A gigantikus bal pitvar műtéti korrekciójának eredményei

Levelezési cím: Kuat Abzaliyev, Kardiológiai és Belgyógyászati SRI, Kazah Továbbképzési Orvostudományi Egyetem, E-mail: [email protected]

Rustem M.Tuleutajev 1,2, Daurenbek O. Urazbekov 1,3, Kuat B. Abzaliyev 1,2,4, Baurjan A. Rakishev 3, Nazym A. Nurollaeva 3, Dinara Z. Baiguisova 3, Aigerim N. Muhamedjanova 3

1 A kardiológia és a belgyógyászat SRI-je

2 Kazah továbbképzési orvosi egyetem

3 AN Sziszganov Országos Sebészeti Központja

4 Al-Farabi Kazah Nemzeti Egyetem, Almati, Kazahsztán

Absztrakt

Bemutattunk egy gigantikus bal pitvar műtéti kezelésének klinikai esetét hosszú távú mitralis regurgitációban a 23 évvel ezelőtt diagnosztizált mitralis szelep betegség miatt (a beteg elutasította a műtétet és orvosi kezelést kapott), és pitvarfibrillációval bonyolult. A beteget műtétre küldték, súlyos nehézlégzéssel, minimális megterheléssel, gyengeséggel, fáradtsággal, palpitációval és masszív lábödémával. A diagnózist elektrokardiográfia, mellkas röntgen, transthoracalis és transzesophagealis echokardiográfia és komputertomográfia segítségével állapították meg. A páciens mitrális szeleppótláson, tricuspidis szelep annuloplasztikán és bal pitvari redukciós műtéten esett át (atrioplasztika Kawazoe). A műtét után a bal pitvar térfogata 813 ml-ről 294 ml-re, az antero-posterior mérete pedig 11,2-ről 6,2 cm-re csökkent. A beteget a műtét után 8. napon engedték ki. A kontrollvizsgálatok 6 hónap és 1 év után a bal pitvar térfogatának csökkenését mutatták (319 ml és 294 ml); a beteg jól érzi magát, és nincs panasza.

Így esetünk a bal pitvar csökkenését mutatta ki a posztoperatív periódus elején, és lassú csökkenését a műtét után 1 év alatt. Megmutatták továbbá az emberi tartalékképességet és a bal pitvar dilatációjának lehetőségét ilyen méretűre. A szív ilyen változásainak késői diagnózisa valószínűleg összefügg azzal a ténnyel, hogy a beteg félt orvoshoz fordulni és műtéten átesni. A bal pitvarüreg méretének meghatározása intraoperatív módon elvégezhető az általunk javasolt műtéti kesztyű módszerével.

Kulcsszavak: óriási bal pitvar, mitralis regurgitáció, pitvarfibrilláció, atrioplasztika, mitrális szeleppótlás

Bevezetés

Az óriás bal pitvust (LA) először Hewitt írta le 1849-ben (1). Ez egy ritka betegség, gyakorisága 0,3-10%, amely általában másodlagosan alakul ki a reumatikus mitrális szelep betegség miatt. Piccoli és mtsai. (2) az óriási bal pitvust úgy határozták meg, mint a> 0,7-es kardiotorakális arány,> 8 cm-es transzsthoraciás echokardiográfiai bal bal pitvar antero-posterior méretével kombinálva. Oh és mtsai. (3) önkényesen meghatározott határértéket ajánlott: több mint 6,5 cm. Hurst (4) szerint a gigantikus bal pitvar "a mellkas jobb oldali falát érinti".

Az óriás LA vagy az atriomegália a szívkamra hosszan tartó nyomása vagy térfogat-túlterhelésének eredménye, és leggyakrabban a mitrális regurgitációnak köszönhető (5). Az "óriási bal pitvar" diagnosztizálásához elfogadjuk az LA antero-posterior méretét> 8 cm, parasternalis hosszútengely nézetből mérve transthoraciás echokardiográfián. Ennek az állapotnak jelentős hemodinamikai hatása van, és specifikus kezelést igényel.

Számos szerző bebizonyította, hogy az atriomegalia korrekciója pozitívan befolyásolja a korai és késői posztoperatív periódusokat, és az ilyen betegek prognózisa és túlélése javul (7, 8). Ennek megfelelően az elmúlt években a mitrális szelep betegségben, atriomegaliában és pitvarfibrillációban (AF) szenvedő betegek műtéti kezelése új fejleményeket kapott, és komplex megközelítést irányoz elő, amely nemcsak a tényleges szelepi patológia eltávolítására irányul, hanem a mitrális szelep betegségének szövődményeinek kezelésére is . Először 1967-ben Johnson és mtsai. (9) beszámolt az LA falréteg használatáról a méretének csökkentése érdekében. Javasolták továbbá a plikációs varrás és a redundáns pitvarfal-reszekció különböző módosítását (10, 11).

