A folyamatos epidurális blokád megállítja az izomfehérje frakcionált szintetikus arányának műtét utáni csökkenését a műtéti betegeknél

(Carli) tanácsadó, Anesztézia osztály.

(Halliday) igazgató, MRC Táplálkozási Kutatócsoport.

A Northwick Park Kórház és az MRC Klinikai Kutatóközpont, Harrow, Middlesex, Egyesült Királyság. Kiadásra benyújtva 1996. szeptember 6-án. Elfogadásra elfogadva 1997. február 11-én.

Cím újranyomtatási kérelem Dr. Carlihoz: Anesztézia Tanszék, McGill Egyetem, Royal Victoria Kórház, 687 Pine Avenue West, F9.16 szoba, Montreal, Quebec, Kanada, H3A 1A1. Cím elektronikus levél: [email protected].

Franco Carli, Dave Halliday; A folyamatos epidurális blokád megállítja az izomfehérje frakcionált szintetikus arányának műtét utáni csökkenését a műtéti betegeknél . Aneszteziológia 1997; 86: 1033–1040 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-199705000-00005

Hivatkozási fájl letöltése:

A helyi érzéstelenítőkkel végzett epidurális érzéstelenítés a nitrogénvesztés posztoperatív csillapításával jár. A fehérjekímélő hatás a csökkent fehérjebontás vagy a fokozott fehérjeszintézis eredménye lehet. Bár az epidurális lokális érzéstelenítők szerepe a postoperatív fehérje lebontás növekedésének hatékony korlátozásában az egész test szintjén meg van határozva, meg kell határozni, hogy az izomfehérje frakcionált szintetikus sebessége közvetlenül módosul-e a nociceptív ingerek blokkolásakor.

Tizenkét, elektív vastagbél-műtétre tervezett, egyébként egészséges beteget, akik állandó nitrogént (0,1 kg-1. nap-1) és kalóriát (20 kcal-kg-1-nap-1-nap) kaptak műtét előtt és után, véletlenszerűen osztották be. vagy általános érzéstelenítésben (tiopentonnal, vecuróniummal, fentanillal vagy enfluránnal; kontrollcsoport, n = 6) vagy epidurális érzéstelenítésben (T3-S5 szenzoros blokk 0,75% bupivacainnal) és általános érzéstelenítésben (epidurális csoport, n = 6). A kontrollcsoportban a posztoperatív fájdalomcsillapítást szubkután beadott papaveretummal érték el, míg az epidurális csoportban 48 órán keresztül folyamatos epidurális bupivacain infúziót (T8-L5 szenzoros blokk) tartottak. A posztabszorptív izomfehérje frakcionált szintetikus sebességét 6 órás folyamatos infúzióval 13C-jelölt leucinnal (1 mg.kg-1.h-1) határoztuk meg, és az izombiopsziás minták 13C-dúsítását műtét előtt és 48 órával a műtét után. mért.

A plazma alfa-ketoizokaproát fennsíkjának 13C-os dúsítását (amelyet a fehérjeszintézis intracelluláris leucin-prekurzor-gazdagodásának képviseletére szántak) a 6 órás infúzió során érték el (az átlagos variációs együttható 2,8% volt). Az izomfehérje szintézise a műtét után 48 órával a műtét előtti szinthez képest szignifikánsan csökkent a kontrollcsoportban (P = 0,03). Ezzel szemben az epidurális csoportban 25% -kal nőtt. Bár ez nem különbözött szignifikánsan (P = 0,15) a preoperatív szinttől, szignifikánsan nagyobb volt, mint a kontroll betegeknél.

A helyi érzéstelenítők epidurális infúziója a műtét előtt kezdődött, és a műtét után az első 48 órában folytatódott, és jelentősen csillapítja a műtéti sérüléssel járó posztabszorptív izomfehérje-szintézis sebességének csökkenését. A nociceptív ingerek hatékony blokkolása így megőrzi a szöveti fehérjeszintézist.

