A bariatrikus műtét utáni szövődmények megelőzése és kezelése

ÖSSZEFOGLALÁS: A hüvelyes gasztrektómián és a gyomor bypasson áteső betegeknek egészségügyi szakemberek támogatására van szükségük ahhoz, hogy felismerjék a szövődményeket és megfelelő módon módosítsák a műtét utáni életmódot. A műtét után a betegeknek posztoperatív étrendet kell követniük, amely folyadékokkal kezdődik 3 hétig, majd pürésített, majd lágy szilárd anyagokkal folytatódik, mielőtt a 10. héten nagyon kis mennyiségű rendszeres táplálékra való áttéréssel zárnának. A műtét utáni lehetséges szövődmények közé tartozik az anasztomotikus szivárgás, a belső sérv, a fekély, a dömping szindróma és az epekő képződése. A műtét utáni ilyen szövődmények figyelése mellett a betegeknek ki kell igazítaniuk a székrekedés kezelését, a gyógyszerek használatát, az alkoholfogyasztást, a táplálékkiegészítést, a fogamzásgátlást és az életmódbeli viselkedést. Az étrendi irányelvek be nem tartása és a testmozgás hiánya oka lehet a súly helyreállításának vagy a műtét utáni elégtelen fogyásnak. Az életmód megváltoztatásával és a műtét utáni sikeres fogyással a betegek csökkenthetik az elhízással kapcsolatos társbetegségeket, és növelhetik általános energiájukat és magabiztosságukat.

A hüvelyes gasztrektómián vagy gyomor bypasson átesett betegeknek fel kell készülniük az olyan szövődmények felismerésére, mint az anasztomotikus szivárgás és a dömping szindróma, valamint az étrend előrehaladásával, a táplálékkiegészítéssel és a testmozgással kapcsolatos utasítások betartására.

A hüvelyes gasztrektómián vagy a gyomor bypasson átesett betegeket általában 1-2 nappal a műtét után a kórházból engedik ki, és az egészségügyi szakemberek multidiszciplináris csoportja szorosan követi őket. A műtét előtt a betegeket széles körben konzultálják az olyan komplikációk felismerésével, mint az anasztomotikus szivárgás, a belső sérv, a fekély, a dömping szindróma és az epekő képződése. Információkat kapnak a székrekedés kezeléséről, a gyógyszerek használatáról, az alkoholfogyasztásról, a táplálékkiegészítőkről, a fogamzásgátlásról és az életmódbeli viselkedésről. A betegeket felkészítik a következő posztoperatív étrend-előrehaladásra is:

Folyékony étrend (koffeinmentes, szénsavas vagy alkoholos italok nélkül) 3 hétig; a fehérje hozzáadása előtt hidratálja.
Tisztított étrend 2 hétig.
Puha és nedves szilárd anyag 4 hétig.
Áttérés a rendszeres étkezéshez nagyon kis mennyiségben a 10. héten.

Hosszú távon a betegeknek ajánlott egy kis tányért használni, és a szilárd és folyékony anyag bevitelét 30 perccel elválasztani.

A betegeknek tisztában kell lenniük a bariatriás műtét után előforduló szövődményekkel.

Anasztomotikus szivárgás

Ha anasztomotikus szivárgás lép fel, ez általában a műtét első napjaiban, ritkán 2 hét után következik be. A tünetek közé tartozik a tachycardia, a súlyosbodó hasi fájdalom, a leukocytosis, a láz és az oliguria. Az anasztomotikus szivárgások a hüvelyes gasztrektómia után következnek be, a bejelentett gyakoriság 1,06% [1], és a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) után, a bejelentett előfordulási arány 1,10%. [2] A szivárgás leggyakoribb helye a tűzőgép vonalának proximális vége a gasztro -ophagealis csomópont közelében. Orális kontrasztos CT-vizsgálat vagy egy felső gasztrointesztinális sorozat használható anasztomotikus szivárgás vizsgálatára.

