C-vitamin által kiváltott hyperoxaluria, amely reverzibilis tubulointerstitialis nephritist és krónikus veseelégtelenséget okoz: esettanulmány

Absztrakt

A C-vitamin az oxalát előfutára és felszívódásának elősegítője, amely potenciálisan hiperoxaluriát okozhat. A felszívódási zavar felszívja a kalcium (Ca) kelátját zsírsavakkal, ami enterális hiperoxaluriát okoz.

Egy 73 éves, mindkét rizikófaktorral rendelkező férfit 8,4 mg/dl (szemben négy hónappal korábban 1,2 mg/dl) szérum kreatininnel (normál 0,6–1,3 mg/dl) kórházba szállítottak. Figyelembe véve oxalátban gazdag étrendjét, krónikus hasmenését és napi 680 mg C-vitaminját és furoszemidjét, feltételeztük a Ca-oxalát által kiváltott nephropathiát, a diagnózist megerősítették a hiperoxaluria dokumentálásával, valamint diffúz intraluminális kristályok és kiterjedt intersticiális fibrózis megállapításával a biopszián. Hatszor hemodializálták a felesleges oxalát eltávolítására. Két héttel a C-vitamin nélkül kreatininja spontán 3,1 mg/dl-re csökkent. Három hónappal később alacsony oxaláttartalmú étrend és 100 mg B6-vitamin mellett a vizelet-oxalát és a kreatinin arány 0,084-ről 0,02-re csökkent (normál

Bevezetés

Emberben az oxalát az anyagcsere végterméke. A bélből felszívódva és endogén módon termelődik, a szisztémás oxalózis megelőzése érdekében ki kell választania. A Ca-oxalát (CaOx) alacsony oldhatósága miatt az enzimhiány okozta primer hiperoxaluria nephrolithiasisot, nephrocalcinosist és progresszív veseelégtelenséget okoz. Kevésbé ismert a szubakut alattomos nephropathia olyan másodlagos okok miatt, mint a túlzott C-vitamin és a felszívódási zavar. A C-vitamin az oxalát prekurzora, amely hiperoxaluriát okozhat [1–5]. Emellett fokozhatja az oxalát felszívódását, tovább hangsúlyozva a hiperoxaluriát. Malabszorpció esetén a Ca zsírsavakkal kelátképződik, ami enterális hiperoxaluriát generál. Krónikusan ezek a kockázati tényezők a primer hiperoxaluriához hasonlóan hajlamosak a nephrolithiasisra és a progresszív veseelégtelenségre [6, 7]. Itt egy olyan betegről számolunk be, amely súlyos veseelégtelenségben szenved ezen szerzett kockázati tényezők miatt, plusz dehidráció és hypocitraturia a hasmenés okozta metabolikus acidózis miatt. Jól reagált a C-vitamin és az alacsony oxaláttartalmú étrend leállítására, elegendő funkciót visszanyerve a krónikus dialízis elkerülésére.

Esetismertetés

Egy 73 éves férfit krónikus hasmenés és 8,4 mg/dl szérum kreatinin miatt kórházba szállítottak (szemben 1,2, 1,8 és 3,1, 4 hónappal, 5 héttel és 8 nappal korábban) (1a. Ábra). Korábban krónikus alkoholizmus, pitvarfibrilláció, magas vérnyomás, szívelégtelenség és hypothyreosis (mind megoldódott vagy kontrollált) volt.

Szérum kreatinin, vizelet oxalát: kreatinin arány és kreatinin clearance a klinikai idővonalhoz képest. (a) A diagram a szérum kreatinin trendjét mutatja (szürke sávok, a bal tengelyen látható értékekkel), alig több mint 4 hónappal ezelőtti 1,2 mg/dl alapvonaltól kezdve, fokozatosan emelkedve akár 3,1 mg/dl 8 napig és gyorsan emelkedett 8,4 mg/dl-re a belépéskor (0. nap). A vizelet-oxalát: kreatinin arány (vörös négyzetek vonalakkal összekötve, a jobb tengelyen látható értékekkel) egyértelműen hiperoxaluriát mutat a felvételkor (az 1. napon 0,084, míg a normális értéke 0,035). A C-vitamint a 4. napon abbahagyták, és a kreatinin 2 nap múlva javulni kezdett. (b) A vesefunkció a kreatinin-clearance-ben (a normál% -ában) is látható.

