A diuretikus rezisztencia leküzdése a megfelelő adaggal

A dekompenzált szívelégtelenség kezelése bonyolultabb, mint egyszerűen vizelethajtó gyógyszer felírása.

Viviana Navas, MD szerint ugyanazt a dolgot és más eredményeket várni az akut dekompenzált szívelégtelenség kezelésében.

„A felvételkor sokszor, amint látjuk az ödémát vagy a volumen túlterhelését, a beteg kap egy vagy két adag IV diuretikumot. Liter körüli mennyiségű diuretáznak, másnap reggel jobban érzik magukat, és legtöbbször ugyanazzal a diuretikus adaggal ürítik ki őket, és három-öt nap múlva visszatérnek ”- mondta. "Tudnunk kell, hogyan kezeljük ezeket a betegeket, amikor kórházban vannak, és mire kell őket kirakni, hogy ne térjenek vissza 30 napon belül, vagy egyáltalán."

diuretikus
Viviana Navas, MD/Fotó: Kevin Berne.

A 2017. évi belgyógyászati ​​megbeszélésen „Megközelítés a duzzadt beteghez” címmel Dr. Navas, aki a szívelégtelenség, a szívtranszplantáció és a mechanikus keringés támogatásának orvosi igazgatója a flonai Westoni Cleveland Clinic kardiológiai osztályán., azt mondta, hogy míg a diuretikus terápia elsődleges kezelés a szívdugulásokban, csökkentheti a vesefunkciót.

"A vesefunkció romlása nagyon gyakori a dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, és ez általában a kórházi erőforrások nagyobb mértékű kihasználásával és halálozásával jár" - mondta. „Tudjuk, hogy azok a betegek, akiknek már egyre rosszabbodik a veseműködésük, nem fognak olyan jól menni. Azok a betegek, akik válaszolnak, és a veséjük ugyanaz marad, tudjuk, hogy jobb a prognózisuk. "

Dr. Navas megjegyezte, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a diuretikus rezisztencia a legfőbb akadály, amelyet le kell küzdeni, és hogy számos tényezőhöz köthető, amelyek közül a leggyakoribb a nem megfelelő diuretikus dózis. Ha egy diuretikus adag nem működött a kórházi felvételkor, az később sem fog működni - hangsúlyozta.

Az orális gyógyszerek késleltetett bél felszívódása, a vizelettel történő vizeletürítés csökkenése és a nephron azon helyeinek fokozott nátrium-felszívódása, amelyek nem érzékenyek a vízhajtókra, további lehetséges tényezők a vízhajtó rezisztenciával kapcsolatban - mondta Dr. Navas.

A nátrium-bevitel szintén kulcsfontosságú része a rejtvénynek, mivel a magas bevitel megakadályozhatja a nettó folyadékveszteséget, még akkor is, ha megfelelő diurézist érnek el - jegyezte meg. Ugyanakkor elismerte, hogy a nátrium bevitel korlátozása nehéz fekvő betegeknél, és még inkább a járóbetegeknél. "Nagyon nehéz valakinek napi 2 gramm nátriumot fogyasztania étrendjében, ezt szoktam ajánlani" - mondta.

A diuretikus rezisztencia kezelését az egyszeri hatékony diuretikus dózis meghatározásával kell kezdeni - javasolta Dr. Navas. "Nem ugyanaz például, ha van egy beteg, aki 20 mg furoszemidet szed, és azt mondja:" OK, csak növeljük 20-ra naponta kétszer. "Mert ugyanaz az adag, csak naponta kétszer" - mondta. Meg kell határoznia, hogy mi az egyetlen hatékony dózis. Ha a 20-as évek nem működnek, ne próbálja meg a 20-at naponta kétszer, vagy naponta háromszor. Csak menjen egyszer nagyobb adaggal, és nézze meg, mi történik.

Dr. Navas hangsúlyozta, hogy az orális furoszemid csak körülbelül 50% -a szívódik fel ödémás állapotokban, és javasolta a bumetanidra vagy a torsemidre való áttérés megfontolását, amelyek mindkettőnek jobb a biológiai hozzáférhetősége. - Általában ez a rendem a dolgok elvégzésére - mondta a nő. „Ha a beteg már furoszemidet szed, akkor a következő gyógyszerem a bumetanid lesz, a következő gyógyszer pedig a torsemid. Amikor a beteg valóban előrehaladott állapotban van, és nem reagál semmire, akkor egyenesen a torzidhoz megyek. ”

Az orvosoknak lehetőség szerint az orális gyógyszereket is IV-es gyógyszerekre kell váltaniuk. "Általában ez az egész lényege annak, hogy a beteg kórházban legyen, mert tudja, hogy a bélfúzió csökken" - mondta Dr. Navas. Ezenkívül csökken a bélmozgás, és a nyálkahártyaödéma csökkent gyógyszer felszívódást okozhat - jegyezte meg.

