66 éves nő, fájdalom nélküli sárgaság

Nicole M. Gentile

belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Andrew C. Greenlund

b Lakossági tanácsadó és tanácsadó az alapellátás belgyógyászatában, Mayo Clinic, Rochester, MN

Egy 66 éves nő mutatkozott be a 6 hete fennálló sárgaság kiértékelésére. Először észrevette, hogy vizelete sötétebbnek látszik, majd viszketést tapasztalt a melle alatt, amely fokozatosan elterjedt az egész testében. Kiértékelést keresett egy sürgősségi ellátó központban, és kezdetben azt hitték, hogy rüh. Két héttel később észrevette, hogy megsárgul a bőre, és szürke színű széklet kezdte meg. Szintén ebben az időben enyhe jobb felső negyedbeli hasi kellemetlenségei, émelygése és teltsége volt a zsíros ételek fogyasztásával kapcsolatban. Főleg szénhidrátokra módosította étrendjét, és megjegyezte a gyomor-bélrendszeri tünetek megszűnését.

A páciensnek nem volt kórelőzményében hepatitis B vagy C, alkoholfogyasztás, láz, hidegrázás, étvágytalanság, hányás, mialgiák, beteg kapcsolattartás, az Egyesült Államokon kívüli utazás vagy az acetaminofen használata. A családban nem volt gasztrointesztinális vagy autoimmun betegség. Orvosi története figyelemre méltó volt idiopátiás fokális szklerotizáló glomerulonephritis miatt, amelyet vese biopsziával diagnosztizáltak, amikor a proteinuria véletlenül kiderült. Lisinopril terápiát írtak fel. Ugyanakkor egy antinukleáris antitest (ANA) teszt gyengén pozitív eredményt hozott. Arról számolt be, hogy a távoli múltban "májproblémája" volt, amely orális gombaellenes gyógyszerrel társult és 8-9 hónapig tartott, de további részleteket nem tudott felidézni.

Az életjelek normálisak voltak a felvételkor. A fizikális vizsgálat egy idősebb nőt tárt fel, akinek nem volt súlyos a szorongása, de szklerális icterusa volt, a bőre diffúzan sárgult, a mellkasán és a hátán volt a legkiemelkedőbb, és a hátán, a karjain és a lábain sok excoratio volt. A hasa puha, nem szorult és enyhén gyengéd tapintású volt a jobb felső negyedben, visszapattanás és védelem nélkül. Normoaktív bélhangokat és tapintható hepatomegalia 4–5 cm-rel a parti margó alatt észlelhető. Splenomegalia nem volt.

Tekintettel erre a korlátozott kórelőzményre, a sárgaság differenciáldiagnózisának következő kategóriái közül az egyik a legvalószínűbb ebben a betegben?

A hasnyálmirigyrák vagy az epevezeték rosszindulatú daganata sárgasággal járhat, amikor a daganat növekszik és elzárja a közös epeutat. Egyéb kapcsolódó tünetek a nem szándékos fogyás és alkotmányos tünetek. Annak ellenére, hogy ennek a betegnek nem volt fogyása, kora és fájdalom nélküli sárgasága miatt a rosszindulatú daganatok a differenciáldiagnózisban magasak és a legvalószínűbb okok. Az autoimmun betegségek fájdalommentes sárgaságot is eredményezhetnek; tekintettel azonban a beteg életkorára, családi kórelőzményében nincs autoimmun betegség és a laboratóriumi eredmények hiánya, az autoimmun etiológia kevésbé valószínű.

Bár metabolikus etiológiák lehetségesek, beleértve a Wilson-kórt és a Gilbert-szindrómát, mindkettő nem valószínű egy ilyen korú nőnél. Ezenkívül a Wilson-kórhoz Kayser-Fleischer-gyűrűk is társulhatnak, amelyeket fizikai vizsgálat során nem figyeltek meg. Az UDP-glükuronil-transzferáz enzim aktivitásának csökkenése által okozott Gilbert-szindróma konjugálatlan hiperbilirubinémiát eredményez.3 Enyhe, fájdalommentes sárgaságként jelentkezik, ha a testen akut stressz tapasztalható.3 Ez páciensünknél nem valószínű, mert változást mutatott be a székletében és a vizelet színében, amely összhangban áll a konjugált bilirubinémiával.3 Az olyan toxinok, mint az alkohol és az acetaminofen túladagolása minden bizonnyal sárgaságot okozhatnak; ez a beteg azonban tagadja mindkettő alkalmazását.