Vizsgálata során krónikusan betegnek, lázasnak, ébernek és teljesen orientáltnak tűnt. A vérnyomás 121/75 Hgmm volt. Az O2-telítettség normális volt. Súlya 68 kg volt, 2 kg-mal könnyebb, mint 3 hónappal ezelőtt. A tüdeje tiszta és a szívritmus sinus volt. A hasa és a végtagjai normálisak voltak, ödéma és asterixis nélkül.

A felvételi vérvizsgálatok figyelemre méltóak voltak a 8,4 mg/dl kreatinin esetében, amely folyadékok ellenére gyorsan 11 mg/dl lett (1a. Ábra). A HCO3 19 mM (22–29 mM) volt. Az anionrés 14 volt. A Ca 10,4 mg/dl (normális 8,5–10,5 mg/dL). Az ionizált Ca magas volt, 1,24 mM. A foszfor 4 mg/dl volt (normál 2,5–8,5 mg/dl). A CBC rendellenes volt a 9,2 g/dl hemoglobin és a tartós megaloblastosis szempontjából. A vizelet pH-ja 5. A fajlagos súly 1,020 volt, gipsz vagy eozinofil nélkül. A vizelet fehérje: kreatinin arány 1,2 volt. A vese ultrahanggal 10,1 × 7,4 × 5,1 cm (jobb) és 10,6 × 3,8 × 4 cm (bal) volt.

A soros kreatinin (1a. Ábra) krónikus lassan progresszív kudarcra utalt, egészen 5 héttel ezelőttig, amikor a kreatinin hirtelen emelkedett. Mivel korábban nem volt bizonyíték cukorbetegségre, felgyorsult magas vérnyomásra, nephritisre, kontrasztfestékre, szepszisre, allergiás reakciókra, obstrukcióra, tromboembóliára, vagy volumen túlterhelésre vagy kimerülésre, a nefrotoxinok kitettségét feltételeztük otthon, hogy megmagyarázzuk lassú, alattomos, könyörtelen vesekárosodását . Az étrend vizsgálata során kiderült, hogy túl sok bab és csokoládé gazdag oxalátban. A gyógyszerek felülvizsgálata napi 5 mg lisinoprilt, 75 μg levotiroxint, 800 mg MgO, 650 mg CaCO3, 500 mg niacint, 10 000 NE A-vitamint, 500 mg C-vitamint és 180 mg C-vitamint tartalmazó multivitamint mutatott ki.

Mivel a vizeletvizsgálat negatív volt, és a proteinuria minimális volt, az oxalát által kiváltott tubulointerstitialis nephritis az alkoholizmus, a krónikus hasmenés és a nagy dózisú C-vitamin előzményei miatt javasolt. A 2. napon 24 órás vizeletet adtak be oxalátra. Figyelembe véve súlycsökkenését, veseelégtelenségét és hiperkalcémiáját, a mielóma multiplexet valószínűtlennek tartották, mivel negatív szérum- és vizeletfehérje-elektroforézist és negatív csontvelői vizsgálatot kaptak. A hiperkalcémia egyéb okait a normális PTH, a PTH-val rokon peptid, az 1,25 (OH) 2 vit D, 25 OH vit D, az alkalikus foszfatáz és a szabad T4 kizárta. A daganatot a mellkas, a has és a medence CT-vizsgálata, valamint az endoszkópiák kizárták.

