A DRG-k ABC-i

Ismerje meg a diagnózissal kapcsolatos csoportok (DRG) történetét és jelentőségét.

A diagnózissal kapcsolatos csoportokat (DRG) eredetileg az 1980-as évek elején fejlesztették ki Robert B. Fetter, PhD és John D. Thompson, MPH, a Yale Egyetem együttműködési projektjeként. A DRG osztályozás célja a betegek kategorizálása hasonló klinikai jellemzők és költségek szerint.

drg-k
Kép: Getty Images

1983-ban a Medicare elfogadta a kórházi fekvőbeteg-ellátások megtérítésére vonatkozó DRG-módszertant (ma CMS-DRG-ként ismert), azzal a céllal, hogy megfékezze az éghajlattal járó egészségügyi költségeket. 1983 óta számos más DRG rendszert fejlesztettek ki és használtak az egész világon, nevezetesen a 3M All Patient Refined (APR) DRG rendszert, amelyet az Egyesült Államokban széles körben használnak nem Medicare betegek számára.

2007-ben a CMS elfogadta a Medicare Severity DRG-ket (MS-DRG-k), hogy jobban meg lehessen különböztetni a betegek betegségének súlyosságát és a kapcsolódó ellátási költségeket. Az eredeti CMS-DRG-k mindegyikének volt egy (szingulett) vagy két (dupla) súlyossági és térítési szintje. Ezzel szemben a legtöbb MS-DRG-nek három (triplett) szintje van, bár még mindig vannak egyes szingulettek és kettős MS-DRG-k.

Az MS-DRG-t az elsődleges diagnózis, a fő eljárás, ha van ilyen, és bizonyos másodlagos diagnózisok, amelyeket a CMS társbetegségekként és szövődményekként (CC) és súlyos társbetegségekként és szövődményekként (MCC) azonosít. A társbetegség a felvétel előtt fennálló állapot; szövődmény ebben az összefüggésben egyszerűen minden olyan állapot, amely a felvétel után következik be, nem feltétlenül az ellátás bonyodalma. Több mint 14 000 ICD-10-CM diagnosztikai kódot tervez a CMS CC-ként, és körülbelül 3200 kód MCC.

A CMS minden évben „relatív súlyt” rendel minden DRG-hez. A relatív súly meghatározza a DRG-hez kapcsolódó költségtérítést, és tükrözi a beteg betegségének súlyosságát és a kórházi ellátás során felmerülő ellátás költségeit. A magasabb relatív súly a hosszabb tartózkodási idővel, a betegség nagyobb súlyosságával és a magasabb térítéssel jár. Például a DRG 189 (légzési elégtelenség) relatív súlya 1,2353, a DRG 312 (syncope) pedig 0,8015.

Az elsődleges diagnózis az a feltétel, amelyet a teljes kiértékelés után állapítottak meg, amely elsősorban a befogadásért felelős és elsődleges fókusz. Ennek a feltételnek, vagy legalábbis néhány jeleinek vagy tüneteinek (beleértve a vizsgálati eredményeket is) a felvételkor jelen kell lennie. Gyakran több napig tart a befogadáskor jelentkező jelek, tünetek és rendellenes leletek tényleges okának felismerése.

A felvétel „fókusza” fontos fogalom, amelynek irányítania kell az elsődleges diagnózis kiválasztását. Olyan tényezők, mint a súlyosság, a kockázatok, az értékelés és az ellátás összetettsége, a gyógyszerek (IV és orális) és kockázataik, a diagnosztikai eljárások, a tanácsadók száma és a monitorozás intenzitása (pl. Az életjelek gyakorisága vagy a neuro-ellenőrzések; az ápolás ideje; intenzív ellátás) megfontolandó.

Vegyünk például egy olyan szívelégtelenség és tüdőgyulladás miatt befogadott beteget, ahol a szívelégtelenség gyorsan reagált az iv. Furoszemidre, különösebb kezelésre nincs szükség, de a tüdőgyulladás elhúzódott, tüdő- és fertőző betegségre volt szükség, konzultáltak IV. A tüdőgyulladást kell meghatározni elsődleges diagnózisként, nem a szívelégtelenséget.

Az elsődleges diagnózist a kódoló határozza meg, aki áttekinti a teljes táblázatot, beleértve a klinikusok dokumentációját is, és szigorúan betartja az ICD-10 utasításait és más kódolási irányelveket, amelyeket a klinikusok általában nem ismernek. Ezért olyan fontos a pontos, pontos és konkrét dokumentáció a klinikusok részéről. A kódolási szabályok és meghatározások miatt a kódolt elsődleges diagnózis eltérhet a befogadás elsődleges okának klinikai benyomásától.

Példaként vegyük figyelembe a kétoldali staphylococcusos tüdőgyulladással befogadott beteget, amely enyhe fokú szepszist és légzési elégtelenséget okoz. A kódolási szabályok szerint, bármennyire ellentmondásosnak tűnik a klinikus számára, a szepszist kell elsődleges diagnózisnak kijelölni.

A fekvőbeteg-eljárásokat a kórházi igényekre az ICD-10 eljárásjogi kódolási rendszer segítségével kódolják, nem pedig az AMA Jelenlegi eljárási terminológiájának 4. kiadását, amelyet az összes klinikai szolgáltatásra használnak. A CMS előírja, hogy az összes „jelentős” eljárást a kórház kódolja. Jelentős eljárás az, amely műtéti jellegű, eljárási vagy érzéstelenítési kockázatot hordoz, vagy speciális képzést igényel.

