A bariatrikus műtét hatása a szív- és érrendszeri betegségekre: a legutóbbi előrelépés tömör frissítése

Toshiki Kuno

1 Orvostudományi Osztály, a Sínai-hegyi Beth Israel Medical Center, New York, NY, Egyesült Államok

Eriko Tanimoto

2 Tokiói Orvosi és Fogorvosi Egyetem, Tokió, Japán

Sae Morita

3 Kardiológiai osztály, Orvostudományi Osztály, Columbia University Medical Center, New York, NY, Egyesült Államok

Yuichi J. Shimada

3 Kardiológiai osztály, Orvostudományi Osztály, Columbia University Medical Center, New York, NY, Egyesült Államok

Absztrakt

A túlsúly 70% -os elvesztése), csökkentve a minden okból bekövetkező halálozás, miokardiális infarktus és stroke kockázatát. Ezenkívül a legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a bariatrikus műtét hozzájárult a HF, CAD és a magas vérnyomás akut ellátásának csökkentéséhez. Másrészről beszámoltak arról, hogy a bariatrikus műtét ronthatja a CVD bizonyos típusainak (pl. Dysrhythmia) kontrollját, különösen a korai posztoperatív időszakban. Ezenkívül azt a felfogást, hogy a túlsúly vagy az elhízás hozzájárulhat a magasabb túlélési arányhoz bizonyos populációkban (pl. HF-ben szenvedő betegek) - más néven „elhízási paradoxon” -, a múltban ismételten dokumentálták, míg a legfrissebb kutatások szerint a megfigyelt A paradoxon zavaró tényezőknek tulajdonítható, ideértve a már meglévő társbetegségeket is. Figyelembe véve a szakterület fent említett előrelépéseit, ez a tanulmány egy sor közelmúltbeli tanulmányt tekint át a bariatrikus műtét rövid és hosszú távú hatásairól a CVD különféle típusaira vonatkozóan.

Bevezetés

Az elhízás társadalmi-gazdasági terhe és az általános egészségre gyakorolt hatás

A túlsúly vagy az elhízás azt a feltételt jelenti, hogy egy személy súlya magasabb, mint amit egy adott magasságnál egészséges testsúlynak tekintenek. A BMI-t szokás indikátorként használni a túlsúly és az elhízás meghatározására. Ez egy személy súlya kilogrammban elosztva a magasság négyzetméterével. Felnőttek esetében a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a BMI-t 18,5-25-ig, 25-30-at túlsúlyosnak és 30 vagy annál magasabb elhízásként határozza meg, miközben az életkorot is figyelembe kell venni gyermekek (16, 17). Bár a BMI nem tökéletes index az egyén testtömege és egészségi állapota közötti kapcsolat felmérésére a testzsír diagnosztizálására való képtelensége miatt, mégis világszerte a leghasznosabb szűrőeszköznek számít egyéni szinten.

A túlsúly és az elhízás egyre növekvő globális problémát jelent a prevalencia, az egészségügyi kockázatok és a társadalmi-gazdasági hatás szempontjából. Világszerte több mint 1,9 milliárd 18 éves és idősebb felnőtt, a világ népességének közel 40% -a volt túlsúlyos 2016-ban (17). Több mint 650 millió ember - a felnőtt lakosság körülbelül 13% -a - elhízott (17). Az elhízás világszerte elterjedtsége 1975 és 2016 között csaknem megháromszorozódott (17). Ha ezt az arányt állandó értéken tartják, akkor a világ felnőtt lakosságának majdnem fele 2030-ra túlsúlyos vagy elhízott lesz (18). Az Egyesült Államokban az elhízás prevalenciája meghaladta a 30% -ot 2015–2016-ban, és a lakosság 7,7% -a volt erősen elhízott (azaz a BMI> 40 kg/m 2). Becslések szerint az Egyesült Államok lakosságának 42% -a elhízik legkésőbb 2030-ig (19).

