség (ARF) dehidrációval

Bár az urosepsis gyakran megváltozott mentális állapotot okoz, nem valószínű láz, leukocitózis, dysuria, szélső vagy hasi fájdalom és jelentős pyuria hiányában. A hosszú távú alkoholfogyasztás szédülést és zavartságot is okozhat. Figyelembe véve a beteg napi alkoholfogyasztásának kórtörténetét, figyelemmel kell kísérni az akut elvonást, de apátia, aluszékonyság és stabil életfontosságú jelek az alkoholelvonási szindróma ellen szólnak. Az akut veseelégtelenség urémiás encephalopathiát és distalis polyneuropathiát okozhat, de ezeknél általában fejfájás, remegés, asterixis és hyperreflexia jelentkezik, amelyek közül egyik sem volt nyilvánvaló itt. Ezzel szemben, bár a hiperkalcémia nem tartozik a hirtelen mentális állapotváltozások leggyakoribb okai közé, ez a beteg tüneteit is figyelembe veszi. A súlyos hiperkalcémia, amelynek szérum kalciumszintje meghaladja a 14 mg/dl-t, hányingert, letargiát, zavartságot, gyengeséget, hasi fájdalmat és diszpepsziát (amelyhez a páciens vény nélkül kapható kalcium-karbonát antacidot szedett) és dehidrációt okoz. Ezeket a tüneteket nem lehet megmagyarázni egy intrakraniális tömeggel, amely valószínűleg fokális neurológiai hiányokkal, nem pedig szimmetrikus disztális neuropathiával jelentkezik.

Felvételkor az elektrokardiográfia normális sinus ritmust mutatott, a mellkas radiográfia pedig a középső és az alsó tüdőtér enyhe intersticiális infiltrátumát mutatta.

Az alábbiak közül melyik lenne a legmegfelelőbb első lépés a beteg kezelésében?

Transzfúzióban csomagolt vörösvértestek

Adjon be 0,9% normál sóoldatot (NS)

Ez a beteg súlyos hiperkalcémiában, vérszegénységben, ARF-ben és dehidrációban szenvedett. A vérátömlesztés ésszerű megfontolás a jelenlegi irányelvek alapján, amelyek akkor javasolják a transzfúziót, ha a hemoglobin koncentrációja kevesebb, mint 7,0 g/dl, hemodinamikailag stabil, végszervi iszkémiában szenvedő betegeknél. 3 Betegünk hemoglobin-koncentrációja 7,0 g/dl volt, de mivel stabil volt, a transzfúziót el lehet halasztani, amíg a megfelelő kereszt-egyeztetéses vér rendelkezésre nem áll. Ezzel szemben a folyadék újraélesztését nem szabad késleltetni, mert ez az optimális kezelés minden olyan problémára, amely magában foglalja a hiperkalcémiát, az ARF-et, a hipovolémiát és a vérzést. Hiperkalcémiás betegeknél a kristályoid folyadékok elősegítik a vese kalcium kiválasztását és megfordítják a hiperkalcémiás nephrogén diabetes insipidus okozta intravaszkuláris térfogat-kimerülést. A kortikoszteroidok, a biszfoszfonátok és a kalcitonin sokkal hasznosabbak a hiperkalcémia nem emergens kezelésében, mert hatásuk nem valósul meg azonnal. Az alacsony kalciumtartalmú dializátummal végzett hemodialízist, amelyet szinte kizárólag olyan betegeknél alkalmaznak, akik nem tolerálják az agresszív folyadék újraélesztést, itt nem kell feltüntetni. 4

Az NS folyamatos infúzióját 300 ml/h sebességgel kezdtük meg, és titráltuk, hogy a vizeletmennyiség 150 ml/h legyen. Miután elérte az euvolémiát, és a beteg kalciumszintje 13 mg/dl-re csökkent, furoszemidet (intravénásan 20 mg/nap az 1-3. Kórházi napon), pamidronátot (15 mg intravénásan egyszer a kórház 3. napján) és lazac kalcitonint is kapott. (3 adag 360 U szubkután a kórház 3. és 4. napján). A kórház 5. napjára a beteg szérum kalciumszintje 9,1 mg/dl-re csökkent, és az NS-t abbahagyták. Három egység csomagolt vörösvértestet transzfundáltak a kórház 2. és 3. napján, a hemoglobin-koncentráció megfelelő növekedésével 9,2 g/dl-re.