Kreatininje tovább nőtt annak ellenére, hogy sok folyadékot ivott, és abbahagyta a lasixet és a lisinoprilt (1a. Ábra). A só kimerülését a több liter sóoldat ellenére a kreatinin csökkenésének hiánya kizárta, azzal érvelve, hogy akut veseelégtelenségének oka a kiszáradás. Miközben továbbra is vártuk a vizelet-oxalát eredményeket, amelyek késleltetésre kerültek a savanyítatlan alikvoták hibás beadása miatt, a 4. napon leállítottuk a C-vitamint. A hiperkalcémiát a CaCO3-nak, az A- és D-vitaminnak tulajdonították, mivel ez elhárította ezeket a szereket. A hasmenést az MgO-nak, az A-vitaminnak és a niacinnak tulajdonították, amelyek mindegyike katartikus potenciállal rendelkezik. Valójában a hasmenés megszűnt, miután abbahagyták őket. Ezek a válaszok megerősítették a nephrotoxikus "vény nélkül kapható" gyógyszerek gyanúját.

A metabolikus acidózis (amely egyébként csökkenti a vizelet-citrátot és hajlamosítja a Ca-kicsapódást [8], valamint a felesleges oxalát eltávolítására (a feltételezett fokozott felszívódás és a kiválasztás károsodása miatt) 6 hemodialízis-kezelésben részesült. A C-vitamin abbahagyása a vesefunkció lassú és stabil helyreállítását eredményezte. Napokon belül a szérum kreatinin zuhanni kezdett és spontán folytatódott (1a. Ábra). Kilenc nappal az utolsó dialízise után a kreatinin 3,1 mg/dl volt. Hat hét múlva, míg metolazon (a vizelet Ca csökkentése érdekében), alacsony oxaláttartalmú étrend és 100 mg napi B6-vitamin, kreatininja 1,8 mg/dl volt. A megjelenés után 3 hónapig maradt. A vizelet-oxalát és a kreatinin aránya folyamatosan csökkent, az előkezelés előtti 0,084-ről 0,02-re (normális 2. ábra

Diák a bal vese biopsziából és a has CT képéből. Kiterjedt intersticiális fibrózis és tubuláris atrófia van, markáns mediális fibrózissal a jobb alsó artériában (trichrome/10x) (a); világos kristályok láthatók részleges polarizáció alatt két tubulus (nyíl) lumenében (H & E/20x) (b). 10 mm-es kalkulus látható a jobb extra vesemedencében (nyíl) a CT-ben (c).

A hiperoxaluria a C-vitaminnak tulajdonítható, mivel a C-vitamin abbahagyásával megszűnt (vizelet-oxalát: kreatinin arány 0,052, 1a. Ábra). Az alacsony oxaláttartalmú étrend tovább csökkentette ezt az arányt 0,039-re és 0,028-ra (1a. Ábra). Nem mértük a vizelet-citrátot a csúcsos veseelégtelensége alatt, mivel a súlyos metabolikus acidózis várhatóan nem specifikusan elnyomja a kiválasztást. Ugyanakkor 11 és 30 nappal a kibocsátás után, amikor a szérum HCO3 megközelítette a normális értéket (22 és 21 mM), és a kreatinin lényegesen javult (4,6 és 2,9 mg/dl), akkor is jelentősen csökkent vizelet-citrátot (14 mg/18 mg per gramm kreatinin; normális érték ≥ 250). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az előző hónapokban a szérum kreatininszintjének folyamatos emelkedése megelőzi vagy párhuzamosan jelentős metabolikus acidózis lép fel.

Vita

A vizelet oxalátja endogén termelésből és exogén forrásokból történő felszívódásból származik. A hiperoxaluria (a vizelet oxalátja meghaladja a normális tartományt 10–35 mg/24 óra) primer vagy másodlagos lehet. Az elsődleges hiperoxaluria a glioxilát-anyagcsere genetikai hibáiból származik, nephrolithiasisot, nephrocalcinosist és progresszív veseelégtelenséget produkálva [9]. A másodlagos hiperoxaluria enterális okokból vagy etil-glikol mérgezésből származik. Normális esetben a Ca megköti a bél oxalátjának nagy részét, majd a széklet CaOx eliminálódik. Ennek megfelelően a bélben oldódó oxalátnak csak 4–12% -a szívódik fel. A vékonybél megkerülés után a Ca komplexet képez rosszul felszívódó zsírsavakkal, feleslegben hagyva a fel nem kötött oxalát felszívódását, amelynek 65–80% -a a vastagbélben fordul elő [6, 7]. Ez a mechanizmus magyarázza az enterális hiperoxaluriát krónikus hasmenés és felszívódási zavar esetén is.