Belső sérv

A belső sérv akkor fordul elő, amikor a bél kiugrik az egyik műtéti úton létrehozott mesenterialis hibából. A tér megteremtése súlycsökkenéssel hozzájárulhat a belső sérv kialakulásához, amely gyakran késleltetett módon jelentkezik, és vékonybélelzáródást, iszkémiát vagy infarktust eredményezhet. A hasi fájdalmat, émelygést, hányást és nem specifikus gyomor-bélrendszeri tüneteket magában foglaló jellemzők bemutatásával a diagnózis nehéz lehet. Míg a hasi röntgen (három nézet) nem feltétlenül mutatja a klasszikus levegőfolyadék szintet, mert az obstrukció proximális, a CT felfedheti a mesenterialis erek finom forgását (örvényjel), amely belső sérvre utal. Bár a belső sérv RYGB után következik be, 4,5% -os előfordulási arány mellett, [3] a kockázat csökkenthető, ha a mesenterialis hibákat futó varratokkal zárják le. [4] A belső sérv kezelése laparoszkópos műtét, sérvcsökkentéssel és hibazárással.

Fekély

A bariatrikus műtét után gyakoriak a fekélyek. A fekélyképződés és a gyomor-nyelőcső reflux tüneteinek minimalizálása érdekében protonpumpa-gátlót (PPI) írnak fel a kibocsátáskor. Jellemzően a hüvelyes gasztrektómiás betegek 6 hétig, a gyomor bypass betegek 6 hónapig PPI-t használnak. Ha a betegnek tartósan reflux tünetei vannak, akkor PPI-t lehet hosszú távon alkalmazni. Az NSAID-k használata ellenjavallt a RYGB után, mivel a gyomortáska és a Roux végtag között a marginalis fekélyek fokozott kockázata áll fenn. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek használata a hüvelyes gasztrektómia után sem javasolt a fekélyképződés kockázata és a kisebb gyomortáska miatt a műtéti beavatkozás korlátozott lehetősége miatt.

Dömping szindróma

A dömping-szindróma akkor fordul elő, amikor ételt fogyasztanak, és egy hipertóniás szénhidrátterhelés gyorsan kiürül a vékonybélbe. A tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, görcsök, hányás, hasmenés, kipirulás, szívdobogásérzés, tachycardia és hipotenzió. Ezek a gyomor-bélrendszeri és vazomotoros tünetek akkor jelentkeznek, amikor az élelmiszer és a folyadékok vékonybélbe történő gyors bejutására válaszul felesleges inzulin termelődik. A korai dömping szindróma kevesebb, mint 1 órával az étkezés után jelentkezik, a vékonybél megduzzadásával. A késői dömping szindróma étkezés után 1-3 órával jelentkezik, hasonló tünetekkel, mint az alacsony vércukorszint. A dömping szindróma általában megelőzhető és kezelhető az egyszerű szénhidrátok mellőzésével és a fehérjealapú étkezés elfogyasztásával.

Epekő képződés

Az epekő képződése gyors fogyással fordulhat elő. Egy svéd népességalapú tanulmány megállapította a bariatrikus műtét után a kolecisztektómia megnövekedett előfordulását. Míg a vizsgált kohorsz 8,5% -a kolecisztektómián esett át, standardizált előfordulási aránya 5,5, a kohorsz 3,2% -a esett át sürgősségi kolecisztektómián, standardizált előfordulási aránya 5,2 volt. [5] A tanulmány szerzői azt sugallják, hogy a megnövekedett előfordulás inkább a kimutatási torzításnak köszönhető, mintsem a tüneti epekövek megnövekedett kockázatának. Ennek ellenére az epeúti szövődmények gyakoribbak a RYGB után. A közönséges epevezetékkövek endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiája nagyon nehéz eljárás a RYGB után, mivel a duodenumhoz való hozzáférés a szájon keresztül nem könnyű a gyomor megosztásával. Kiválasztott betegeknél egyidejű kolecisztektómia ajánlható.

A betegeknek fel kell készülniük a posztoperatív szövődmények felismerésére és kezelésére más kiigazításokra is.

Székrekedés kezelése

A székrekedést sok beteg tapasztalja a bariatrikus műtét után. Ideális esetben a betegek gyakran kis mennyiségű vizet isznak a megfelelő hidratálás érdekében, amely napi 1,5 liternél nagyobb PO-t igényel. A székrekedés kezelésére és megelőzésére aszalt szilvalevet, docusátot és polietilénglikol (PEG) hashajtót ajánlunk.