Tekintettel az eddig rendelkezésre álló klinikai adatokra, az alábbiak közül melyik a hiperkalcémia legvalószínűbb etiológiája ebben a betegben?

Az enyhe vagy mérsékelt hiperkalcémia leggyakoribb oka az általános populációban, különösen a járóbeteg-környezetben, az elsődleges hyperparathyreosis. A kalciumszint azonban ritkán haladja meg a 14 mg/dl-t, vagy tüneteket okoz, ami ezt a diagnózist hihetővé, de valószínűtlenné teszi. 5 A hosszan tartó immobilizáció a hypercalcaemia ritka oka, és magas csontforgalom esetén fordul elő, mint Paget-kórban szenvedő betegeknél. Betegünknél nem volt elhúzódó immobilizáció, és nem volt bizonyítéka a magas csontforgalomnak. A hiperkalcémiát a granulomatózisos rendellenességekhez, például a szarkoidózishoz társuló megemelkedett kalcitriolszint is okozhatja. Mindazonáltal nem valószínű a betegünknél, mert nem volt köhögése, nehézlégzése, mellkasi fájdalma vagy diagnosztikus hilaris adenopathiája a mellkas radiográfiáján.

Ezzel szemben az általános populációban a súlyos hiperkalcémia leggyakoribb oka a rosszindulatú daganat. Betegünknél a rák lehetséges diagnosztizálását a dohányzás, a fogyás, a mellkas radiográfián (lehetséges tüdőrák), az alkoholfogyasztás (lehetséges májrák), a dyspepsia (lehetséges gyomor- vagy nyelőcsőrák) régóta fennálló története támasztja alá, hüvelyi vérzés (lehetséges nőgyógyászati rosszindulatú daganat). A súlyos hiperkalcémia esetenként orvosi toxicitás eredménye is lehet. A páciens régóta beszámolt a kalcium-karbonát használatáról, amely az egyébként egészséges felnőttek hiperkalcémiájához kapcsolódó számos szer egyike. 6 A gyógyszerek által kiváltott hiperkalcémia azonban ritkábban fordul elő, mint a rosszindulatú daganatokkal összefüggő hiperkalcémia, különösen azoknál a betegeknél, akiknek további tünetei aggodalmat keltenek a rosszindulatú daganatok jelenlétében. A beteg által alkalmazott súlycsökkentő kiegészítés nem tartalmazott kalciumot vagy kalcimimetikumot, és arról nem számoltak be, hogy hiperkalcémiát okozna. 1

Az ezt követő diagnosztikai munka negatív volt primer hiperparatireoidizmus, szarkoidózis és rosszindulatú daganat szempontjából. A beteg mellékpajzsmirigy-hormonját (PTH) megfelelően elnyomták, és a PTH-val kapcsolatos peptid, amely a rosszindulatú daganatokkal összefüggő hiperkalcémia egyik kiváltója volt, nem volt kimutatható. Az angiotenzin-konvertáló enzim, amely esetenként emelkedett a szarkoidózisban szenvedő betegeknél, normális volt 49 U/L (8-53 U/L) értéken az emelkedett kreatininszint (6,2 mg/dl) ellenére. Az 1,25-dihidroxi-D-vitamin [1,25 (OH) 2D] és az A-vitamin szintje alacsony volt, kevesebb, mint 8,0 pg/ml (22-67 pg/ml) és 120 μg/l (360-1200 μg/L) ), ill. A mellkas, a has és a medence számítógépes tomográfiáján nem észleltek rosszindulatú daganatot vagy jelentős adenopathiát; a fej és a nyak mágneses rezonancia képalkotása; a retroperitoneum és a medence ultrahangvizsgálata; valamint a szérum- és vizeletfehérje-elektroforézisek. Az esophagogastroduodenoscopy segítségével a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID) alkalmazásával összhangban lévő eróziós gastropathiát mutattak ki, a gyomorbiopszia azonban nem mutatott ki rosszindulatú daganatot.

