A Clostridium sordellii ™ által kiváltott akut gangrenosus vakbélgyulladás toxikus sokk szindrómát okoz

Daniel Shibru, a PGY-5 kutatóhelyettese, Sebészeti Osztály; Christopher Newton, a Sebészeti Osztály volt vezető lakója; Jonathan Svahn, klinikai adjunktus, Kaliforniai Egyetem Sebészeti Tanszéke? San Francisco-East Bay, Oakland, Kalifornia

Daniel Shibru, orvos

PGY-5 kutatási rezidens

Sebészeti Osztály

Christopher Newton, orvos

Volt főlakos

Sebészeti Osztály

Jonathan Svahn, orvos

Klinikai adjunktus

Sebészeti Osztály

Kaliforniai Egyetem - San Francisco-East Bay

A C egy Gram-pozitív rúd, amelynek toxinjai hasonlóak a. Ezzel a kórokozóval ritkán találkoznak, a világirodalomban csak néhány esetről számoltak be. Bemutatjuk egy fiatal lány esetét, akinek akut vakbélgyulladás tünetei voltak. Megfelelő újraélesztés után azonnal vakbélműtétet hajtottak végre. Ezen erőfeszítések ellenére a beteg állapota szeptikus sokkká vált, és meghalt. A boncolás megerősítette, hogy a halál másodlagos volt az akut gangrenosus vakbélgyulladás következményei miatt, pozitív peritonealis folyadékkultúrákkal.

Esetleírás

Egy 16 éves lány akut vakbélgyulladás tüneteivel érkezett a sürgősségi osztályra. 4 napos kórtörténetében súlyosbodott a diffúz hasi fájdalom, hányinger és hányás, szubjektív hidegrázás, láz, dysuria és anorexia. Az egyetlen jelentős kórtörténete a 6 hónappal korábbi választható abortusz volt. A páciens Depo-Provera®-t szedett fogamzásgátlás céljából, és nem számolt be allergiáról vagy egyéb gyógyszerek használatáról. A kezdeti fizikális vizsgálat során tachycardia, deszkaszerű has és hűvös, de perfúziós végtagok találtak rá. A laboratóriumi vizsgálatok során kiderült, hogy a fehérvérsejtek (WBC) száma 39 000/µL, a hemoglobin 20 g/dl, a hematokrit 66% (normális, 35% - 45%) és a vizelet baktériumok szempontjából pozitív. A has és a medence komputertomográfiás (CT) vizsgálata nagy mennyiségű szabad folyadékot mutatott a peritoneumában, nagy bilaterális pleurális effúziót és vakbélgyulladást mutatott, ami perforált függeléket sugallt.

Azonnal feltáró celiotomiát hajtottak végre, és 2-3 liter nem véres, serózus folyadékot tártak fel. Gyomra, valamint a vékonybél és a vastagbél sötét volt. A vakbél gangrenos volt, és nem volt bizonyíték a makroperforációra. A többi intraabdominális szervről megállapították, hogy normálisak, bár hipoperfúziósak. Kétoldali thoracostomiás csöveket helyeztek el, és ezek több mint 1 liter tiszta folyadékot eresztettek le. A beteget az intenzív osztályra vitték, de állapota nem javult.

A műtét utáni laboratóriumi vizsgálatok 34 000/µl WBC-számot, 47% hematokritot, 6 mEq/L káliumot (normál, 3,5–5 mEq/L) és korrigált kalciumot 4,8 mEq/L (normál, 8–10 mEq/L). A páciens savanyúvá vált, és a légzés súlyosbodásához egyre nagyobb lélegeztető támogatást igényelt. A fizikális vizsgálat során a hasa merev és kitágult. Visszavitték a műtőbe, és a bél a gasztro-nyelőcsomóponttól a sigmoid vastagbélig iszkémiásnak tűnt. A beteg hemodinamikailag instabillá vált, és a műtét során az újraélesztési intézkedések ellenére elhunyt.

