Fejfájás értékelése a sürgősségi ellátásban 1. rész: Sürgős fejfájás

Sürgős üzenet: A fejfájás potenciálisan életveszélyes vagy felmerülő okainak azonosítása kihívást jelenthet a sürgősségi ellátásban. A kialakuló fejfájás a két részből álló sorozat első részének középpontjában áll, amelynek célja a gyakorlók segítése a megfelelő értékelésben és kezelésben.

fejfájás

JACQUALINE DANCY, PA-C, MPAS
Bevezetés
A fejfájás megjelenése a sürgősségi ellátásban gyakran egészséges dühöt vált ki. A potenciálisan életveszélyes fejfájás és a jóindulatúbb fajták megkülönböztetése kihívást jelenthet, különösen akkor, ha a jelek és tünetek gyakran finomak és nem specifikusak. Ez a cikk kiemeli az olyan fejfájás szindrómákkal kapcsolatos jellemzőket, amelyekkel a betegek gyakrabban fordulhatnak elő a sürgősségi ellátásban.

A fejfájás felmerülő okainak felkeltése kihívást jelenthet. Néhány kulcsfontosságú kórtörténeti kérdés, amelyre koncentrálni kell: a fejfájás kezdete, helye, súlyossága, a kapcsolódó neurológiai tünetek, a hasonló fejfájás története és miben különbözik ez a fejfájás a korábbi fejfájástól.

E cikk alkalmazásában a kialakuló fejfájások olyan kategóriákba sorolhatók, amelyek életet veszélyeztetnek vagy jelentős tartós fogyatékosság kockázatát jelentik. A kialakuló fejfájással küzdő betegek többsége közvetlenül a sürgősségi osztályra (ED) érkezik, de néhányan sürgősségi ellátásban vannak jelen. Valószínű, hogy az utóbbi előadások finomabbak a prezentációban és/vagy a betegség korai szakaszában, bár ezt nem vizsgálták jól. Alapvető fontosságú, hogy a sürgősségi ellátást nyújtók legyenek éberek az értékelésük során, és a differenciáldiagnózisukba vegyék fel a fejfájás súlyos etiológiáját.

Koponyaűri vérzés Fejfájás
Az intrakraniális vérzés (ICB) klasszikus bemutatása a súlyos fejfájás hirtelen fellépése (az esetek 97% -a), a csúcs súlyossága a megjelenéstől számított másodpercek vagy percek alatt (Asztal 1). 1,2

  • Hirtelen fellépő.
  • A maximális intenzitás perceken belül elérhető.
  • Gyakran súlyos („az élet legsúlyosabb fejfájása”)
  • Általában hányinger vagy hányás
  • +/ - neurológiai leletek

Kockázati tényezők

  • A SAH pozitív családi kórtörténete
  • Magas vérnyomás, rosszul kontrollált
  • Gyógyszerek
    • Antikoagulánsok
    • Adrenerg (amfetaminok, pszeudoefedrin és fenilpropanolamin)


Subarachnoidális vérzés (SAH) gyakran súlyos fájdalom hirtelen fellépéseként jelentkezik - a klasszikus „életem legsúlyosabb fejfájása” panasszal jár, gyakran „mennydörgéses” kezdettel. A fájdalom általában a betegek 30% -ában lateralizálódik a vérzés oldalára. 1 A fejfájás a nyakba és a vállakba sugározhat, és agyhártyagyulladást okozhat. 3 A betegek hányingerre panaszkodnak hányással vagy anélkül, és a mentális állapot megváltozásával vagy rohamokkal gyorsan csökkenhetnek; a jelek azonban finomak lehetnek, és az SAH-ban szenvedő betegek 25% -át kezdetben tévesen diagnosztizálják, különösen az őrszem vérzése esetén. 4

A SAH többsége aneurysma következménye. Az SAH rizikófaktorai közé tartozik az első vagy második fokú, az SAH-val kapcsolatos családtörténet. A SAH valószínűsége szignifikánsan nagyobb pozitív családtörténet esetén. 4

Az ICB gyanújának felállítása magában foglal egy nem kontrasztos számítógépes tomográfiát (CT) vagy kontraszterősített mágneses rezonancia képalkotást (MRI) ágyéki lyukasztással vagy anélkül. LP-t akkor kell feltüntetni, ha akut SAH gyanúja merül fel, és az idegképalkotás negatív. 4 Kevés sürgősségi klinika tudja befejezni ezt az értékelést, és áttérés ED-re javasolt.