Az alábbiak közül melyik okozza ennek a betegnek a veseelégtelenségét?

Nem megfelelő folyadékbevitel

A páciens kalciumszintje normalizálódott 5 nap folyadék újraélesztés és hurok diuretikum, biszfoszfonát és kalcitonin kiegészítő alkalmazása után. A normokalcemia helyreállításakor vesefunkciója javult, de nem normalizálódott (kreatinin, 3,0 mg/dl; vér karbamid-nitrogén, 20 mg/dl; és a becsült glomeruláris szűrési sebesség, 35 ml/perc/1,73 m 2). A páciens klinikai lefutása alátámasztja a hiperkalcémia által kiváltott ARF feltételezett diagnózisát, mert a vesefunkció javulása várhatóan elmarad a hiperkalcémia megszűnésétől, és hiányos lehet. Ha az NS nem képes teljes mértékben helyreállítani a vesefunkciót, a tisztán hipovolémiás ARF ellen érvel, és a rehidráció miatti némi javulás nem egyeztethető össze mind az NSAID által kiváltott, mind az obstruktív nephropathiával.

A páciens állapota stabilizálódott, szoros nyomon követéssel mentesítették a kórházból.

Az alábbiak közül melyik lenne a legésszerűbb megközelítés a beteg kórházból történő elbocsátása után?

Pozitronemissziós tomográfia

Tekintettel a beteg lokalizálatlan tüneteinek hiányára, a tüneti kezelésre adott jó válaszra, az átfogó kórházi értékelés negatív eredményeire és a járóbetegek körében végzett szoros nyomon követés könnyűségére, az éberséges várakozást helyénvalónak ítélték meg. Az egész test pozitronemissziós tomográfiáját és a csontváz-felmérést csak akkor szabad megfontolni, ha megújul a hiperkalcémia, vagy a lehetséges rosszindulatú daganat további tüneteit fedezik fel. A kolonoszkópiát 47 éves beteg esetében nem javallnák családi gyomor-bélrendszeri betegség vagy a vastagbélre utaló tünetek hiányában. Hasonlóképpen, bár a paraneoplasztikus panel okkult rosszindulatú daganatok jelenlétére utalhat, alacsony érzékenysége és magas költségei ellenzik a használatát.

A beteget a kalcium-karbonát lenyelése miatt másodlagos tej-alkáli szindróma (MAS) feltételezett diagnózisával engedték haza. Bár a kizárás diagnózisa, a MAS a legvalószínűbb diagnózis, figyelembe véve a beteg teljes és tartós válaszát a tüneti kezelésre és a kalcium-karbonát abbahagyására. Mivel a nem szteroid gyulladáscsökkentők valószínűleg hozzájárulnak a vesekárosodáshoz, a beteget azt is tanácsolták, hogy lehetőség szerint kerülje az NSAID-ok alkalmazását. A beteg újonnan diagnosztizált társbetegségei esetén protonpumpa-gátlót, vas-szulfátot, progeszteront és vérnyomáscsökkentőt írtak fel. Tíz nappal a kibocsátás után laboratóriumi értékei a következőkre javultak: hemoglobin, 10,3 g/dl; kalcium, 9,9 mg/dl; és kreatinin, 1,6 mg/dl. A zavartság és a szédülés megszűnt, a gyengeség és az alsó végtagi hiperesztézia jelentősen javult. Hét hónappal a kibocsátás után továbbra is tartózkodott a kalcium-karbonáttól és az ibuprofentől, és laboratóriumi értékei stabilak maradtak, a kalciumszint 9,8 mg/dl, a kreatininszint pedig 0,9 mg/dl, megerősítve a kalcium-karbonát toxicitás kezdeti feltételezett diagnózisát.