Gyógyszeres kezelés

A műtét utáni súlycsökkenés megváltoztatja a víz és a zsír testösszetételét, és megváltoztatja a gyógyszerek felszívódását és eloszlását a beteg rendszerében. Ezenkívül egy olyan korlátozó eljárás, mint a hüvelyes gasztrektómia, megváltoztathatja a gyomor ürítési idejét, pH-ját és a nyálkahártya expozícióját. [6] Azok a betegek, akik olyan eljáráson mennek keresztül, mint a Roux-en-Y gyomor bypass, amelynek mind korlátozó, mind felszívódási zavarai vannak, a bél funkcionális hosszának csökkenésével és az abszorpciós felület csökkenésével csökkentheti a gyógyszer felszívódását. [6] Magasabb vagy alacsonyabb felszívódási arány fordulhat elő a szájon át alkalmazott gyógyszerek esetében, bár az empirikus bizonyítékok korlátozottak.

Sok páciens gyorsan elhízhatja az elhízással összefüggő társbetegségeket, mint például a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a diszlipidémia, és kevesebb inzulinra és csökkent orális hipoglikémiás, vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő szerekre lesz szüksége. A betegeknek rendszeres nyomon követést kell követniük a gyógyszeres beállítások figyelemmel kísérésére.

Alkohol fogyasztás

A bariatrikus műtétet követő súlycsökkenés és az alkohol gyors kiürítése a gyomortáskából hozzájárul az alkohol gyorsabb felszívódásához, alacsonyabb anyagcsere-clearance-hez és magasabb véralkohol-tartalomhoz minden fogyasztott alkoholos ital esetében. [7] A műtétet követő gyors fogyás idején a betegeket erősen el kell vetni az alkoholfogyasztástól. Hosszú távon a megnövekedett alkohol iránti érzékenység következményekkel jár a gépjármű és a nehéz berendezések üzemeltetésében; ezt kis mennyiségű alkohol elfogyasztása után sem ajánlott. Ezenkívül az alkohol üres kalóriák forrása, és hozzájárulhat a marginális fekélyek kialakulásához.

Táplálékkiegészítők

A bariatrikus műtét után a végtelenségig táplálék-kiegészítőkre van szükség a vas, a D-vitamin és más zsírban oldódó A-, E- és K-vitaminok (RYGB után leggyakrabban előforduló), a B12-vitamin, a folát, a kalcium és más mikrotápanyagok hiányának orvoslásához. A csökkent gyomorsavtermelés befolyásolja a kalcium felszívódását, ez pedig növeli a páciens osteoporosis kockázatát. A csökkent gyomorsavtermelés szintén befolyásolja a vas felszívódását. Az aszkorbinsav (C-vitamin) bevihető a gyomor megsavanyítására és a vas és a B12-vitamin felszívódásának növelésére, bár a B12 felszívódása nemcsak a savasságtól, hanem a belső tényezőtől is függ, amely a gyomor megkerült részén termelődik glikoprotein.

Az ajánlott kiegészítés a következőket tartalmazza:

Multivitamin ásványi anyagokkal (vasat, folátot, tiaminot tartalmaz), napi 1-2 tabletta (minimális szükséglet).
Elemi kalcium, napi 1200-1500 mg, étrendben és citrált kiegészítőkben, osztott adagokban (a kalcium-citrát felszívódásához nincs szükség savra).
D-vitamin, legalább 3000 NE naponta (titrálás> 30 ng/ml-re).
B12-vitamin (a normál tartományszinthez szükséges).
Vas, 45-60 mg multivitaminok és további kiegészítők révén (leggyakrabban a gyomor bypass-eljárások után szükséges). [7]

Fogamzásgátlás

Fogamzásgátlás ajánlott fogamzóképes korú női betegeknek a műtét után 2 évig. Ez elegendő időt biztosít a tápanyag-megfelelőség biztosításához, mielőtt a betegek terhességbe kezdenének.