Vérkultúrái negatívak voltak a baktériumok szempontjából, de a peritonealis folyadékkultúrák nőttek. A függelék patológiája mikroperforációval rendelkező akut gangrenos függeléket talált. A boncolás szeptikus sokkot igazolt az akut gangrenosus vakbélgyulladás következményei miatt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a beteg belehalt - toxikus sokk szindrómába. A beteg kórtörténetének további vizsgálata kiderítette, hogy abortuszát mifepriston vagy misoprostol alkalmazásával végzett orvosi beavatkozással ismeretlen úton, 7 hónappal a kórházba történő bemutatása előtt végezték el. Tekintettel az abortusz és a klinikai megjelenés közötti nagy időbeli különbségre, a beteg választható orvosi abortusa nem okozhatta az állapotát. Mindazonáltal szakirodalmi áttekintésünk szerint ez az eset az elsőként jelentett akut vakbélgyulladás fatalitása - indukált toxikus sokk szindróma kapcsán.

Vita

Gram-pozitív kötelező anaerobe, amely a fajok 1% -át teszi ki. 1 Ezenkívül az emberi bélflóra részeként kimutatott fő baktériumcsoportok közé tartozik, amelyek különféle fiziológiai tevékenységekkel társulnak. két toxint termel: halálos és vérzéses. Ezek a méreganyagok hasonlóak az A és B toxinokhoz. 1 A Lethal egy ödémaképző toxin, amely a mitokondriális homeosztázis megszakításával fejt ki apoptotikus sejtpusztulást. 2 In vivo a toxin szuperantigénként is működhet, nem-specifikus módon aktiválva a sejtek által közvetített immunrendszert, immunszuppressziót és toxikus sokkhoz hasonló állapotot okozva. 3

Csak néhány esetben jelentettek halálos kimenetelű eseteket. Az egyik esetjelentés egy egészséges fiatal nőt érintett, aki 7 nappal meghalt, miután mifepristont kapott választott abortusz miatt. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 2005-ben egészségügyi tanácsot adott ki 4 nő haláláról az Egyesült Államokban és Kanadában - a mifepriston és az intravaginális misoprostol alkalmazásával végzett elektív orvosi abortusok következtében bekövetkezett - toxikus sokk szindróma által okozott toxikus sokk szindróma miatt. 4,5 Irodalmi áttekintésünk azt mutatja, hogy - a társult halálesetek ritkák és általában eseménytelen szülés vagy választható abortusz után következnek be. Az irodalomban nem találtunk más jelentést az akut vakbélgyulladással összefüggő halálesetekről.

Bár a pontos összefüggés az indukált toxikus sokk szindróma, a mifepristone és az intravaginális misoprostol között nem ismert, az egyik hipotézis szerint a mifepristone hozzájárul a szeptikus sokkhoz azáltal, hogy blokkolja a progeszteron és a glükokortikoid receptorokat, megzavarva a kortizol és a citokinek szabályozott felszabadulását és működését. 6 A fiziológiailag szabályozott kortizol- és citokinválaszok kudarca a veleszületett immunrendszer károsodását és a szervezet védekező rendszerének későbbi szétesését eredményezi, amely a fertőzés endometrium terjedésének megakadályozásához szükséges. 6.

A néhány jelentett eset klinikai bemutatása: influenza-szerű prodroma egy korábban egészséges nőnél, progresszív refrakter hipotenzió, lokális és terjedő szöveti ödéma, markáns leukocytosis, emelkedett hematokrit és súlyos hypocalcemia. 7 Noha betegünk vérkultúrái sterilek voltak, a diffúz szöveti ödéma, valamint a laboratóriumi és patológiai eredmények, valamint a pozitív peritoneális folyadéktenyészet arra késztetett bennünket, hogy arra következtessünk, hogy az akut vakbélgyulladás ritka szövődménye miatt halt meg. gyanítani kell minden olyan fiatal, egészséges, lázas nőt, aki vérmérgezéssel, megnövekedett hematokrit- és fehérvérsejtszámmal, valamint mély hipokalcémiával jelentkezik. A preoperatív azonosítás érdekében végzett laboratóriumi vizsgálat elvégzése a megfelelő kezelés késleltetését igényli. A gyors sebészeti és orvosi ellátás elengedhetetlen.