A bolus injekciók vagy az IV diuretikumok infúziója között nincs szignifikáns különbség a hatékonyságban vagy a biztonságosságban, de Dr. Navas elmondta, hogy az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknek általában boluszt ad, amikor először belépnek, majd cseppre váltanak, mert könnyebb kezelni . - Általában óránként 5-10 mg furoszemidet használok, és megnézem, hogyan reagálnak. Csak azért teszem így, mert úgy érzem, jobban kontrollálom a vízhajtót ”- mondta. - Néhányuk túlterheli magát, és hirtelen öt literet adnak ki hat óra alatt. [Ha ez megtörténik,] állítsa le a csepegést. Könnyebb, mintha csak hatalmas bolust adott volna.

Azt is javasolta, hogy az orvosok kerüljék a betegek kiürítését azonnal az utolsó iv-diuretikus adag után. Ehelyett azt mondta, tesztelje a válaszukat az orális gyógyszer adagjára, amelyet a tervek szerint otthon írnak fel. E lépés nélkül Dr. Navas azt jósolta: „a beteg egy-két héten belül visszatér a kórházba”.

Az inotrop szerek rövid távú vizsgálata megfontolható figyelemmel kísérhető körülmények között, ha a páciens romló vesefunkciója főleg az alacsony szívteljesítményhez és a csökkent vese perfúzióhoz kapcsolódhat - jegyezte meg Dr. Navas. "Ez a kórházban történik, amikor nem akarunk ultraszűrni, és ők nem reagálnak a diurézisre" - mondta. Míg Dr. Navas általában nem ad inotropokat Swan-Ganz katéter nélkül, azt mondta, hogy azok az orvosok, akik nagyon jól ismerik a pácienseiket, egy-két napig kipróbálhatják a fix adag milrinont vagy dobutamint a kórházban. "A legtöbbször elkezdenek vizelethajtani" - mondta.

A dopaminról hagyományosan úgy gondolják, hogy a vesefolyás és a szívteljesítmény növelésével hozzájárul a vesefunkció javításához vagy megőrzéséhez - jegyezte meg Dr. Navas. "Volt egy egész dolog, amire emlékszem, amikor rezidens voltam, és amikor kardiológus voltam, arról volt szó, hogy a dopamin milyen hatással van a vesére, és hogyan növelheti a diurézist pusztán azáltal, hogy beadja" - mondta. Ugyanakkor rámutatott, hogy egy 60 betegből álló kicsi vizsgálat nem tudta megállapítani annak klinikai hatékonyságát és biztonságosságát.

"Nem szeretek dopamint adni, kivéve, ha a beteg súlyosan hipotenzív és nem tolerálja sem a dobutamint, sem a milrinont, csak azért, mert ez igazán tachycardikussá teszi őket és növeli az aritmia kockázatát" - mondta. Nagyobb valószínűséggel alkalmaz milrinont vagy dobutamint olyan betegeknél, akiknél a kardiogén sokk nagyon alacsony. "Csak nagyon vigyázzon a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a milrinonnal" - hangsúlyozta. - Mérgező lehet.

Az ultraszűrést figyelembe lehet venni szívelégtelenségben azoknál a betegeknél, akiknél akut dekompenzáció, diuretikus rezisztencia és veseműködési zavar van - mondta Dr. Navas. Az ultraszűrés szignifikánsan nagyobb mértékű folyadékvesztéssel járt együtt, de a kreatininben nem volt különbség mind az UNLOAD, mind a RAPID-CHF vizsgálatok során. A CARESS-HF vizsgálatban, amely az ultraszűrést hasonlította össze a fokozatos farmakológiai terápiával, mindkét csoport súlya hasonló volt, de az ultraszűrés fokozott kreatininszinttel és több mellékhatással járt.

Dr. Navas megjegyezte, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok nem támasztják alá az ultraszűrést az akut dekompenzált szívelégtelenség első vonalbeli terápiájaként, de hozzátette, hogy az American Heart Association/American College of Cardiology 2009-es irányelvei ésszerűnek tartják a refrakter torlódásban szenvedő betegek számára, akik nem reagálnak az orvosi kezelésre. terápia. Bár nagyon hasznos lehet, ha javallt és megfelelő betegeknél, ez a legvégső kezelés, mondta: „Először mindent megpróbálok, mielőtt megkérném nefrológiai kollégáimat, hogy jöjjenek és ultraszűrjék a beteget.”