Bemutatjuk az óriás bal pitvar klinikai esetét, amely hosszú távú mitrális szelep regurgitációval jár, megvitatjuk az etiológiát, a klinikai megnyilvánulásokat, a diagnosztika módszereit, a műtéti kezelést és a műtét utáni LA dinamikáját.

Esetleírás

Az AN Syzganov egy 60 éves nőbeteget vett fel az Országos Sebészeti Központba műtéti kezelésre, súlyos nehézlégzéssel járó panaszokkal, minimális megterhelés, szívdobogás, gyengeség, fáradtság és lábödéma esetén. A mitrális szelep betegségében és az állandó AF-ben 23 éve szenved. Korábban megtagadta az ajánlott műtéti kezelést és orvosi kezelést kapott. Nem volt cukorbetegsége, magas vérnyomása, túlsúlya vagy elhízása (normális testtömeg-indexe volt), családi kórtörténetében nem volt koszorúér-betegség vagy alkoholizmus. Nem dohányzott.

Fizikális vizsgálat során gyengült az első szívhang (S1), apikális pansystolés zörej sugárzott a bal hónalj területére és a bal lapocka alá. A második szívhangot a pulmonalis artéria hangsúlyozta. A máj szélét 5 cm-rel tapintották a borda szélén. Az alsó végtagok ödémája volt a térdig.

Elektrokardiogramján (EKG) AF, pulzusszám - 98 ütés/perc, kamrai idő előtti ütés mutatkozott bigeminy formájában és a bal kamrai hipertrófia jelei.

1.ábra. Súlyosan kitágult bal pitvar echokardiográfiai nézete: méret - 8,3x12x10 cm és térfogat - 813 ml

A transtoracalis echokardiogram súlyos LA dilatációt mutatott ki - anteroposterior mérete 11,2 cm, 8,3x12x10 cm és térfogata - 813 ml (1. ábra). A mitral annulus tágulata volt - 4,6 cm. A mitrális szelep röpcéduláit fibrotikusan megváltoztattuk, a röpcédulák együttes adaptációja hiányzott, a chordae tendinák megvastagodtak, összeolvadtak és rövidültek, súlyos mitrális regurgitációval (MR) együtt járva. Vena contracta - 1,1 cm. A felszálló aorta 3,3 cm volt. Dilatációja volt [(LV végdiasztolés dimenzió (LVEDD) - 6,9 cm, vég-szisztolés dimenzió (LVESD) - 4,7 cm, LV végdiasztolés térfogat (LVEDV) -250 ml, vég-szisztolés térfogat (LVESV) - 105 ml )] és hipertrófia [(interventricularis septum vastagság (IVS) - 1,2 cm, a bal kamra hátsó falvastagsága (PWT) - 1,1 cm)] a bal kamra (LV), és annak működési zavarai: stroke térfogata (SV) - 146 ml, és LV ejekciós frakció (LVEF) - 58%. Volt pulmonalis hipertónia - jobb kamrai szisztolés nyomás (RVSP) - 55 Hgmm. A jobb kamrai diszfunkciónak nem volt jele - a tricuspidus gyűrűs sík szisztolés excurziója (TAPSE) 1,9 cm volt. A jobb pitvar területe 41 cm 2 volt. A betegnek súlyos tricuspid regurgitációja volt.

A transzesophagealis echokardiográfia kimutatta az óriás LA-t, spontán echokardiográfiai kontraszt jeleivel, amelyek hasonlítanak "erős füstre" és "hóviharra, jégviharra", de határozott trombók nélkül.

A mellkas röntgen (2. ábra) anteroposterior nézetén a szív átmérője jelentősen megnagyobbodott. A szív árnyékának bal kontúrja összeolvadt a mellkas falával (cor bovinum), a derék hiányzott, a 2. és 3. ív közepesen kidomborodott (3> 2). Az első ferde oldalnézeten a retrocardialis tér harmadik fokának beszűkülete volt, a nyelőcső (barium esophagram) nagy sugarú ívre (> 8 cm) hajlott, a conus pulmonalis kidomborodott. A 2. ferde oldalnézetben a bal és a jobb szívkamra megnagyobbodott. Az Aorta nem változott, a pulzáció megmaradt. A kardiothoracikus index 0,77 volt.

2. ábra. Szív sziluett mérete 3 nézetben.

A számítógépes tomográfia (3. ábra) óriási LA-t mutatott - 14,6x11,4x14,1 cm. A háromdimenziós térfogat-renderelés az LA jelentős dilatációját mutatta, amely szinte az összes mediastinumot elfoglalta. A betegnek koszorúér-angiográfiát végeztek, amely 40% -os szűkületet mutatott a jobb koszorúérben.