Az elhízás-epidemiológia másik fontos részeként az elhízás előfordulása egy országban nincs közvetlen összefüggésben gazdasági helyzetével. Amikor az országokat a jövedelmi szint szerint alacsony jövedelmű, alacsonyabb közepes, magasabb közepes és magas jövedelmű kategóriába sorolták, az elhízás gyakorisága a felső közepes jövedelmű országokig nőtt, azonban a magas jövedelmű országok a második kategóriába a 4 kategória között (20). Az egyének alacsony társadalmi-gazdasági státusza az elhízás nagyobb gyakoriságával társult, függetlenül a nemzet gazdasági helyzetétől, függetlenül attól, hogy fejlődik, átmeneti vagy fejlett-e (21). Nagyobb különbségeket tapasztaltak a jobb minőségű étrendhez (pl. Friss gyümölcsök, zöldségek és halak) való hozzáférés terén, különösen azokban az országokban, amelyek fejlődő vagy átmeneti gazdasággal rendelkeztek, amikor szembesültek az élelmiszerpiacok globalizációjával (22). Ennek oka valószínűleg a nagyobb gazdasági egyenlőtlenség, az alulfejlett egészségügyi rendszerek és a diétával kapcsolatos gyengébb oktatás (22). Ezért stratégiák kidolgozása a túlsúlyos és elhízással kapcsolatos egészségügyi problémák kezelésére világszerte indokolt, függetlenül az ország gazdasági helyzetétől.

A túlzott BMI és a lényegesen rövidebb egészséges és krónikus betegségektől mentes várható élettartam közötti összefüggéseket jól dokumentálták. Angliából, Finnországból, Franciaországból és Svédországból 4 különböző kohorszon végzett metaanalízis részletes vizsgálatot végzett a WHO BMI besorolására 50-75 év közötti felnőttekre. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a II. Osztályú elhízásban szenvedők várhatóan 6-7 évvel kevesebb életet élhetnek egészségesen és 7-9 évvel kevesebbet krónikus betegségek nélkül, mint a normál testsúlyúak (23).

A túlsúly és az elhízás maga a komplex betegség, és világszerte több halálhoz kapcsolódik, mint az alsósúlyhoz (20). Az elhízást ma már a korai halálozás első okaként ismerik fel, amelyet a rák és a DM követ (24), és ennek az incidensnek a legnagyobb kérdése az elhízás és a CVD közötti összefüggés. Az elhízást régóta a CVD megalapozott rizikófaktorának tekintik. Például egy Framingham-féle kohorszvizsgálatban azt találták, hogy a relatív súly (vagyis a kívánatos tömeg százalékos aránya) pozitívan és függetlenül kapcsolódik a CAD, agyvérzés, a HF és a CVD-vel összefüggő halálozás 26 éves előfordulásához (25). A legújabb tanulmányok tovább vizsgálták, hogy az elhízás időtartama és mértéke hogyan befolyásolja a különböző CVD-k kockázatát. A koszorúér-kockázat fejlesztése fiatal felnőttekben című tanulmány adatai azt mutatták, hogy minden második évben elhízással élve a CVD-mortalitás kockázata jelentősen, 7% -kal nőtt (26). Ami a különböző típusú CVD kockázatát illeti, egy másik metaanalízis feltárta, hogy az elhízással járó stroke relatív kockázata (RR) 1,3, az elhízással járó VTEé pedig 2,4. A HF kockázata a férfiaknál 5% -kal, a nőknél 7% -kal nőtt a BMI 1 egységnyi növekedésével (27–30).