A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok a következő eredményeket szolgáltatták (zárójelesen megadva a referencia-tartományokat): fehérvérsejtszám, 5,1x10 9/L (3,5-10,5x109/L); hemoglobin, 11,7 g/dl (12,0-15,5 g/dL); kreatinin, 1,5 mg/dl (kiindulási érték, 1,8 mg/dl) (0,6-1,1 mg/dl); szérum karbamid-nitrogén, 30 mg/dl (6-21 mg/dL); nemzetközi normalizált arány, 1,1 (0,8–1,2); összes bilirubin, 22,2 mg/dl (0,1-1,0 mg/dl); közvetlen bilirubin, 14,8 mg/dl (0,0-0,3 mg/dl); aszpartát-aminotranszferáz (AST),> 700 E/L (8–43 U/L); amiláz, 123 U/L (26-102 U/L); lipáz, 59 U/L (10-73 U/L); és lúgos foszfatáz, 358 U/L (55-142 U/L). A hepatitis szerológiák a következőket tárták fel: hepatitis A IgM antitest, negatív; a hepatitis B mag IgM és az összes antitest negatív; hepatitis B felületi antitest, pozitív; hepatitis B felszíni antigén, negatív; és hepatitis C ellenanyag-szűrő, negatív.

A has ultrahangvizsgálata normál epehólyagot mutatott intraluminalis törmelékkel. A közös epevezeték enyhén vagy közepesen tágult, maximális átmérője 1,0 cm volt. A hasi számítógépes tomográfia (CT) eredményei nem voltak figyelemre méltók. Mivel a munka eredményei nem voltak felfedhetőek, úgy döntöttünk, hogy folytatjuk az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ERCP), hogy jobban értékeljük a közös epe- és hasnyálmirigy-csatornákat, amelyek akadályozódás esetén sztentálhatók. Az ERCP megállapításai azonban nem voltak figyelemre méltók.

Mivel a sárgaság etiológiája továbbra sem ismert, az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb következő lépés a beteg állapotának értékelésében és kezelésében?

A máj biopsziája

A hasnyálmirigy biopsziája

Mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia (MRCP)

Autoantitestek, például antimitochondriális antitestek vizsgálata

Székletvizsgálatok petesejtekről és parazitákról

A máj biopsziája jelenleg nem ajánlott, mert invazív és kapcsolódó kockázatokat hordoz magában. Mivel a CT-n nem észleltek hasnyálmirigy-elváltozásokat, és az ERCP-n nem észleltek akadályozó elváltozásokat, a hasnyálmirigy-karcinóma alacsony a differenciáldiagnózisban, így a hasnyálmirigy-biopszia alacsony hozamú lenne. Ezenkívül a hasnyálmirigy biopsziája növeli a betegnek az eljárással összefüggő szövődmények, köztük a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. Bár nem invazív, az MRCP nem adna kiegészítő információt, mert az ERCP-t már elvégezték. Az antimitochondriális antitestek jelenléte összhangban lenne az elsődleges biliaris cirrhosissal, amely jellemzően viszketéssel és sárgasággal jár középkorú nőknél.4 Ezért a kolesztatikus hepatitis autoimmun okainak vizsgálata indokolt lenne.

Ha nagy a gyanú egy olyan strukturális elváltozásra, amelyre előnyös lehet az olyan beavatkozás, mint a sztentelés, az ERCP-t kell elvégezni. Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát nem diagnosztikai vizsgálatnak, hanem inkább terápiás eszköznek kell tekinteni. Ha csak kolangiográfiára van szükség, vagy alacsony az előzetes valószínűség az endoszkópos kezelésnek megfelelő strukturális elváltozás megtalálására, akkor az MRCP vagy az endoszkópos ultrahangvizsgálat a megfelelő diagnosztikai módszer, nem pedig az ERCP. Mielőtt azonban ezeket a teszteket elvégeznék, általában szerológiai teszteket végeznek, amelyek segítenek a klinikai döntéshozatalban a további vizsgálatok és eljárások hasznosságát illetően.

Számos parazita okozhat epeelzáródást. Például a Clonorchis sinensis, más néven keleti májfluke, fertőzött nyers hal fogyasztásával fertőzi meg az embert, és a felnőtt fluke epevezetékelzáródásának következtében tüneteket okoz.5 A peték és paraziták székletének vizsgálata nem lenne magas hozama ebben a betegben, mivel nem fogyasztott nyers halat, és nem endemikus területről származott.

A további laboratóriumi elemzések pozitív anti-simaizom antitest titeret (1: 160), pozitív ANA teszt eredményt (2,9 U) (≤1,0 U), negatív antimitochondriális antitest titeret és megnövekedett IgG szintet (> 2000 mg/dL) mutattak ki. A teszt pozitív volt Epstein-Barr vírus IgM antitestre, negatív Epstein-Barr vírusterhelésre.

A rendelkezésre álló eredmények alapján az alábbiak közül melyik a legvalószínűbb oka a beteg fájdalommentes sárgaságának?

