A táplálkozás szerepe az egészség megőrzésében a nemzet időseknél: A táplálkozási szolgáltatások lefedettségének értékelése a Medicare lakosság számára (2000)

Fejezet: 8 Osteoporosis

8.
Csontritkulás

A csontritkulás egy általános rendellenesség, amely körülbelül 10 millió embert érint az Egyesült Államokban. Noha a prevalencia nemenként és faj szerint jelentősen változik, kevésbé gyakori a férfiaknál, az afroamerikaiaknál és a spanyol amerikaiaknál, a 65 év feletti kaukázusi nők 25-30 százaléka szenved csontritkulásban. A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy ez a diagnózis az idősebb férfiak körében is gyakori lehet, akik abszolút vagy relatív androgén-elégtelenségben szenvednek (Ebeling, 1998).

Az Egészségügyi Világszervezet (1994) a következőképpen határozta meg az oszteoporózist és annak elődjét, az oszteopéniát: az oszteopéniát úgy definiálják, hogy a csontsűrűség egy vagy több szórás alatt van a nemekre jellemző átlag alatt egy normál 25 éves korban; az oszteoporózis definíció szerint nagyobb, mint 2,5 szórás ugyanazon az átlag alatt; A súlyos csontritkulás definíciója szerint a klinikai töréseknél a standard szórásnál nagyobb, mint 2,5 szórás az átlag alatt. Meg kell jegyezni, hogy ezek a meghatározások nem a betegség patológiás osztályozásán alapulnak, hanem csupán a probléma mértékének a relatív csont ásványi sűrűség (BMD) szerint történő számszerűsítésére törekednek, amelyet kettős energiájú röntgenabszorpcióometriás pásztázással mértek.

Bár a BMD nem tökéletes közbenső eredménymérő, számos tanulmány kimutatta, hogy jó a kapcsolat a BMD és a jövőbeni törések kialakulásának kockázata között (Cummings et al., 1993; Melton et al., 1993). Ezért a BMD csökkenése a leggyakoribb eredménymérő az osteoporosis legújabb tanulmányaiban, míg a klinikailag releváns végpontokat, például a törések előfordulási gyakoriságát ritkábban határozzák meg.

Az osteoporosis jelentős morbiditással és mortalitással jár-

ity. Az Országos Osteoporosis Alapítvány becslése szerint évente megközelítőleg 1,5 millió csontritkulással kapcsolatos törés van: 300 000 a csípőn, 700 000 a gerincen, 250 000 a csuklón és 300 000 más helyen (National Osteoporosis Foundation, 1999). A csípőtáji törések hatása a Medicare-korú populáció halálozására jelentős. A csípőtáji törés a nők 20-25% -os 1 éves halálozási arányával jár (magasabb a férfiaknál), a tartós ápolásra való felvétel 25% -os arányával és az alapszintű funkcionális állapot helyreállításának kevesebb mint 50% -os valószínűségével jár. (Nemzeti Osteoporosis Alapítvány, 1999). 1995-ben a csípőtáji törések költségét a 45 év feletti személyeknél 8,7 milliárd dollárra becsülték az Egyesült Államokban (Ray és mtsai, 1997). Azt is jósolták, hogy ezek a költségek a következő 30 évben megduplázódhatnak (Cummings et al., 1990). Míg a csípőtől eltérő helyeken előforduló törések ritkábban társulnak a halálozáshoz, összefüggésük funkcionális károsodással, fájdalommal, félelemmel, elszigeteltséggel és depresszióval nem könnyen mérhető, de nem szabad lebecsülni.

A csontritkulás több kockázati tényezőjét meghatározták, amelyek magukban foglalják a következőket: (1) ösztrogén/tesztoszteron hiány, (2) kaukázusi vagy ázsiai faj, (3) kis vagy vékony test habitus, (4) inaktivitás, (5) alkohol és dohányzás, (6) krónikus vese-/májbetegség, hipertireózis és cukorbetegség, (7) farmakológiai szerek, például glükokortikoidok, barbiturátok és fenitoin krónikus alkalmazása, (8) nem megfelelő kalciumbevitel és (9) D-vitamin-hiány. Ez a fejezet az utóbbi két kockázati tényezőre összpontosít, áttekintve az étrend és a táplálékkiegészítők szerepét az osteoporosis megelőzésében, késleltetésében és kezelésében.