A műtét előtt megkezdett és a perioperatív periódus alatt fenntartott helyi érzéstelenítőkkel végzett epidurális érzéstelenítés a nitrogén [1] és a 3-metil-hisztidin [2] vizeletkiválasztásával, valamint a glutamin izomból történő kiáramlásával mérsékli a testfehérje műtét utáni veszteségét. [3] E mérések nyilvánvaló hiányossága, hogy a fehérjeszintézis és a fehérjebontás változásainak hozzájárulása nem különböztethető meg. Például a nitrogénegyensúly javulása csak azt jelzi, hogy a szintézis megemelkedik a lebomláshoz képest, és így a szintézis vagy növekedhet, vagy csökkenhet, míg a lebomlás kevésbé, vagy jobban csökken, ill.

Egy nemrégiben végzett, 13 C-leucint alkalmazó tanulmányban megállapítottuk, hogy az epidurális blokád hatékonyan befolyásolja a posztoperatív teljes test fehérjebontását és aminosav-oxidációt, minimális változással a fehérjeszintézisben. [4] A tanulmány egyik kritikája az volt, hogy a méréseket két nappal az epidurális blokád visszavonása után végezték el. Egy későbbi vizsgálatban a fehérje anyagcserét értékelték, miközben a nociceptív blokk fennmaradt, valamint a blokk visszavonásakor. Az eredmények az epidurális lokális érzéstelenítők jelentős gátlását mutatták az egész test fehérje lebontásában, mindaddig, amíg az epidurális blokk hatásos volt. [5]

Mindazonáltal ezek a megállapítások nem nyújtanak kvantitatív információkat az egyes szövetek fehérje-anyagcseréjéről, és különösen a vázizmokról. Egészséges felnőtteknél az izomszövet az egész testtömeg körülbelül 45% -át teszi ki, messze a test legnagyobb fehérjeállománya, és az egész test fehérjeszintézisének akár 25% -át is hozzájárulja. [6]

Kimutatták, hogy az izomfehérje szintézis körülbelül 40% -kal csökken műtéti és baleseti trauma után. Ezt az információt az aminosavak arteriovenózus koncentráció-különbségeit, [7] riboszóma-analízist [8] és intracelluláris szabad aminosav-koncentrációkat használó vizsgálatokból nyertük. [9] Ezt a tényt most megerősítették az izotóppal jelölt aminosavak izomfehérjébe történő beépítésének tanulmányai [10], ez az egyetlen megközelítés, amely kvantitatív becslést adhat a fehérje frakcionált szintetikus arányának.

Ezt a tanulmányt annak érdekében végeztük el, hogy az epidurális helyi érzéstelenítők kimutatott fehérjekímélő hatása a gondosan ellenőrzött nociceptív blokk és táplálékbevitel körülményei között járjon-e az izomfehérje frakcionált szintetikus sebességének változásával.

Mód

Tizenkét beteget vizsgáltak, akiket a rectosigmoid vastagbél lokalizált, nem metasztatikus adenokarcinóma elektív reszekciójának vetettek alá. A betegek egyike sem szenvedett alultápláltságot vagy nemrégiben fogyott. A vérszegénységben, cukorbetegségben, kóros elhízásban vagy súlyos kardiovaszkuláris rendellenességekben szenvedő betegeket kizárták. Megmértük a Skinfold vastagságát (bicepsz, tricepsz, subcapularis és iliacus címer) és a kar közepének kerületét, és kiszámítottuk a testzsír százalékát. [11] A tanulmányt a helyi kórházi etikai bizottság hagyta jóvá, és minden beteg írásos tájékozott beleegyezést adott.

Véletlenszerűen egy kontrollcsoportba vagy egy epidurális csoportba sorolták őket, amelyek mindegyike hat beteget tartalmazott.

Táplálás

A vizsgálat időtartamára 0,1 g nitrogén kg szup -1 [középpont] nap szup -1 és 20 kcal szup -1 [középpont] kg szup -1 [középpont] nap szup -1 alapú táplálkozási rendszert terveztek a vizsgálat időtartamára. . A nem fehérje kalóriák 60% -ban lipidek és 40% szénhidrátok voltak. A bevételt orálisan kezdték a műtét előtt 6 nappal, diétás felügyelet mellett, és perifériás parenterális táplálásra (500 ml Vamin 14, 1 l Intralipid 10%, 1 l dextróz 10%, KABIPHARMACIA, Stockholm, Svédország) 2 nappal a műtét előtt változtatták meg. Ezt a műtét előtti éjféltől abbahagyták, majd 4 órával a műtét befejezése után újra elkezdték, amikor a szív- és érrendszeri és légzési funkciók stabilak voltak, és a műtét után 2 napig folytatták.