A nem invazív beavatkozások eredményessége az elhízás szempontjából

Az Egyesült Államok Országos Egészségügyi Intézete fogyást javasol azoknak az embereknek, akiknek BMI-je> 25 kg/m 2 és magas a derék kerülete, vagy> 2 kockázati tényező van a CVD és más társbetegségek szempontjából (34). Noha az elhízás kezelési stratégiája régiónként eltérő, és nincs felhatalmazott testület, amely meghatározza a globális normát, az első kezelési lépés általában diétát, életmódot, testmozgást és viselkedésmódosítást tartalmaz, és ez minden további lépés alapja. Az irányelvek ezeket az alapvető kezeléseket és a gyógyszeres kezelést javasolják a következő lépésként, ha az 5–10% -os súlycsökkenés nem érhető el 6 hónapon belül (35). Az utolsó lépés ezeket a stratégiákat ötvözi a bariatrikus műtéttel. Összességében a nem invazív stratégiák jelentik az elhízás kezelésének alapját.

A bariatrikus műtét hatása a CVD kockázati tényezőkre, a szívinfarktusra, agyvérzésre és a mortalitásra

Jelen áttekintés további része a bariatrikus műtétre összpontosít, mivel bebizonyosodott, hogy ez a leghatékonyabb súlycsökkentési stratégia, és felülmúlja az életmóddal és a farmakológiai beavatkozásokkal szemben. Számos metaanalízis feltárta, hogy a bariatrikus műtét rövid távú súlycsökkenést eredményez (

41 kg 30 nap alatt) (50, 51). A teljes feloldódás százaléka DM-ben 77%, magas vérnyomásban 62% volt, a hiperlipidémia jelentős javulásának ≥70% (50, 51). Ami a hosszú távú hatásokat illeti, az RCT-k metaanalízise kétéves követéssel azt is kimutatta, hogy a bariatrikus műtét jelentős súlyvesztéshez vezet (

26 kg) és DM-remisszió (3). Egy másik tanulmány feltárta annak képességét, hogy javítsa a CVD rizikófaktorainak szabályozását a remisszió arányával: 73% a DM-ben, 63% a magas vérnyomásban és 65% a hiperlipidémiában (14). Továbbá egy nagy prospektív kohortos vizsgálatban a bariatrikus műtétek kimutatták, hogy csökkentik a mortalitás, a miokardiális infarktus és a stroke együttesét (kockázati arány [HR] 0,67) (8). A bariatrikus műtétek halálozásra gyakorolt hosszú távú hatékonyságát illetően egy retrospektív vizsgálat (a medián követési idő 7,1 év) kimutatta, hogy a bariatrikus műtétek 40% -kal csökkenthetik a mortalitást, 56% -kal csökkenthetik a CAD miatti halálozást, a DM miatt 92 %, a rák miatt 60% (52). A bariatrikus műtétek költség-hatékonysági elemzése becslések szerint 4970 USD közvetlen megtakarítást és 10 960 USD megtakarítást jelent, beleértve a közvetett költségeket is 5 év után (53).

Elhízás, HF és bariatrikus sebészet

A HF egy globális járvány, amely 5,7 millió felnőttet érint és évente egymillió kórházi kezelést eredményez az Egyesült Államokban (54, 55). A HF-hez kapcsolódó egészségügyi kiadások már most is jelentősek - 30,7 milliárd USD 2012-ben -, és a becslések szerint drámaian növekedni fognak a népesség elöregedésével, 2030-ban 69,8 milliárd USD-re (56). Nevezetesen az elhízás független kockázati tényező a többszörös krónikus CV-állapotok (például magas vérnyomás, CAD, bal kamrai hipertrófia) szempontjából, ami végül HF kialakulásához vezethet. Valóban, a HF súlyosbodása miatt kórházba került betegek 40% -a elhízott (57). Az elhízott betegeknél általában nagyobb a bal kamra (LV) tömege és falvastagsága, mindkettő magasabb LV diasztolés töltési nyomást eredményez (58, 59), míg az elhízás és a szisztolés funkció közötti összefüggés továbbra is ellentmondásos (57, 60). Az elhízásban szenvedő betegek HF lehetséges mechanizmusaként a közelmúltban bevezették az „elhízási kardiomiopátiának” elismert fogalmat, amely azt javasolja, hogy a túlzott epikardiális zsír közvetlen kardiotoxicitást fejtsen ki (61, 62). Ezenkívül a hiperinzulinémia és a neurohormonális rendszer aktiválása, beleértve a renin-angiotenzin-aldoszteron tengelyt, szerepet játszhat a HF kialakulásában és az elhízásban szenvedő betegek súlyosbodásában (60).