VITA

A kalcium homeosztázist a PTH, a D-vitamin és a kalcitonin redundáns rendszere tartja fenn, amely több célszervre hat, beleértve a csontot, a vesét és a gyomor-bél traktust. Ahogy az ionizált (szabad, metabolikusan aktív) kalciumszint csökken, a mellékpajzsmirigy kiválasztja a PTH-t, amely a csontreszorpció, a vese kalcium újrafelszívódásának, a foszfátürítésnek és a vese 1,25 (OH) 2D szintézisének stimulálásával emeli a kalciumszintet. A D-vitamin pedig elősegíti a csontfelszívódást, növeli az étrend kalciumának és foszfátjának bélben történő felszívódását, és gátolja a PTH szekrécióját. Végül a kalcitonin, amelyet a pajzsmirigy parafollikuláris sejtjei szabadítanak fel a hiperkalcémia hatására, kimutatták, hogy átmenetileg gátolja a csontfelszívódást. 4

A mérsékelt vagy súlyos hiperkalcémia további okai, amelyek az általános gyakorlatban előfordulhatnak, a sok granulomatózus betegség, mint például a szarkoidózis, a tuberkulózis, a lepra, a kokcidiomikózis és a hisztoplazmózis. Ezek hipervitaminózist D eredményeznek a granuloma makrofágok szabályozatlan 1,25 (OH) 2D termelésével szemben. A magas 1,25 (OH) 2D-szint közvetett módon hiperkalcémiát okoz, bár az endogén PTH megfelelő módon elnyomott. 4 A hiperkalcémia még ritkább okai a pajzsmirigy-túlműködés, az immobilizáció magas csontforgalmi állapotban, a hasnyálmirigy-gyulladás és a családi hipokalciurikus hiperkalcémia. 4

A hiperkalcémia kezelésének mind a tünetek kontrollálására, mind pedig a mögöttes patológia kijavítására kell irányulnia. Azonnali enyhülést gyors és agresszív térfogatnövelés biztosít izotóniás kristályoiddal, például NS-vel; azonban az euvolémia helyreállítása után a kötet túlterhelésének jeleivel rendelkező betegek körültekintően adhatók. Tüneti betegeknél, akik nem tolerálják a hidratálást, sürgősen hemodialízist kell végezni kalciummentes dializátummal. A biszfoszfonátokat gyakran korán adják be, különösen a HCM-ben szenvedő betegeknek; mivel azonban hatásukat több napig nem értékelik, nem jelentenek feltörekvő kezelési módot. A kalcitonin átmeneti megkönnyebbülést nyújt, de viszonylag gyakran fordul elő allergiás reakciókban, tachyphylaxisban és egyéb káros hatásokban. Végül a kortikoszteroidok előnyösek a D-vitaminnal összefüggő hiperkalcémia kezelésében, de általában nem adják be a kialakulás korai szakaszában. 4,7,10

Összegzésképpen elmondható, hogy a súlyos hiperkalcémia a kórházi felvételek 3-5% -át teszi ki. 5 A tüneti betegeknél sürgős és agresszív újraélesztést igényelnek, majd körültekintő diuretikumok, biszfoszfonátok, glükokortikoidok, kalcitonin és/vagy hemodialízis megfontolt használata szükséges. A tüneti kezelést addig kell folytatni, amíg a hiperkalcémia etiológiája megalapozott, végső áttéréssel a célzott terápiára. A legtöbb, 14 mg/dl-t meghaladó teljes kalciumszintű beteg klinikailag nyilvánvaló rosszindulatú daganattal rendelkezik, vagy kórtörténetében olyan gyógyszereket szedett, amelyek kiváltják a kalciumfelesleget. Ezzel szemben az elsődleges hiperparatireoidizmus az enyhe hiperkalcémia gyakori oka a járóbeteg-környezetben. Mivel a gyógyszeres toxicitást a súlyos hypercalcaemia egyre elterjedtebb okaként állapították meg, ezt minden betegnél figyelembe kell venni nyilvánvaló daganatos folyamat nélkül. A gyógyszerek által kiváltott hiperkalcémia gyakran önkorlátozott, és tüneti terápiával és az elkövető szer abbahagyásával oldódik.

Megjegyzések

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.