Az aneurysmális SAH kezelése különféle műtéti beavatkozásokat tartalmazhat az aktív vérzés megállítására és az ICP csökkentésére, és ez az egyetlen hatékony kezelés, amelyet 24–72 órán belül el kell végezni; ezért azonnali transzfer megszervezése ED-be van jelölve. 5.

Sentinel fejfájás, egy megszakíthatatlan koponyaűri aneurizmát valószínűleg a vér szubarachnoidális térbe történő szivárgása okoz. Az ilyen fejfájással küzdő betegeknél gyakran ugyanazok a tünetek jelentkeznek, mint az SAH esetén, de a fejfájás javul és órákon vagy napokon belül elmúlhat. Becslések szerint az SAH-val rendelkezők 20-50% -a napokon-heteken át aneurysma-törést megelőzően jelent őr vagy fejfájást. 4

Hipertóniás vasculopathia a nem traumás ICB fontos oka. A rosszul kontrollált magas vérnyomás a gyakori krónikus kockázati tényező. A hipertóniás ICB-vel számos akut tényező kapcsolódik, ideértve a vérzéses infarktust, a szeptikus embóliát, az agydaganatot, a vérzési rendellenességeket, beleértve az antikoaguláns terápiát, a központi idegrendszeri fertőzéseket és a vasculitist. A hipertóniás ICG-vel összefüggő gyógyszer-expozíció az adrenerg gyógyszerek (amfetaminok és fenil-propanol-amin) és a pszeudoefedrin, amelyek közvetlenül stimulálják az érszűkületet okozó alfaadrenerg receptorokat, és a beeta-renerg receptorok, amelyek fokozott pulzusszámot és kontraktilitást okoznak, gyakran növelve az érrendszeri megterhelést. 6,7

A klinikai megjelenés kissé különbözik az SAH-tól abban, hogy a neurológiai tünetek nem hirtelen kezdődnek, és nem a maximálisak a kezdetekkor. A fejfájás gyakran percek és néhány órák alatt jelentkezik, és gyakran a megnövekedett ICP és a meningealis fájdalomrostok tapadásának tüneteivel jár, hányingert okozva hányással vagy anélkül. A gócos neurológiai leletek specifikusak a vérzés helyére (vagyis a kisagyi vérzések egyensúlyhiány miatt járásképtelenek).

Az ilyen típusú ICB-hez társuló vasculopathia etiológiája krónikus hipertónia, amely az érfal károsodásához vezet, ami viszont „ál aneurizmákat” okoz. Az elsődleges kockázati tényező a magas vérnyomás, amelyről úgy gondolják, hogy „pseudoaneurysmákat” okoz az érfal intim rétegének károsodásával, gyengült területeket okozva, és növeli a hatalmas vérzés kockázatát. Az érrendszeri betegségek másodlagos kockázati tényezői: idősebb kor, antitrombikus terápia, magas alkoholfogyasztás, afroamerikai etnikai hovatartozás, alacsonyabb koleszterinszint, alacsonyabb LDL-koleszterinszint és alacsony trigliceridszint. 8.

A választott diagnosztikai vizsgálatok magukban foglalják a nem kontrasztos CT-vizsgálatot vagy a kontrasztos MRI-t. 9.
A hipertóniás vasculopathia kezelése magában foglalja mind az orvosi, mind a műtéti beavatkozásokat, amelyek az ICB mögöttes etiológiájához és súlyosságához igazodnak. 10.

Warfarin - társult ICB: Ezek a fejfájások az SAH-hoz hasonlóan jelentkeznek, és a tünetek olyan fokális neurológiai tüneteket tartalmazhatnak, mint a hemiparesis, az afázia és az ataxia. Ezek az események általában az idősebb népességnél fordulnak elő, átlagéletkoruk 70 év. 11 A gyanú felmerül a fejfájással járó trauma kórtörténetében, amely triviális lehet. A warfarinnal társult ICH diagnózisa akkor teljesül, ha neurológiai tünetek jelentkeznek, a nemzetközi normalizált arány (INR)> 1,4, és bizonyíték van az ICB-re a nem kontrasztos CT-felvételen vagy MRI-n. A kezelés magában foglalja a K-vitamin és a frissen fagyasztott plazma infúzióit. 12.

A warfarin az antikoaguláns, amelyet a szakirodalom leginkább képvisel; azonban nagyon hasonló szövődmények társultak az összes jelenleg elérhető új orális antikoagulánssal (NOAC), beleértve a dabigatránt, a rivaroxabánt, az aoixabant és az edoxabát. A vérzéssel járó kockázatok szempontjából ezeket a gyógyszereket warfarin-ekvivalensnek kell tekinteni.