Életmódbeli viselkedés

A bariatrikus műtét önmagában nem garantálja a sikert. A kedvező életmódbeli magatartás megállapításának lehetősége a műtét utáni első 12 hónap, amikor a csúcsfogyás bekövetkezik. A súly visszaszerzésének vagy az elégtelen testsúlycsökkenésnek (a túlsúly 40–50% -ánál kevesebbet határozva meg) a következők:

Az étrendi irányelvek be nem tartása (pl. Magas kalóriatartalmú folyékony ételek vagy rágcsálnivalók fogyasztása; „legeltetés”; keményítők és szénhidrátok fogyasztása; folyadékfogyasztás étkezés közben vagy folyadékfogyasztás közvetlenül étkezés után, amely kiöblíti az ételt a gyomortáskából, mielőtt megnyúlhatna és jóllakottsági jeleket küldeni).
Testmozgás hiánya.
Pszichiátriai problémák (pl. Depresszió, szorongás, falatozás).
Műtét utáni problémák (pl. Nagy vagy kitágult gyomortáska, kitágult gastrojejeunal anastomosis).

A Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet honlapja szerint [8] azok az emberek, akik fenntartani akarják a fogyásukat, valamint azok, akik nagy mennyiségű testsúlyt szeretnének lefogyni (testtömegük több mint 5% -át), fizikailag aktívnak kell lennie heti 300 percnél hosszabb ideig (pl. 1 óra közepesen intenzív tevékenység a hét 5 napján). Bár nem mindenkinek van ideje vagy anyagi lehetősége edzőteremben edzeni, minden nap és bármikor lehetőségeket adhat hozzá a változás elindításához. Az egészségügyi szakemberek ösztönzése és támogatása nagyban hozzájárulhat a betegek fogyáshoz és anyagcsere-rendellenességek javításához, az elhízással járó társbetegségek csökkentéséhez, valamint általános energiájuk és magabiztosságuk növeléséhez.

A hüvelyes gasztrektómia vagy a gyomor megkerülése után a betegeknek posztoperatív étrendet kell követniük, amely folyadékokkal kezdődik, és nagyon kis mennyiségű rendszeres táplálékra való áttéréssel zárul. A műtét utáni lehetséges szövődmények közé tartozik az anasztomotikus szivárgás, a belső sérv, a fekély, a dömping szindróma és az epekő képződése. A betegeknek fel kell készülniük a székrekedés kezelésére, a gyógyszerek használatára, az alkoholfogyasztásra, a táplálékkiegészítőkre, a fogamzásgátlásra és az életmódbeli viselkedés módosítására. Nem megfelelő a fogyás és a súly visszanyerése akkor következik be, ha a betegek nem változtatnak életmódjukon az étrend és a fizikai aktivitás tekintetében, vagy ha a betegek pszichiátriai komorbiditással rendelkeznek. A betegek eltökéltsége az életmódváltás megkezdésére és fenntartására, az egészségügyi szakemberek támogatásával párosulva biztosítja a műtét utáni sikeres fogyást.

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Hivatkozások

1. Rosenthal RJ, International Sleeve Gastrectomy Expert Panel, Diaz AA és mtsai. Nemzetközi hüvelyes gasztrektómiai szakértői testület konszenzusos nyilatkozata: Legjobb gyakorlati irányelvek> 12 000 eset tapasztalatai alapján. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: 8–19.

2. Jacobsen HJ, Nergard BJ, Leifsso BG és mtsai. Anastomotikus szivárgás gyanújának kezelése bariatrikus laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass után. Br J Surg 2014; 101: 417-423.

3. Garza E Jr, Kuhn J, Arnold D és mtsai. Belső sérvek laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass után. Am J Surg 2004; 188: 796-800.

4. Paroz A, Calmes JM, Giusti V, Suter M. Belső sérv laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass után kóros elhízás esetén: Folyamatos kihívás a bariatrikus műtétben. Obes Surg 2006; 16: 1482-1487.

5. Plecka Ostlund M, Wenger U, Mattsson F és mtsai. A kolecisztektómia szükségességének populációalapú tanulmánya az elhízás műtétje után. Br J Surg 2012; 99: 864-869.