A DIÉTA SZEREPE AZ OSTEOPOROSIS BETEGSÉGÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN

A kalcium étrendi bevitelének értékelése

A legtöbb, az Egyesült Államokban élő, szabadon élő (közösségi lakóhelyű) idős (65 évesnél idősebb) népesség étrendi bevitelét értékelő tanulmány azt mutatja, hogy kevés ember fogyasztja az 50 évnél idősebbek számára ajánlott kalciumbevitelt, 1200-at. mg/nap (IOM, 1997). Valójában az idősebb nők kalciumbevitelének becslései az Egyesült Államokban 1994-ben (ARS, 1997) az 51–70 éves nők korrigált medián bevitelét 571 mg/napra, az 517 mg/nap medián bevitelre mutatták. 71 éves és idősebb (IOM, 1997). Az 50 évesnél idősebbek csupán 1 százaléka számolt be arról, hogy ezt az ajánlott adagot fogyasztotta. Ezeket a becsült bevételeket valószínűleg alábecsülik, mivel az egyének által végzett folyamatos élelmiszer-felmérés nem tartalmazta a piacon a közelmúltban kapható étrend-kiegészítőkből vagy olyan élelmiszerekből származó kalcium-bevitelt, amelyeket kalciummal dúsítottak.

Bár felismerték, hogy az ilyen nemzeti felmérések akár 20 százalékkal is alul tudják jelenteni a bevitelt (Mertz és mtsai., 1991), a harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat adatainak friss értékelése szerint az 50 év feletti embereknek csak 2 százaléka vett részt bármilyen kalcium-kiegészítő (Bendich és mtsai, 1999), míg a Nemzeti Egészségügyi Interjú Felmérés (Moss és mtsai, 1989) szerint a 65 év feletti emberek közel 21 százaléka vett kalcium-kiegészítőt az elmúlt 2 hétben. Mindenesetre egyértelmű, hogy az Egyesült Államokban az 50 évnél idősebbek átlagos kalciumbevitele jóval alacsonyabb az ajánlott 1200 mg/nap értéknél (IOM, 1997). Ezt igazolták az alábbiakban tárgyalt randomizált kontrollált vizsgálatok többségében, ahol a kiindulási kalciumbevitel majdnem egyenletesen 800 mg/nap alatt volt. Meg kell azonban jegyezni, hogy egyes tanulmányokban az alanyokat kifejezetten az átlagos jelentett napi 1000 mg-nál kevesebb kalcium bevitelre választották ki.

Kalciumpótlás

Számos tanulmány értékelte, hogy a megnövekedett kalciumbevitel mennyiben képes enyhíteni az időseknél tapasztalt csontvesztést, és ezáltal csökkentheti az oszteoporózis kockázatát és következményeit. Az elvégzett vizsgálatok többségében a BMD-t mérték, amely egy széles körben elérhető és hasznos technika az oszteoporózis és az osteopenia szűrésére. A legtöbb tanulmány fokozta a kalciumbevitelt kalcium-kiegészítők biztosításával, a különböző kalciummennyiségű ételek bevitelének változásához kapcsolódó zavaró változók jelenléte miatt.

A BMD mérési technológiájának az elmúlt évtizedben történt jelentős fejlesztése miatt ez az áttekintés csak a legfrissebb randomizált, kontrollált vizsgálatokra összpontosít. Meg kell azonban jegyezni, hogy az 1991 előtti kalcium-kiegészítő tanulmányok áttekintése (Dawson-Hughes, 1991) általában támogatja a legfrissebb eredményeket.

Aloia és munkatársai (1994) 70 egészséges nőt hasonlítottak össze az Egyesült Államokban 3 évig placebóval, önmagában 1700 mg kalcium-kiegészítéssel vagy 1700 mg kalcium-kiegészítő hormonpótló kezeléssel (HRT) kombinálva. Minden alany 10 mg (400 NE) D-vitamint kapott kiegészítésként. A kiinduláskor a kalciumbevitel átlagosan körülbelül 500 mg/nap volt, az alanyok 90 százaléka kevesebb, mint 800 mg/nap. A vizsgálat végén a csak kalciumot kezelő csoport kevesebb test- és combcsont-csonttömeget vesztett a placebóhoz képest; azonban a gerinc vagy a proximális sugarú helyeken nem volt különbség. A 3 éves vizsgálat során a kalcium- és a HRT-csoportnak volt a legjobb eredménye, a test teljes kalcium- és combnyak-BMD-jének változása kisebb volt, mint a placebo csoportban.

Új-Zéland (Reid et al., 1995) négyéves tanulmánya 78-at vizsgált

egészséges fehér nők, akik legalább 3 évesek voltak a menopauzában. Ez egy kétéves folytatása volt egy korábban jelentett kétéves vizsgálatnak, amelyben az alanyoknak vagy 1000 mg/nap kalcium-kiegészítőt, vagy placebót kaptak. A kiinduláskor és a négy év során a szokásos étrendi kalciumbevitel kb. 750 mg/nap volt minden csoport esetében. Ez a tanulmány megállapította, hogy a kalciumpótlásnak a teljes BMD-re gyakorolt pozitív hatása, amelyet a vizsgálat 1. és 2. évében észleltek, a 3. és a 4. évben is folytatódott. A specifikus helyeken (ágyéki gerinc, proximális combcsont, trochanter) a csontvesztés általában csökkent a legtöbb a kiegészített csoportban a vizsgálat első évében, de a 4 évnél tapasztalható általános különbséget még mindig észlelték. Jelentősen kevesebb incidens törést figyeltek meg a kalciummal kiegészített csoportban.