Figyelembe véve az elhízás potenciálisan jelentős hozzájárulását a HF kialakulásához, a bariatrikus műtéttel elért súlycsökkentés csökkentheti az incidens HF (vagyis az elsődleges megelőzés) kockázatát. Egy országos kohorsz vizsgálat 47 859 elhízott beteg részvételével számolt be arról, hogy a HF általános előfordulása ötször alacsonyabb volt a bariatrikus műtéten átesett betegek körében, mint a nem műtéti betegeknél. Ez a megállapítás következetes volt minden korcsoportban és minden olyan csoportban, amelynél fennálltak olyan társbetegségek, mint a CAD, a magas vérnyomás és a DM (63). Egy másik, 3448 elhízásban szenvedő beteg kohorszos vizsgálata azt sugallta, hogy akár 8 éves követés után a bariatrikus műtéten átesett betegeknél csökkent a HF incidencia kockázata (67 eset a műtéti betegeknél, míg 121 eset a nem műtéti betegeknél) ) és alacsonyabb a HF okozta halálozás kockázata (64).

A bariatrikus sebészet hatása a stabil angina pectorisra

A stabil angina pectoris (SAP) befolyásolja

8,2 millió felnőtt az Egyesült Államokban (71), és

Évente 22 000 beteget hospitalizálnak az SAP miatt (72). Az elhízás ronthatja az SAP szabályozását a szívkoszorúér-érelmeszesedés, az endotheliális diszfunkció és az LV-hipertrófia felgyorsításával, valamint a szívteljesítmény iránti növekvő igénygel (10, 50). Az angina elsődleges megelőzését illetően egy országos szintű retrospektív kohorszvizsgálat 3,4 éves átlagos utánkövetéssel erős védelmi összefüggéseket tárt fel a bariatrikus műtét és az angina előfordulása között (HR 0,59) (73). Egy másik, elhízásban és 2-es típusú DM-ben szenvedő betegek körében végzett, 2580 bariatrikus műtéten átesett beteg és 13 371 olyan beteg bevonásával végzett vizsgálat, amely nem mutatta ki, hogy a bariatrikus műtét az angina előfordulásának jelentős csökkenésével jár (a műtéti csoport 0,4% -a vs. A nem műtéti csoport 1,8% -a), medián 21,2 hónapos követéssel (74).

Az SAP másodlagos megelőzését illetően keveset vizsgáltak abban, hogy a súlycsökkenés hozzájárul-e az SAP-val kapcsolatos morbiditás javulásához. Egy nemrégiben végzett önkontrollos, 953 elhízott, SAP-ban szenvedő, bariatrikus műtéten átesett felnőtt vizsgálata során kiderült, hogy a SAP-ban történő kórházi kezelések aránya a bariatrikus műtét után körülbelül kétharmadával csökkent (10). Az SAP-val kapcsolatos morbiditás csökkentésének lehetséges magyarázatai közé tartozik az LV hipertrófia, a vérnyomás, a glükózkontroll és a lipidprofil javulása jelentős súlycsökkenés révén. Ezenkívül a bariatrikus műtétnek legalább elméletileg kedvező hatása lehet az endothel működésére, a szisztémás gyulladásra és az oxidatív stresszre (50). Ezen tényezők némelyike hozzájárult az újonnan kialakuló angina kialakulásának kockázatának csökkentéséhez és az anginával kapcsolatos tünetek jobb ellenőrzéséhez.