Anesztézia és sebészeti ellátás

Premedikációt nem alkalmaztak. Az érzéstelenítő helyiségbe érve az epidurális csoportba tartozó betegek ülő helyzetbe kerültek, és epidurális katétert helyeztek a T8 ágyéki térbe. 0,75% -os bupivacaint (10-15 ml) injektáltunk, hogy a T3-tól S5-ig terjedő szegmentális szenzoros blokk keletkezzen. További 0,75% bupivacaint (5 ml) adtak 90 percenként a műtét során. Az általános érzéstelenítést mindkét csoportban tiopentonnal indukálták, és vecuróniummal, dinitrogén-oxiddal, oxigénnel és enfluránnal tartották fenn. A műtéti metszés előtt 250 mikrogramm fentanilt adtunk a kontroll csoportba. A tüdőt normocapniánál szellőztették. A hipotenziót (80 Hgmm alatti artériás szisztolés vérnyomás) növekvő dózisú metoxaminnal és intravénás folyadékkal kezelték.

A kórházi ápolónők arra kérték a betegeket, hogy keljenek fel az ágyban, feszítsék meg az alsó végtagokat, üljenek le az ágyra, sétáljanak az ágyból egy székig, és járják be a szobát. Feljegyeztük az ágyból való kilépés idejét.

Egy kristályoid oldatot (Hartmann) intravénásán 6 ml [középpont] kg sup -1 [középpont] h sup -1 sebességgel infundáltunk. A vérveszteséget megmértük és homológ vérátömlesztéssel helyettesítettük, ha a veszteség meghaladta a beteg keringő vérmennyiségének 20% -át, de egyébként a kristályoidokat intravénásán adták be az elveszett vér kétszeresének. A parenterális táplálást 18 g perifériás vonalon keresztül adtuk be, és a posztoperatív periódusban dextróz sóoldattal egészítettük ki, hogy 40 ml [középpont] kg szup -1 [középpont] nap szup -1 térfogatot kapjunk. A táplálékkiegészítést 8 órával a fehérje-anyagcsere-vizsgálatok megkezdése előtt abbahagyták, és minden beteg 0,9% -os intravénás NaCl-infúziót kapott ugyanolyan ütemben, mint korábban.

Az összes műtétet ugyanaz a műtéti csoport végezte, a nap azonos időpontjában (14 és 17 óra között).

Izomfehérje anyagcsere

Az izomfehérje anyagcserét egyensúlyi állapotú leucin kinetikával vizsgálták a műtét napján és a műtét utáni 2. napon plazma 13 C alfa-ketoizokaproát (sup 13 C alfa-KIC) specifikus aktivitást vagy dúsítást alkalmazva az egész test leucinjának kiszámításának alapjaként. fluxus és izomfehérje frakcionált szintetikus sebesség. Az összes beteget 8 órán át éheztettük az izotóp vizsgálatok elvégzése előtt, és az összes vizsgálatot reggel 8 órakor kezdtük. A kéz hátsó felületes vénáját kanülöztük, hogy hozzáférést biztosítsunk az L- [1-sup 13 C] leucin infúziójához. A kontralaterális kézi vénába helyezett kanülből vért vettünk a bazális 13 C-dúsulás mérésére.

Az L- [1-sup 13 C] leucint (99% 13 C) a Cambridge Isotope Laboratories-től (Woburn, MA) szereztük be. A nyomjelzőt normál sóoldatban készítette el a kórházi gyógyszertár, és az oldatok sterilnek bizonyultak és pirogének mentesek. Alapvető adag L- [1-sup 13 C] 1 mg/kg leucin után megkezdték és folytatták a jelzett leucin (1 mg [középpont] kg sup -1 [középpont] h sup -1) folyamatos infúzióját. 6 órán át. A vérmintákat 3 óra elteltével gyűjtöttük be az infúzióba, amikor az izotóp egyensúlyi állapotot elértük, és a vizsgálat hátralévő részében 30 perces időközönként. Minden vérmintát heparinnal előkészített csőbe vittünk, és 4 Celsius-fokon centrifugáltuk. A plazmát elválasztottuk és -70 Celsius fokon tároltuk, hogy megvárjuk a 13 C-KIC dúsulás mérését.