Elsődleges szklerotizáló cholangitis

Herpes simplex hepatitis

Epstein-Barr vírusfertőzéssel kapcsolatos krónikus hepatitis

Elsődleges biliaris cirrhosis

Az autoimmun hepatitis diagnózisát támasztja alá a beteg klinikai megjelenése, hiperbilirubinémia, pozitív anti-simaizom antitest-titer, megnövekedett ANA-koncentráció és megnövekedett IgG-szint. 6–9 A primer szklerotizáló cholangitis hasonló klinikai tünetekkel járhat, de gyakrabban gyulladásos bélbetegségben szenvedő férfiak, különösen fekélyes vastagbélgyulladás, és sok betegnek antineutrofil citoplazmatikus antitestjei vannak3; az ERCP azonban nem fedte fel a primer szklerotizáló cholangitist sugalló ductalis változások bizonyítékát. 3,4 A herpes simplex hepatitis, amely ritka betegség immunszuppressziós betegek jelentős mortalitásával jár, nem specifikus eredményekkel, emelkedett transzamináz-koncentrációval, alacsony bilirubin-szinttel és hipodenzitással járhat. A primer biliaris cirrhosis egy autoimmun betegség, amelyet nőknél gyakrabban észlelnek, és pozitív antimitochondriális antitest-titerrel társul. Míg lehetséges a sárgaság kialakulása primer biliaris cirrhosis esetén, a viszketés általában megelőzi a sárgaságot.3

Ha nagy az autoimmun hepatitis klinikai gyanúja, a kezelés megkezdése előtt májbiopsziát végeznek, hogy kiértékeljék a máj érintettségét. Ezért betegünk májbiopszián esett át, amely 3/4-es fokozatú közepes, aktív, krónikus hepatitist mutatott ki 2/4-es stádiumú fibrózissal. A bemutatáskor ferritinszintje jelentősen megemelkedett 1231 μg/l (11-307 μg/L) értéken, ami gyulladásos reakciót jelent; nem volt májban felesleges vas.

Az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb az autoimmun hepatitis kezdeti kezelésére?

A kezelés megkezdésekor fontos a célok figyelembevételével értékelni a beteg betegségének súlyosságát. Aktív betegség esetén, amint azt a betegünknél látjuk, az elsődleges cél a remisszió elérése. Az Infliximab egy monoklonális antitest a tumor nekrózis faktorral szemben, amelyet számos autoimmun betegség kezelésére használnak; ez azonban nem az autoimmun hepatitis első vonalbeli terápiája. A kortikoszteroidokat, például a prednizont általában használják a remisszió elérésére, és ezek az első kezelési vonal 60 mg/nap dózisig 4 héten keresztül, majd lassú kúposak. 7 Az azatioprint, egy immunszuppresszánst, amely 6-merkaptopurinná metabolizálódik, elsősorban áthidaló terápia a kortikoszteroidokról áttérő betegek számára. 7 A hidroxi-zin, egy antihisztamin, alkalmazható a viszketés tüneti kezelésében, de nem befolyásolja a betegség progresszióját. A májtranszplantációt a kezelésre nem reagáló, fulmináns májelégtelenséggel járó ritka prezentációkra és a végstádiumú májbetegségekre kell fenntartani. Betegünknél a prednizon terápia 60 mg/nap adagolással drámai eredményeket hozott. Kibocsátáskor a teljes bilirubinszint 8,7 mg/dl, a közvetlen bilirubin 4,8 mg/dl, az AST 275 U/L, az alanin-aminotranszferáz (ALT) pedig 580 U/L volt. Hepatitis A ellen is beoltották.

Az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb hosszú távú kezelés ennek a betegnek az autoimmun hepatitisében?

Tartsa fenn a beteget hosszú távú kortikoszteroidokkal

Kúpos kortikoszteroidok és az infliximab beadása

Kúpos kortikoszteroidok és az azatioprin beindítása

Kúpos kortikoszteroidok és a takrolimusz beindítása

Terápiás plazmacsere

Az autoimmun hepatitis kezelését klinikailag a beteghez kell igazítani. A hosszú távú kortikoszteroidok nem kívánt káros hatásokat okoznak. Ideális esetben a prednizont kezdetben fel lehet írni, majd át lehet állítani egy másik terápiára. Az infliximab fenntartó terápiára történő alkalmazása további vizsgálatot igényel. 6 A kortikoszteroidok elkeskenyedése és az azatioprin megkezdése kiváló választás, mivel az azatioprin szteroid-megtakarító szer, és segít a remisszió fenntartásában, miközben a kortikoszteroid kúpos, ahogy ebben a betegben tették. a tiopurin metiltranszferáz az azatioprint metabolizáló enzim. A csontvelő-toxicitás kockázata miatt az azatioprin-kezelés megkezdése előtt ellenőrizni kell annak szintjét.7 A takrolimuszt általában azoknál a betegeknél alkalmazzák, akiknél az első vonalbeli terápia sikertelen volt.7 A terápiás plazmacsere nagyobb molekulák, például antitestek eltávolítását jelenti a vérből a vérben. a további károk megelőzése érdekében, és általában utolsó lehetőségként alkalmazzák. 12 Betegünket a kórházi elbocsátás előtt naponta 50 mg azatioprinnal kezdték.