Agydaganat fejfájás
A daganattal kapcsolatos fejfájást tekintik a nagy álarcosnak. Utánozza a gyakori, nem kialakuló fejfájástípusokat, beleértve a feszültséget (77%), a migrént (9%) és más típusokat (14%). 13 Az éjszakai vagy kora reggeli fejfájás, émelygés/hányás és súlyos természet klasszikus „agydaganat-triádja” a jelenlegi vizsgálatok alapján most pontatlannak tekinthető. 13 Bár a fejfájás gyakori tünet, ritkán súlyos vagy az egyetlen tünet (2. táblázat). A hányinger vagy hányással járó hányinger egy másik gyakori panasz, amely a betegek 40% -ában fordul elő. A daganattal kapcsolatos fejfájás az előrehajlás (vagy más Valsalva típusú manőverek) esetén rosszabb, és úgy gondolják, hogy érzékenyebb és specifikusabb, mint az éjszakai vagy kora reggeli fejfájás. A fejfájást generalizált, tompa, állandó jellegűek és lüktetőek lehetnek. Az agydaganatok gyakran társulnak más neurológiai tünetekkel, például rohamokkal vagy fokális gyengeséggel. 14

A 10 hétnél hosszabb ideig tartó elszigetelt fejfájást ritkán okozza agydaganat. 15
Az agydaganat kockázati tényezői közé tartozik az új fejfájás megjelenése az 50 évnél idősebb betegeknél és a kísérő rosszindulatú daganatok, különösen a tüdő, az emlő, a melanoma és a gyomor-bélrendszeri daganatok.
Az arany standard diagnosztikai teszt MRI intravénás kontrasztdal és anélkül.
A kezelés a tumor lokációjára, méretére, típusára és a beteg általános egészségi állapotára vonatkozik, és adott esetben magában foglalhat műtéti beavatkozásokat és palliatív ellátást.

Idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás
Az idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás (IIH), más néven pseudotumor cerebri, korábban jóindulatú intrakraniális hipertónia néven ismert, de ez súlyos rendellenesség. Az IIH-t a megnövekedett ICP okozza az agyi gerincfolyadék (CSF) túltermelése miatt, és gyakran jelentős fogyatékosságot okoz. Bár ez a fejfájás nem életveszélyes, jelentős károsodást okozhat, ha nem azonosítják és nem kezelik azonnal. Azonnali diagnózis és kezelés nélkül a betegek megoldhatatlan fogyatékos fejfájást szenvedhetnek, és vaksággal fenyegetik őket. 16.
Az IIH leggyakoribb tünetei: fejfájás (92%), átmeneti látásvesztés (72%), pulzáló tinnitus (60%), fotopszia (54%), retrobulbar fájdalom (44%), diplopia (38%) és tartós látás veszteség (25%) (3. táblázat). 16 A fejfájás gyakran oldalirányú, lüktető és fekvő helyzetben súlyosbodik. Az IIH egyedülálló minősége a retrobulbáris fájdalom és a szemmozgással vagy a földgömb összenyomásával járó fájdalom. Egy másik IIH-specifikus tünet a dysacusis, amelyet gyakran száguldó víznek vagy szélnek érzékelnek és impulzusszinkronak. 17 A látászavarokat, például az átmeneti veszteséget, a papilléma okozza, míg a diplopiát a fokozott ICP által okozott hatodik idegbénulás okozza. 18.

A műtét csak azoknál a betegeknél vehető figyelembe, akiknek IIH nem reagál az összes többi intézkedésre, és kiküszöbölhetetlen fájdalom és a látásélesség elvesztése van. Az eljárások magukban foglalják a ventriculoperitonealis shuntot vagy a lumboperitonealis shuntot és/vagy a látóideg hüvelyének fenestrációját.


Óriássejtes (időbeli) artériás fejfájás
Az óriássejtes arteritis (GCA) közepes és nagy erek krónikus vaszkulitisa, amely tartós látásvesztést okozhat, amely a betegek 15-20% -ában fordul elő. 22 Bár a GCA ritkán igényel ED-értékelést, a gyors értékelés, a kezelés és a beutalás kritikus jelentőségű a jelentős és tartós károsodás, nevezetesen a látásvesztés kockázatának csökkentésében.