A plazma 13 C alfa-KIC dúsítását úgy vettük figyelembe, hogy szorosan reprezentálja az izom intracelluláris leucin jelölését, amelyből a fehérjeszintézis következett be (a prekurzor pool). [14] Azt is feltételezték, hogy a 13 C beépülése az izomfehérjébe lényegében lineáris az idő függvényében. A Heyes és munkatársai által végzett munka. [15] kimutatta, hogy a leucin kiindulási 13 C dúsulása plazmafehérjében (bármelyik címke infúziója előtt) pontosan tükrözi az izomfehérje sup 13 C kiindulási dúsulását, ezáltal kiküszöbölve ugyanazon személy több izombiopsziájának szükségességét. Ezt a preoperatív vizsgálatban gyakorolták. A posztoperatív periódusban azonban két biopsziát nyertek; az egyik a 13 C leucin infúzió megkezdése előtt (új nullaként működik, mivel ennek az izombiopsziának még mindig része lesz a preoperatív vizsgálatba beépített jelölés), és egy másik 6 óra az infúzióban. A biopsziás minták izomfehérje leucinja közötti dúsulás különbségét használtuk az izomfehérje frakcionált szintetikus sebességének kiszámításához. 1. egyenlet, ahol t = a biopsziák elvégzésének ideje (h).

A 13 C plazma alfa-KIC dúsulást elektronütéses szelektált ionos gázkromatográfia-tömegspektrometriával határoztuk meg, belső standardként ketovalerinsavat használva. Mindegyik 13 C alfa-KIC analízis során mindig ismétlődő injekciókat hajtottak végre, és azok eszközeit vették figyelembe a dúsítás és a koncentráció szempontjából. Minden analitikai futtatáshoz kalibrációs görbéket vontunk be, és ezeket az értékeket használtuk a 13 C alfa-KIC dúsítás korrigálására. A nyomjelző infúziós sebességét közvetlenül a nyomjelző mérésével határoztuk meg kezdetben és a vizsgálat végén. Ezenkívül megmértük az eldobott vagy be nem adott infúzió tömegét. A plazma KIC fennsíkon (2–6 óra a jelzett infúzióban) történő izotópos dúsítás pontosságát úgy vizsgáltuk, hogy értékük szórását értékeltük az átlag felett, amelyet variációs együtthatóként, szórásként/átlagként fejeztünk ki. Az érvényes fennsík megerősítéseként 5% alatti variációs együtthatót használtak.

Statisztika

Az adatokat átlagértékként és szórásként fejezzük ki. A tanuló t-tesztjét és Wilcoxon kétfarkú, aláírt rangtesztjét (páros értékeléshez) alkalmaztuk. A VAS pontszámok értékeléséhez variációelemzést alkalmaztunk. A statisztikai szignifikanciát P13C-nél elfogadtuk. Az alfa-KIC-t minden infúzióban elértük (3. táblázat), és az átlagos variációs együttható 2,7% volt (szórás, 1,7–3,2), ami stabil állapotot jelez. Az izomfehérje frakcionált szintetikus aránya (4. táblázat) a kontrollcsoportban szignifikánsan, körülbelül 40% -kal csökkent (P = 0,03). Ezzel szemben az epidurális csoportban az izomfehérje szintézis 0,063%/h átlagértékről 0,081%/h posztoperatív átlagértékre (25% növekedés) nőtt, bár ez a növekedés nem volt szignifikáns (P = 0,15) a nagy változékonyság. Mindkét csoport egyedi adatait a 4. táblázat tartalmazza.

3. táblázat: 13 C Plazma nélküli alfa-KIC dúsítása két csoportban, amelyeket a műtét előtt és után 48 órával vizsgáltak (atom% felesleg)