A másodlagos hiperoxaluria másik fontos, de alulértékelt etiológiája a fokozott szintézis a C-vitaminból [1–5]. Korábban beszámoltunk a kvantitatív dózis-válasz összefüggésről olyan betegeknél, akik kizárólag parenterális táplálékból kaptak C-vitamint [5]. Ha együtt él, a felszívódási zavar és a nagy dózisú C-vitamin fokozhatja az egymás által kiváltott hiperoxaluriát.

Klinikailag a hyperoxaluria a súlyosságától, a krónikus állapottól, az etiológiától és a társfaktoroktól függően többféleképpen jelentkezik. Először is, egy végletnél, mint az etilén-glikol mérgezésnél, az intraluminális obstrukcióból eredő, fulmináns akut veseelégtelenség alakulhat ki a túlzott oxaláttermelés és mély hiperoxaluria miatt. Másodszor, a másik végén az intermittáló hiperoxaluria epizodikus fájdalmas vesekólikát okozhat a kicsi, pontosan definiált Ca Ox kalkulumokból. A rövid távú betegségek ellenére kevesen szenvednek súlyos, hosszú távú veseelégtelenségben. A klinikai megjelenés harmadik módját az elsődleges hiperoxaluria szemlélteti.

Betegünk a negyedik megnyilvánulási módot mutatja be abban az alattomos veseelégtelenségben, amely könnyen elmulasztható, hetekről hónapokra lassan kialakul, a betegek és az orvosok nem tudják mindaddig, amíg a vesefunkciót> 50–70% -ig nem veszélyezteti. Jellemzően diffúz intraluminális kristálylerakódások és kiterjedt intersticiális fibrózis kialakulásához a folyamat elhúzódik. Míg az első három mód (etilén-glikol-mérgezés, epizodikus kőtámadások és elsődleges hiperoxaluria) klinikailag tüneti és azonnal kezelhető, a 4. mód általában nyugvó, tünetmentes, nem diagnosztizált és hónapokig nem kezelhető, mint a betegünk, hacsak a vizsgálatok nem mutatnak véletlenszerűt váratlan progresszív veseelégtelenség.

Betegünknél a Ca oxalát intratubuláris luminalis kicsapódását négy patogén tényező (3. ábra) elősegítette: (1) magas vizelet fajsúly (a hasmenés okozta dehidráció miatt), (2) mind a három potenciós mechanizmusból származó hiperoxaluria (oxalátban gazdag) étrend, napi 680 mg C-vitamin és lehetséges felszívódási zavar), (3) relatív hiperkalciuria (furoszemid, krónikus metabolikus acidózis és hiperkalcémia miatt, amelyet a CaCO3 tabletták, valamint az A- és D-vitamin okoznak), és (4) hipocitraturia (az anyagcsere miatt acidózis, kezdetben krónikus hasmenésből, később súlyosbodó veseelégtelenségből).

A hiperoxalurikus nephropathia kórélettana és kezelése.