A GCA leggyakoribb tünete az újonnan megjelenő vagy új típusú fejfájás, amely gyakran időnként lokalizálódik, de általánosabb lehet (4. táblázat). A fejfájás a leggyakoribb panasz, a kritikus jellemző a fejfájás újfajta (vagy új típusú) kialakulása. Gyakran társulnak a GCA tünetei, beleértve a szisztémás panaszokat, például alacsony fokú láz, étvágytalanság, fogyás, rossz közérzet, fáradtság, paresztézia, ízületi fájdalom, szédülés, rekedtség és dysphagia. A leggyakoribb társított tünet az állkapocs. A GCA-ban szenvedő betegek több mint 50% -ában fordul elő, és a rágáskor jelentkező mély fáradtsággal a legspecifikusabb tünet korrelál a GCA megerősített diagnózisával. 23 A fejfájás gyakran égő, lancináló fájdalom epizódokkal vagy anélkül. A fejbőr érzékenysége a betegek körülbelül 50% -ánál tapasztalható, akik hajfésüléssel írhatják le a fájdalmat. A fejfájás az idő múlásával fokozatosan súlyosbodik a kezelés megkezdéséig. A vizuális tünetek nem ritkák a GCA esetében, és amaurosis fugaxként jelentkezhetnek. A nem produktív köhögés a betegek 10% -ában társul a GCA-hoz, és a köhögési receptorok közelében lévő vasculitis következménye. 25

A jellegzetes fizikai vizsgálati tulajdonságok magukban foglalhatják az érzékeny és megnagyobbodott temporális artériát, és a pulzus hiányozhat. A GCA kockázati tényezői közé tartozik az időskor. A rendellenességet szinte soha nem látják 50 évesnél fiatalabb betegeknél, a diagnózis felállításának átlagéletkora 72 év. A Comorbid polymyalgia rheumatica szorosan összefügg a GCA-val, a betegek felében fordul elő. 27.

A diagnózis arany színvonala az artériás temporális biopszia, amelyet a bemutatástól számított 3 napon belül el kell végezni. A biopszia azonban csak 87% -os érzékenységet hordoz, ami értékes kiegészítő diagnosztikai tanulmányokat tesz. 28 A biopszia mellett az eritrocita ülepedési sebesség (ESR), a C-reaktív fehérje (CRP) és a teljes vérkép (CBC) ajánlott. Az ESR a betegek 85% -ában megemelkedik, értéke> 50 mm/óra.

A 29,30 CRP érzékenysége 97,5% és 100% között van az aktív GCA-val szemben, és érzékenyebb, mint a kisebb kockázatú biopszia. Kevésbé befolyásolják az olyan tényezők, mint az életkor, mint az ESR, és egyre fontosabb diagnosztikai tesztként ismerik el. A 29,30 ESR 40 éves életkor után a korral összefüggő emelkedést mutat, míg a CRP-t az életkor is befolyásolja, de sokkal kisebb mértékben. 31 A CBC-n a GCA-val megfigyelt jellegzetes rendellenesség a trombocitózis. 29,30

A GCA kezelését nem szabad késleltetni, amíg a biopszia eredményére várunk, és el kell kezdeni, amint a diagnózis felismerhető. Az ajánlott kezelés glükokortikoidok, és a kezdeti dózisnak 40–60 mg prednizonnak kell lennie, napi egyszeri dózisban, amíg a tünetek nem javulnak. 32 A glükokortikoid terápia mellett alacsony dózisú aszpirin (80–100 mg/nap) ajánlott a vakság kockázatának csökkentése érdekében. 33 A szteroidokkal és NSAID-okkal járó gastroduodenalis szövődmények fokozott kockázata miatt, különösen kombinálva, és figyelembe véve a kezelés időtartamát, a fenti terápia mellett a protonpumpa-gátló megkezdése nagyon ajánlott.

A GCA szövődményei közé tartozik a vakság. Becslések azt mutatják, hogy az egyoldalú látásvesztéssel vagy diplópiával küzdő betegek legfeljebb 50% -ánál 1-2 hónapon belül kétoldalú vakság alakulhat ki, ha a GCA-t nem kezelik. 34

Következtetés
A kialakuló fejfájás gyors felismerése elengedhetetlen a beteg sürgős ellátásának összehangolásához. A fejfájás kialakuló típusának kulcsfontosságú összetevőinek meghatározása, például a kezdet és a súlyosság (hirtelen és súlyos); a súlyosbító tényezők (mozgás), a kapcsolódó tünetek (hányás, fokális neurológiai és/vagy látászavarok) a legfontosabbak. Egy új vagy más típusú fejfájás panasza aggodalomra ad okot, és részletes értékelést igényel. Azoknál a betegeknél, akiknek fejfájása életveszélyes oka van, át kell ülni a megfelelő ED-be. A fejfájás potenciálisan fogyatékos okának gyors felismerése ugyanolyan fontos a maradandó funkcionális veszteség kockázatának csökkentése érdekében.

Hivatkozások