Intravénás (IV) immunglobulin beadása ajánlott. Bár a szeptikus sokk kezelése IV immunglobulinnal továbbra is kísérleti jellegű, bizonyítékok támasztják alá annak alkalmazását. Egy 2002-es áttekintés azt mutatta, hogy a szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél az általános mortalitás csökkent, akik sokszögű IV immunglobulint kaptak (n = 492; relatív kockázat, 0,64; 95% konfidencia intervallum, 0,51–0,80). 8 Ezenkívül állatkísérletekben a szűrlet halálos toxicitását 6 hetes BALB/c egereken vizsgáltuk. 7 Minden 1: 100 toxin-hígítást tartalmazó tenyészszűrővel beoltott egerek 24 órán belül elpusztultak. Azok az egerek, akiket az anti-toxin IV immunglobulinnal előzetesen inkubált szűrlettel oltottak, életben maradtak. Az egyébként egészséges fiatal nőknél, akiknek a közelmúltban megvolt a választható orvosi abortusza és laboratóriumi vizsgálati eredmények támasztják alá a szepszis klinikai tüneteit, adjuváns IV immunoglobulint kell biztosítani a szeptikus sokk kezeléséhez szükséges orvosi és sebészeti kezelés mellett.

Következtetés

egy bélflóra, amely természetesen az emberek többségében lakozik. Ez a baktérium az összes faj 1% -át teszi ki. 1 Azoknak a sebészeknek, akik egészséges, fiatal nőkkel találkoznak, akiknek kórtörténetében influenzaszerű prodroma, majd heveny hasi betegség áll fenn, gyanakodniuk kell olyan ritka rendellenességekre, mint például - indukált szepszis. Ez különösen igaz, ha a páciensnek a közelmúltban megválasztott orvosi abortusza volt. A kezdeti kezelésnek az immunglobulin beadását kell tartalmaznia, majd minden szükséges orvosi vagy műtéti beavatkozást.

Hivatkozások

1. Popoff MR. A letális toxin és a citotoxinnal való keresztreakció tisztítása és jellemzése. 55 (1): 35-43.

2. Petit P, Breard J, Montalescot V és mtsai. A halálos toxin apoptotikus sejtpusztulást vált ki a mitokondriális homeosztázis megszakításával a HL-60 sejtekben. 2003; 5 (11): 761-771.

3. Nakamura S, Ogura H, Tanaka J és mtsai. Különböző sejttenyészetek érzékenysége a citotoxikus tenyészet szűrleteire. 1984; 28 (4): 493-497.

Clin Infect Dis.

4. Sinave C, Le Templier G, Blouin D és mtsai. Toxikus sokk szindróma a következők miatt: drámai szülés utáni és abortuszos betegség. 2002; 35 (11): 1441-1443.

5. Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC). toxikus sokk szindróma mifepristonnal és intravaginális misoprostollal végzett orvosi abortust követően ”-” Egyesült Államok és Kanada, 2001-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54 (29): 724.

6. Miech RP. A mifepristone által kiváltott szeptikus sokk kórélettana. 2005; 39 (9): 1483-1488.

7. Bitti A, Mastrantonio P, Spigaglia P és mtsai. Végzetes szülés utáni - társult toxikus sokk szindróma. 1997; 50 (3): 259-260.

Cochrane Database Syst Rev

8. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF és mtsai. Intravénás immunglobulin a szepszis és a szeptikus sokk kezelésére. . 2002; (1): CD001090.