A hiperoxaluria által kiváltott nephropathia patofiziológiáját a 3. ábra szemlélteti. A Ca-oxalát kristályokkal túltelített tubuláris folyadék luminalis obstrukciót, makrofág-toborzást, felfelé szabályozott reaktív oxigénfajokat, gyulladáscsökkentő és pro-fibrogén citokineket okoz, ami az intersticiális nephritis ördögi körforgását eredményezi., könyörtelen sérülések, apoptózis, nekrózis, fibrózis, esetleges nephron-lemorzsolódással és tubuláris atrófiával. Kezdetben a széklet lúgvesztéséből származó hypocitraturia szerény, de súlyosbodó veseelégtelenség esetén a metabolikus acidózis és a hypocitraturia súlyosabbá válik. A nephron veszteségek tovább emelik a vért és a szűrt oxalátot, emelve a tubuláris folyadék oxalát koncentrációját a túlélő nephronokban. Ezek a változások súlyosbítják a luminalis kristályok kicsapódásának, tubuláris obstrukciójának, gyulladásának és interstitialis nephritisének kockázatát. Amint több tubulus kihal, az ördögi kör eltúlzott. Ez megmagyarázhatja a szérum kreatinin meredek emelkedését 1,8-ról 8,4 mg/dl-re (ami a felvétel előtti 5 hétben a kreatinin-clearance 44% -os csökkenését jelenti), szemben az enyhe, 1,2-ről 1,8 mg/dl-es emelkedéssel (ami a az előző 4 hónapban) (1b. ábra).

A hiperoxaluria által kiváltott nephropathia kezelése a patofiziológia megszakításától függ (3. ábra), különösen megnövekedett folyadékmennyiséggel, alacsony oxaláttartalmú étrenddel, az A-, C-, D- és CaCO3-vitaminok megszakításával, tiazid (vagy metolazon emelkedett kreatininszint mellett) felírásával a vizelet csökkentése érdekében Ca) és NaHCO3 a vizelet-citrát növelésére. A metabolikus acidózis köztudottan jelentősen csökkenti a tubuláris folyadék-citrátot, amely a Ca-oxalát-kicsapás túlnyomóan endogén gátlója [8]. Felszívódási zavarban szenvedő betegeknél az alap etiológiával kell foglalkozni, és a Na vagy K alkáli sóknak (citrát vagy hidrogén-karbonát) minimalizálniuk kell a metabolikus acidózist, növelniük kell a vizelet-citrátot és csökkenteni a vizelet Ca. (3. ábra). Tanácsot adtunk a betegünk alkoholfogyasztásának folytatásáról. A hiperkalcémia és a hypercalciuria minden azonosítható okát kiküszöböltük, empirikusan hozzáadtuk a B6-vitamint, amely elősegíti a glioxilát átalakulását glicinné oxalát helyett.

Sajnos a C-vitamin által kiváltott hyperoxaluria gyakran hiányzik vagy diagnosztizálódik a veseelégtelenség késői szakaszában, és több okból is. Egy, egyre inkább az egyének napi szinten sok vitamint vagy nagy dózisú C-vitamint szednek. Másodszor, a jelenlegi kereskedelmi készítmények általában többszörösen tartalmazzák a C-vitamint, mint a felnőttek napi 60 mg-os szükséglete. A legtöbb gyümölcslé, üdítő és étrend-kiegészítő> 120 mg C-vitamint tartalmaz 8 oz-onként. Ezek nagyban hozzájárulnak az élelmiszer eredetű oxaláthoz. Harmadszor, az orvosok nem ellenőrzik és nem fedezik fel az ön által felírt gyógyszereket, mivel a lehetséges káros hiperoxalurikus következményeket általában nem ismerik fel. Negyedszer, a hyperoxaluria és a veseelégtelenség közötti okozati összefüggést szintén alulértékelik. Végül, amikor előrehaladott veseelégtelenség jelentkezik, a hangsúly az urémia kezelésére irányul. Az etiológia azonosítása és meghatározása ritkán történik kimerítően vagy általában sikertelenül.

Következtetés

A nagy dózisú C-vitamin hyperoxalurikus nephropathiát és progresszív veseelégtelenséget válthat ki, különösen hasmenés, oxalátban gazdag étrend, metabolikus acidózis és dehidráció esetén. 2) A diagnózist megmagyarázhatatlan, lassan kialakuló veseelégtelenségben kell gyanítani, különösen akkor, ha további kockázati tényezők vannak együtt. 3) Mivel az azonnali kezelés megakadályozhatja a végstádiumú vesebetegségeket, javasoljuk a gyanú magas indexét, az étrend és az összes gyógyszer gondos felülvizsgálatát, a C-vitamint kapó betegeknél a vesefunkció és az oxalát kiválasztás szoros figyelemmel kísérését.