Bariatrikus sebészet és magas vérnyomás

A magas vérnyomás világszerte elengedhetetlen közegészségügyi kihívás. Az Egyesült Államokban a teljes népességnek körülbelül egyharmada magas vérnyomásban szenved, és a becsült közvetlen és közvetett költségek elérték a 49 milliárd dollárt (75). Évente 1 millió embert hívnak sürgősségi osztályra, és félmillió beteget kórházba szállítanak magas vérnyomás miatt (71). Az elhízás a kontrollálatlan magas vérnyomás megnövekedett kockázatával jár. Az elhízás nem megfelelő hipertónia-kontrollja létfontosságú kérdéssé vált (76). A hipertónia elsődleges megelőzését illetően egy metaanalízis, amelynek átlagos követési ideje 36 hónap volt, kimutatta, hogy a bariatrikus műtét után csökkent az incidens hipertónia kockázata (RR 0,54) (77). Ez a tanulmány a BMI csökkenése és a kockázat időbeli összefüggését is vizsgálta. Gyorsan csökkent az incidens hipertónia kockázata, mivel a BMI csökkent az első 18–20 hónapban. A kockázat csökkentése a műtét után körülbelül 20 hónappal elérte a fennsíkot.

A vizsgált populáció 18% -ának akut ellátása volt magas vérnyomás miatt az 1 éves műtét előtti időszakban. A bariatrikus műtétet követő első évben az arány jelentősen csökkent

12%. Összességében az egyre növekvő bizonyítékok alátámasztják, hogy a bariatrikus műtétek nagyon hatékonyan megakadályozzák az újonnan kialakuló hipertónia kialakulását, és ígéretes megközelítés a magas vérnyomáshoz kapcsolódó akut ellátás elkerülésére is magas vérnyomásban szenvedő betegek körében.

A bariatrikus sebészet hatása a diszritmiára és a vénás tromboembóliára

Hasonló összefüggést figyeltek meg az elhízás, a VTE és a bariatrikus műtétek tekintetében. Az elhízás a VTE kialakulásának megállapított, és talán az egyik legerősebb kockázati tényező (13, 89). Ezért természetes lenne feltételezni, hogy a jelentős súlycsökkenés csökkentené a VTE-vel kapcsolatos akut ellátás kockázatát. Mégis, egy nemrégiben készült tanulmány kiderítette, hogy a VTE akut ellátásának kockázata átmenetileg megnövekedett a bariatrikus műtét után a közvetlen posztoperatív időszakban, és néhány hónapon belül visszatért az alapszintre, de egy 2 éves követés során nem csökkent tovább (13) Ez a megfigyelés nagyrészt a műtét utáni időszak mozdulatlanságának tudható be. Ezek a megállapítások fontos betekintést nyújtanak a bariatrikus műtétnek a CVD bizonyos típusaira gyakorolt különböző hatásaira. A bariatrikus műtét egy invazív eljárás, amelyet általában súlyos elhízásban szenvedő betegeknél hajtanak végre, és nem mindig kínál kedvező hatást a CVD egyes típusaira, még akkor is, ha az elhízás megállapított kockázati tényező.

Bariatrikus sebészet az általános CVD-vel és költségekkel kapcsolatban

A közelmúltban azonban az inga a másik irányba kezdett lendülni - számos tanulmány érvelt az elhízási paradoxon ellen a CVD-ben szenvedő betegek körében (99). Ezenkívül a bariatrikus műtét CV hatásairól szóló tanulmánysorozat a fentiekben kifejtett általános kedvező hatásokat derítette ki (10–13, 15, 100). Ez nem lenne meglepő, mivel a bariatriás műtéten átesett betegeknél általában súlyos elhízás tapasztalható, ahol a BMD-kockázat szempontjából ebben a BMI-tartományban nincs "J-görbe" elmélet. Más szavakkal, az „elhízási paradoxon” főleg a túlsúlyos és enyhe elhízásban szenvedő betegekre vonatkozik, ami egyértelműen különbözik a betegpopulációtól a bariatrikus műtétre jelentkezőktől (1, 92).