6. Geraldo Mde S, Fonseca FL, Gouveia MR, Feder D. Kábítószer-használat bariatrikus műtéten átesett betegeknél. Int J Gen Med 2014; 7: 219-224.

7. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB és mtsai. Klinikai gyakorlati irányelvek a bariatrikus műtéti beteg perioperatív táplálkozási, metabolikus és nem műtéti támogatásához - 2013. évi frissítés: Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Egyesületének, az Elhízás Társaságának és az Amerikai Metabolikus és Bariatrikus Sebészeti Társaságnak a támogatásával. Endocr Pract 2013; 19.

8. Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet. Legyen fizikailag aktív. Hozzáférés: 2018. január 15. www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/physical.htm.

Dr. Chang családorvos, aki posztoperatív hosszú távú nyomon követést biztosít a hüvelyes gasztrektómiás betegek számára, akiket a Richmond Metabolikus és Bariatric Surgery programban kezeltek. Dr. Nguyen általános sebész a Richmond Kórházban és a Richmond Metabolikus és Bariatric Surgery programban. Klinikai docens a British Columbia Egyetem Sebészeti Tanszékén is. Dr. Sampath a Richmond Kórház Általános Sebészeti Osztályának vezetője és a Richmond Metabolikus és Bariatrikus Sebészeti Program igazgatója. Emellett a British Columbia Egyetem Sebészeti Tanszékének klinikai adjunktusa és a BC Obesity Society elnöke. Dr. Alizadeh-Pasdar bariatrikus klinikai dietetikus a Vancouver Coastal Health Garratt Wellness Központjában és a British Columbia Egyetem Föld- és Élelmiszerrendszeri Karának Élelmiszer, táplálkozás és egészségügy programjának oktatója.

Jacqueline Chang, MD, CCFP, Nam Nguyen, MD, FRCSC, Sharadh Sampath, MD, FRCSC, Nooshin Alizadeh-Pasdar, RD, PhD. A bariatrikus műtét utáni szövődmények megelőzése és kezelése. BCMJ, Vol. 60, 3. szám, 2018. április, 156-159. Oldal (ok) - Klinikai cikkek.

A fenti információk a cikk idézéséhez szükségesek a cikkében vagy az előadásában. Az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) a következő idézési stílust javasolja, amely a tudományos cikkek ma már szinte általánosan elfogadott idézési stílusa:
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK és mtsai. Szilárd szervátültetés HIV-fertőzött betegeknél. N Engl J Med. 2002; 347: 284-7.

Az ICMJE és az idézési stílusokról

Az ICMJE az általános orvosi folyóiratok kis szerkesztőcsoportja, akik először 1978-ban találkoztak informálisan Vancouverben, a brit-kolumbiai Vancouverben, hogy iránymutatásokat alkossanak a folyóirataikhoz benyújtott kéziratok formátumához. A csoport Vancouver Group néven vált ismertté. A kéziratokkal szemben támasztott követelményeket, beleértve az Egyesült Államok Nemzeti Orvostudományi Könyvtára (NLM) által kidolgozott bibliográfiai hivatkozások formátumát, először 1979-ben tették közzé. A Vancouver-csoport kibővült és az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottságává (ICMJE) fejlődött, amely évente ülésezik. Az ICMJE elkészítette az orvosi folyóiratokban végzett tudományos munka lefolytatására, jelentésére, szerkesztésére és publikálására vonatkozó ajánlásokat, hogy segítse a szerzőket és a szerkesztőket az orvosbiológiai vizsgálatok pontos, világos, könnyen hozzáférhető jelentéseinek elkészítésében és terjesztésében.

Az ICMJE stílus alternatív változata a hónap kiadási számának felsorolása, de mivel a legtöbb folyóirat folyamatos lapozást használ, a rövidebb forma elegendő információt nyújt a hivatkozás megkereséséhez. Az NLM most felsorolja az összes szerzőt.

A BCMJ szabványos idéző stílus az ICMJE/NLM stílus enyhe módosítása, az alábbiak szerint:

Csak az első három szerzőt sorolják fel, őket követi "et al."
A folyóirat neve után nincs időszak.
Az oldalszámok rövidítése nem történik meg.