Recker és munkatársai (1996) értékelték az 1200 mg kalcium napi kiegészítésének gerinctörésre gyakorolt hatását idősebb, korábbi gerinctöréssel rendelkező és anélkül szenvedő nőknél. A kiindulási érték szerint az étrendi kalciumbevitel kevesebb, mint 500 mg/nap volt. A 4 éves követési periódus után a kalciumpótlás jelentősen csökkentette az új törések előfordulási gyakoriságát a korábbi gerinctörésekkel rendelkező csoportban, és jelentősen csökkentette a csontvesztést a placebo kontroll csoporthoz képest. Nem találtunk szignifikáns különbséget az incidensek törésében abban a csoportban, ahol előzetes törések nem voltak a kiinduláskor, összehasonlítva a kontrollal.

Egy ausztráliai hosszú távú nyomonkövetési vizsgálat egy napi 1000 mg kalcium-kiegészítés hatását értékelte a placebóval összehasonlítva 4 éven át azoknál a nőknél, akik a kiinduláskor legalább 10 évvel a menopauza után jártak (Devine et al., 1997). A kiindulási étrendi bevitel ebben a vizsgálatban a becslések szerint megközelítette az 1000 mg/nap értéket. Így a tényleges összehasonlítás 1000 és 2000 mg/nap között volt. A nyomozók a kiegészített csoport minden helyén szignifikáns csökkenést találtak a csontvesztésben a placebóhoz képest. Érdekes, amikor összehasonlítottuk az alcsoportok egy alcsoportját (akik az elmúlt 2 évben nem voltak megfelelőek a kalcium-kiegészítéssel, és így a 3–4. Években átlagosan csak napi 1000 mg/nap volt a teljes kalcium-bevitel), akkor több csontot vesztettek mint a konformabb alanyok.

Egy nemrégiben készült tanulmány 2 évig tartó 1000 mg/nap kalciumpótlás hatását vizsgálta a szezonális csontvesztésre Maine államban élő 65 évesnél idősebb nonoszteoporotikus nőknél, becsült alap kalciumbevitelük kevesebb, mint 800 mg/nap (Storm és mtsai., 1998). A kutatók összehasonlították a placebo kontrollcsoportot két különböző kalcium-pótlási sémával: (1) tej (négy 8 uncia pohár/nap) és (2) kalcium-karbonát (CaCO3) tabletta (500 mg kalcium naponta kétszer). A tejcsoport nem tudta fenntartani a várható pótlási szintet, és a becsült teljes kalciumbevitel 1000 mg/nap volt; ez egy közepes napi bevitel volt a placebo (700 mg/nap) és a CaCO3 (1700 mg/nap) csoportok között. A csontvesztés látott csökkenése összefüggésben állt a

a teljes napi kalciumbevitel, de csak a CaCO3 csoport különbözött a gerinc, a combnyak és a nagyobb trochanter placebo csoportjától. Megállapítottuk, hogy a CaCO3-tal kiegészített csoportban a csontsűrűség 2 év múlva növekedett. Érdekes megjegyezni, hogy az első év után a tejjel kiegészített csoport még nagyobb százalékos növekedést tapasztalt a nagyobb trochanter BMD-nél, mint a CaCO3 csoport, az alacsonyabb kalciumbevitel ellenére (1600 vs. 1000 mg/nap).

A nagyobb trochanter és a combnyak csontvesztésének legnagyobb része a téli hónapokban következett be, és CaCO3 vagy tej (a nagyobb trochanter esetében) kezeléssel leállt. Ezenkívül a tél a D-vitamin szintjének 20 százalékos csökkenésével járt. A kalciumpótlás fontosságát 1000 mg/napnál nagyobb szinten hangsúlyozzák ebben a tanulmányban, mivel a magas kalcium-kiegészítő csoport kevesebb csontot vesztett a legtöbb helyen, mint azok a tejivók, akik a tejükben D-vitamin-kiegészítést is kaptak.

D-vitamin pótlás

Meggyőző bizonyíték van arra, hogy ezek az alacsony szérum 25- (OH) D-szintek nem csupán ártalmatlan biokémiai rendellenességek. A szérum D-vitamin-koncentrációja fordítottan összefügg a mellékpajzsmirigy hormon szintjével és a felgyorsult csontforgalom markereivel (Chapuy et al.,