Vita

Ez az eset jól illusztrálja azoknak a lépéseknek a fontosságát, amelyeket a klinikusnak meg kell tennie a fájdalommentes sárgaság differenciáldiagnózisának kidolgozása során. Betegünk ERCP-n esett át, amelyre nem volt szükség az autoimmun hepatitis diagnosztizálásához. Visszatekintve, miután a CT és az ultrahang képalkotás nem mutatott be strukturális elváltozást, az autoimmun betegségek szerológiai vizsgálatát kellett volna elvégezni. Ha a diagnózis továbbra is kérdéses marad, akkor diagnosztikai MRCP-t lehetett volna rendelni.

A fájdalommentes sárgaság kezdeti értékelése magában foglalja a teljes vérsejtszámot, a szérum AST, ALT, teljes és közvetlen bilirubin, γ-glutamil-transzpeptidáz, lúgos foszfatáz szintjének mérését és vizeletvizsgálat elvégzését annak eldöntésére, hogy ez egy kolesztatikus (obstruktív) folyamat-e. vagy sem.3 Csak a konjugált bilirubin képes a vizeletbe jutni; ezért megnövekedett teljes bilirubinszinttel, normál közvetlen bilirubinkoncentrációval és a vizeletvizsgálat negatív eredményeivel rendelkező betegeknél meg kell vizsgálni egy nem konjugált hiperbilirubinémia, például a hemolízis okait.3

Ezzel szemben, ha a teljes bilirubin és a közvetlen bilirubin szintje megemelkedik, mérlegelni kell a konjugált hiperbilirubinémiát.3 A γ-glutamil-transzpeptidáz és az alkalikus foszfatáz koncentrációjának emelkedése nyomokat ad az obstruktív folyamatra. . Először az ultrahangvizsgálatot kell elvégezni, mert ez költséghatékonyabb, nem invazív és a legérzékenyebb képalkotó technika a kövek kimutatására, míg a kontrasztanyaggal ellátott CT jobb a máj parenchymás betegségének kimutatására. az intraduktális kő vagy tömeg elzárása, ezért szükség lehet ERCP-re vagy MRCP-re. 3 Ha alacsony az előzetes valószínűség egy olyan strukturális elváltozás megtalálására, amely alkalmas lehet beavatkozásra, akkor folytatni kell az MRCP-t.

Azoknál a betegeknél, akiknek laboratóriumi eredményei obstruktív folyamatra utalnak, de a képalkotás során nincs strukturális elváltozás, mérlegelni kell a hepatitist. A transzaminázok utalhatnak az etiológiára. 3 Az 1000 U/L feletti transzaminázszint gyanús a vírusos hepatitis, ischaemiás hepatitis és toxin által kiváltott májkárosodás szempontjából, és a 10 000 U/L-nél nagyobb szint gyanút okozhat májelégtelenségben.3

Fulmináns májelégtelenség, amely sokk vagy acetaminofen túladagolás következménye lehet, akkor gyanítható, ha a transzamináz szint meghaladja a 10 000 U/L szintetikus májelégtelenségre utaló tünetekkel, például sárgasággal és encephalopathiával együtt.3 Az akut májelégtelenség egyéb etiológiája a hepatitis A és B vírusfertőzés és Reye-szindróma, amely általában társul az aszpirin használatával fiatalabb egyéneknél. A veszélyeztetett egyének esetében hepatitis szűrést kell végezni, valamint meg kell mérni a szérum ferritin és ceruloplazmin szintjét. Ha az etiológia továbbra sem tisztázott, ajánlott olyan autoantitestek vizsgálata, mint ANA, simaizomellenes antitestek és antimitokondriális antitestek, ahogy ezt a pácienst is tették. 3 Ha a szerológiai eredmények autoimmun betegségre, például autoimmun hepatitisre utalnak, májbiopsziát kell végezni. a kezelés megkezdése előtt meg kell vizsgálni a kiindulási májelzáródást.

Általánosságban elmondható, hogy autoimmun hepatitisben szenvedő betegeknél a májfunkciós teszt eredményei hosszú ideig ingadozhatnak; ezért ennek a betegnek a távoli „májproblémája” történhet az autoimmun hepatitis kezdeti kezdete. Sőt, a betegség krónikussága miatt sok betegnél fibrózis lép fel, amely nyilvánvaló a biopszián.

Lábjegyzetek

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.

Helyes válaszok: 1. b. 2. d. 3. a. 4. b. 5. c