A bariatrikus műtét nem CV-s betegségei

Bár a bariatrikus műtét hatékony módszer lehet a súlyos elhízásban és CVD-ben szenvedő betegek kezelésében a CVD-vel kapcsolatos betegségek megelőzése és a későbbi egészségügyi költségek csökkentése érdekében, ez egy intraabdominális műtét, amely magában foglalja a perioperatív szövődmények kockázatát. A bariátriai műtét nem CV rövid távú szövődményei közé tartozik az alacsony, de nem elhanyagolható mortalitás és légzési elégtelenség, a sebfertőzés, a tüdőgyulladás és a vérveszteség miatti vérszegénység. Hosszú távon a bariatrikus műtéten átesett betegek súlygyarapodást, a DM megismétlődését, csontvesztést, valamint vitamin- és ásványianyag-hiányt és ebből eredő krónikus vérszegénységet tapasztalhatnak. Sőt, néhány tanulmányban volt egy jel, amely a szerekkel való visszaélés és a depresszió kontrolljának romlására utal - a balesetekhez és öngyilkossághoz kapcsolódó halálozási arány 58% -kal nőtt a műtéti csoportban (1, 14, 15). Ezért a bariatrikus műtét elvégzésének döntését gondosan kell meghozni, figyelembe véve ezeket a kockázatokat és a beteg preferenciáit, valamint a fizikai és mentális hajlamokat.

Következtetések

A bariatrikus műtét CV-hatásainak megértése terén elért közelmúltbeli fejlődésnek köszönhetően kiderült, hogy a bariatrikus műtéttel elért jelentős súlycsökkenés megakadályozhatja a különböző CVD-kkel, például szívizominfarktus, stroke, HF, SAP és magas vérnyomás okozta betegségeket. . Másrészt azt is bemutatták, hogy a bariatriás műtét nem biztos, hogy hatékony a CVD bizonyos típusaiban - például diszritmiákban, VTE-ben. A bariatrikus műtét rövid és hosszú távú, nem CV-vel kapcsolatos szövődményeire vonatkozó meglévő adatokkal kombinálva a bariatrikus műtét CV hatásairól szóló legújabb tanulmánysorozat kiegészíti ismereteinket azzal, hogy pontosabb információkat szolgáltat annak kockázatáról. előny-egyensúly CVD-ben szenvedő betegeknél. Ez pedig segítené az orvosokat és a betegeket megalapozott és egyénre szabott döntések meghozatalában a súlyos elhízás kezelési lehetőségeinek megválasztásában - például életmódbeli módosítások, farmakológiai kezelés és bariatrikus műtétek esetén - különösen akkor, ha egyidejűleg CVD van.

Szerző közreműködései

Az YS hozzájárult a koncepció felépítéséhez és a teljes struktúra és tartalom felépítéséhez. A TK és az YS megírta a kézirat első tervezetét. Az ET és az SM a kézirat szakaszait írta. Minden szerző hozzájárult a kéziratok felülvizsgálatához, elolvasta és jóváhagyta a beküldött változatot.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást bármilyen kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolat hiányában végezték, amely potenciális összeférhetetlenségként értelmezhető.

Lábjegyzetek

Finanszírozás. Az YS-t részben az American Heart Association Országos Mentorált Klinikai és Népesedési Kutatási Díj [# 17MCPRP33670415] és Karrierfejlesztési Díj [# 18CDA34110245], Honjo Nemzetközi Ösztöndíj Alapítvány, Koreai Keleti Orvostudományi Intézet [K18190] és Precíziós Orvostudomány támogatta. Pilóta díj a Columbia Egyetem Irvingi Orvosi Központ Irving Intézetének klinikai és transzlációs kutatásaiért. A finanszírozó szervezeteknek nem volt szerepük a tanulmány tervezésében, adatgyűjtésében, elemzésében vagy értelmezésében, a kézirat írásban vagy a cikk közzétételre történő benyújtásának eldöntésében. A kutatók függetlenek voltak a finanszírozó szervezetektől.