A legjelentősebb eljárásokat az MS-DRG „OR eljárásoknak” nevezi, és ezek nagy részét egy műtőben végzik. Néhány OR-eljárást (pl. Endotracheális intubáció, transzbronchialis biopszia vagy ágy melletti excíziós seb eltávolítása) azonban nem kell műtőben elvégezni. Néhány általános, nem-OR-nak minősített eljárás közé tartozik az esophagogastroscopy, a kolonoscopy, a diagnosztikus bronchoscopy és az endobronchialis biopszia.

A DRG-nek két klinikai típusa van. Az orvosi DRG olyan, ahol nem végeznek OR eljárást. VAGY eljárás végrehajtásakor sebészeti DRG-t rendelnek hozzá. Például, a 4. stádiumú cellulitiszes nyomásfekély miatti szepszis a DRG 871-hez lenne rendelve (szepszis MCC-vel). Ha kivágást végeznek, a DRG 853-ra változik (fertőző betegség vagy MCC-vel végzett eljárás).

Hogyan illeszkednek a CC-k és az MCC-k? A CC-k és az MCC-k másodlagos diagnózisok, amelyek befolyásolhatják a DRG-hozzárendelést (lásd a táblázat példáit). A legtöbb esetben a CC növeli a relatív súlyt, az MCC pedig még nagyobb súlyt eredményez, amely kihat a súlyosságra és a visszatérítésre. Például a DRG 293 (szívelégtelenség CC/MCC nélkül) relatív tömege 0,6656, míg a DRG 291 (szívelégtelenség MCC-vel) 1,3454.

Kérdezze meg Dr. Pinsont

K: Mit javasol a klinikusoknak a krónikus miokardiális sérülés rögzítésére? Ez még mindig a keresleti ischaemia egyik típusának számít-e, vagy ajánl-e valami olyat, mint a „nem myocardialis infarctus (MI) troponin emelkedése”?

V: Köszönöm ezt az érdekes kérdést. Definíció szerint a „krónikus” szívizomkárosodásban a troponin szintje krónikusan a 99. percentilis fölé emelkedik, általában krónikus állapotok, például végstádiumú szívelégtelenség, szívizomgyulladás, kardiomiopátia, bizonyos kemoterápiás szerek vagy infiltratív betegségek (pl. Amiloidózis, szarkoidózis) miatt . Ne feledje azt sem, hogy a troponin szint krónikus vesebetegségben krónikusan megemelkedik, anélkül, hogy miokardiális sérülés lenne jelen.

A krónikus szívizomkárosodás, a keresleti ischaemia és a „nem MI troponin emelkedés” kifejezés problematikus. A szívizom „sérülésének” (akut vagy krónikus) egyetlen rendelkezésre álló ICD-10-CM kódja olyan traumakód, amely ritkán írja le a beteg tényleges egészségi állapotát. A keresleti iszkémia a kereslet/kínálat hirtelen eltérését írja le, anélkül, hogy a troponin a 99. percentilis fölé emelkedne, és ezért egyáltalán nem szívizomkárosodás. A „nem MI troponin emelkedés” olyan nem iszkémiás szívizomkárosodást ír le, amely lehet akut vagy krónikus, és kóros vérvizsgálatként van kódolva, az R79.89 kóddal (a vérkémia egyéb meghatározott rendellenes eredményei), nem pedig diagnózissal.

Krónikus szívizomkárosodás minden esetben a megerősített vagy feltételezett legvalószínűbb okot a klinikusoknak kell meghatározniuk.

K: kórházi vagyok, és van egy kérdésem. A múlt héten heves vita alakult ki a csoportomban a következő forgatókönyvről: Felveszek egy olyan beteget, aki rendkívül beteg vagy elhunyt, és nagyon magas szintű ellátásra szorul (például nyomók, intubáció stb.), Amelyhez általában hosszabb tartózkodás szükséges. mint két éjfél, de szakmai orvosi véleményem szerint őszintén várom, hogy 24 órán belül meghaljanak. Fogadjam-e azt a beteget fekvő vagy megfigyelő státuszban? És mi a helyzet egy hasonló helyzettel, amikor elvárom, hogy a beteg 24 órán belül hivatalosan kórházba menjen, de a beteg vagy a család nem áll készen erre a felvételkor? Köszönöm!

V: Először is hadd mondjam el, hogy a Medicare két éjféli szabálya nem határozza meg a fekvőbeteg-felvétel orvosi szükségességét. Egyszerűen előírja, hogy a várhatóan több mint két éjfélig tartó felvétel orvosi szempontból szükségesnek tekinthető, ha azt egy Medicare vállalkozó felülvizsgálja.

Számos orvosilag szükséges felvétel nem feltétlenül tart két éjszaka alatt. Minden rendkívül beteg vagy elhulló beteget fekvőbetegként kell befogadni, nem megfigyelésként, akár hospice-betegként, akár nem.

Ha rendelkezik dokumentációval vagy kódolási gondokkal, kérjük, küldjön e-mailt az [email protected] címre. Dr. Pinson válaszol az olvasók kérdéseire, és néhányat közzé lehet tenni.

Dr. Pinson a Pinson and Tang, LLC tanúsított kódolási szakírója, szerzője, oktatója és társalapítója, székhelye a tenni Chattanooga. Ez a tartalom a Pinson és a Tang, LLC engedélyével adaptálódik. Az ebben az oszlopban kifejtett nézetek a szerző véleményét tükrözik, és nem célja a hiteles dokumentációs és kódolási források felváltása.