Beleegyezés

A publikációhoz írásos beleegyezést kaptunk a beteg feleségétől, mivel a beteg a bemutatás után 5 hónappal szívbetegségben halt meg.

Hivatkozások

Canos HJ, Hogg GA, Jeffery JR: Oxalát nephropathia a gyomor-bélrendszeri rendellenességek miatt. Can Med Assoc J., 1981, 124 (6): 729-733.

Hassan I, Juncos LA, Milliner DS, Sarmiento JM, Sarr MG: Krónikus veseelégtelenség, amely másodlagos az oxalát nephropathia miatt: megelőzhető szövődmény a jejunoileal bypass után. Mayo Clin Proc. 2001, 76 (7): 758-760.

Lau K, Wolf C, Nussbaum P, Weiner B, DeOreo P, Slatopolsky E, Agus Z, Goldfarb S: A sav és a hiperkalciuria neutrális foszfátterápiájának különböző hatásai. Vese Int. 1979, 16 (6): 736-742. 10.1038/ki.1979.190.

Leumann E, Hoppe B: Az elsődleges hiperoxalúriák. J Am Soc Nephrol. 2001, 12 (9): 1986-1993.

Massey LK, Liebman M, Kynast-Gales SA: Az aszkorbát növeli az emberi oxaluria és a vesekő kockázatát. J Nutr. 2005, 135 (7): 1673-1677.

Chai W, Liebman M, Kynast-Gales S, Massey L: Oxalát-abszorpció és endogén oxalát-szintézis aszkorbátból kalcium-oxalát kőképzőkben és nem kőképzőkben. Am J Vese Dis. 2004, 44 (6): 1060-1069. 10.1053/j.ajkd.2004.08.028.

Mashour S, Turner JF, Merrell R: Akut veseelégtelenség, oxalózis és C-vitamin pótlás: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Mellkas. 2000, 118 (2): 561-563. 10.1378/mellkas.118.2.561.

Alkhunaizi AM, Chan L: Másodlagos oxalózis: a vesefunkció késleltetett gyógyulásának oka akut veseelégtelenségben. J Am Soc Nephrol. 1996, 7 (11): 2320-2326.

Swartz RD, Wesley JR, Somermeyer MG, Lau K: Hyperoxaluria és veseelégtelenség az aszkorbinsav beadása miatt a teljes parenterális táplálás során. Ann Intern Med. 1984, 100 (4): 530-531.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondunk minden olyan ápolónak és orvosnak, aki részt vesz betegünk kórházi tartózkodása előtt és alatt, különösen Dr. Rhett Jackson, Lukas Haragsim, Henry Reed és Mohammad Cherry.

Szerzői információk

Hovatartozások

Orvostudományi Tanszék, Oklahoma Egyetem Egészségtudományi Központ, 1100 N. Lindsay, Oklahoma City, OK, 73104, USA

Patológiai Osztály, Oklahoma Egyetem Egészségtudományi Központ, 1100 N. Lindsay, Oklahoma City, OK, 73104, USA

Orvostudományi Tanszék, Oklahoma Egyetem Egészségtudományi Központ, 1100 N. Lindsay, Oklahoma City, OK, 73104, USA

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre

Levelezési cím

További információ

Versenyző érdekek

A szerző (k) kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

SR elvégezte a kezdeti munkát és a nyomon követést. A KL felállította a diagnózist és kezelte a beteget. SR és KL egyaránt megrajzolta a grafikonokat és elkészítette a kéziratot. WK volt a felelős a biopsziás eredmények értelmezéséért. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

A szerzők eredeti fájljai fájlokhoz

Az alábbiakban mutatjuk be a linkeket a szerzők eredeti képfájljaihoz.