A beteg a következő gyógyszereket kapta: diuretikumok (a testsúly 97-ről 88 kg-ra csökkent, a perifériás ödéma eltűnt), a béta-blokkoló bisoprolol az AF sebességszabályozására, antikoagulánsok, digitalis, angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor és gasztroprotektorok.

Így az értékelés alapján a páciensnek I. osztályú indikációi voltak a mitrális szelep műtétjére, mivel az óriás LA a mitralis szelep betegségével társult, súlyos mitrális regurgitáció jeleivel (12). Tünetei voltak, bal kamrai diszfunkciója volt.

A páciens sikeres mitrális szelepcserét (MVR) hajtott végre mechanikus protézissel, St.Jude 33. sz., Hátsó betegtájékoztató megőrzésével, atrioplasztikával Kawazoe-val (4. ábra) és tricuspidis szelep annuloplasztikával (5. ábra) kardiopulmonális bypass és gyógyszer-hideg cardioplegia alatt.

С)

3. ábra. Óriási bal pitvar - elölnézet (A), oldalnézet (B) és hátsó nézet (C)

4. ábra. A mitrális szelep cseréje mechanikus protézissel St.Jude N33, a hátsó szórólap és az atrioplasztika megőrzésével Kawazoe-val

5. ábra. A háromfejű szelep anuloplasztikája a Sorin N36 csapágy félgyűrű segítségével

Ezután egy új, intraoperatív LA térfogatmérési módszert alkalmaztunk (a szerzők által kifejlesztett - 19776, 2007.02.20. Szabadalom), és megállapítottuk, hogy az atrioplasztika előtt az LA üregbe 990 ml sóoldat, az atrioplasztika után pedig 400 ml befogadható. A módszert az alábbiak szerint alkalmazzuk: az LA térfogatának mérését a mitrális szelep betegségének korrekciója előtt és után végezzük (7. ábra). Ebből a célból a műtéti gumikesztyűből (2) előállított gumitartályt viszik be LA-be (1) az IVS-be történő bemetszéssel (3). A steril műtéti kesztyű (2) a (4) polivinilcsövekhez van csatlakoztatva és ligatúrával van rögzítve. A sóoldatot egy csövön keresztül adják be 100 ml-es fecskendővel (5), és a levegőt egy másik csövön keresztül távolítják el a kesztyűből. Amikor a folyadék kifolyik a második csőből, el kell zárni és folytatni kell a sóoldat beadását a maximális méretig. Az LA-ben elhelyezett gumitartályban a maximális folyadékmennyiség határozza meg az LA térfogatát.

6. ábra. A bal pitvar térfogatának meghatározása műtéti kesztyű segítségével (19776. számú szabadalom, 2007.02.20.)

A beteg műtét utáni periódusa szövődmények nélkül zajlott. A műtétet korai posztoperatív időszakban extubálták. A posztoperatív echokardiográfia kimutatta a normálisan működő mitrális protézist, a szívkamrák méretének és térfogatának csökkenését (az LA antero-posterior mérete 6,2 cm és a bal pitvar térfogata 312 ml), valamint az RVSP - 27 Hgmm csökkenését. A beteget a műtét után 8. napon engedték ki.

A műtét után 6 hónappal (2019.06.10.) Végzett kontroll transthoraciás echokardiogram (7. ábra) nem mutatott ki mitralis protézis diszfunkciót, minimális tricuspid regurgitációt, az LA méret 6,8x6,5x7,5 cm-re történő csökkentését és térfogatát - 319 ml; az LV méretének és térfogatának csökkenése (EDD - 6,1 cm, ESD 4,2 cm, EDV - 190 ml, ESV - 79 ml). LV SV-je 111 ml, LVEF - 57%, IVS - 1,2 cm, PWT-0,8 cm és RVSP - 30 Hgmm.

7. ábra. A 31 hónapos bal pitvar térfogata 6 hónapos utánkövető echokardiogramon

8. ábra. Elektrokardiogram a műtét után 6 hónappal

A kontroll elektrokardiogram 6 hónappal a műtét után (2019.06.10.) (8. ábra) HR - 103 ütés/perc, bal tengely eltérést, nagy kamrai frekvenciájú AF és bal kamra hipertrófiát mutatott (QRS - 0,08 mp, QRST -0,36 mp, RR - 0,46–0,78 mp, ˂α -30).

A kontroll EKG egy évvel a műtét után (2019.11.7.) (9. ábra) a bal tengely eltérését, az AF-t, a jobb oldali köteg ágának blokkját és a bal kamra hipertrófiáját mutatta (QRS-0,07 mp, QRST-0,36 mp, RR-0,52-1,03 mp HR-86 ütés/perc). A kontroll transthoracalis echokardiogram 1 évvel a műtét után (2019.11.7.) A mitralis protézis diszfunkciójának hiányát, minimális tricuspid regurgitációt, az LA méretét 7,1x8,4x7,8 cm-t és 294 ml térfogatot ábrázolta; az LV méretének és térfogatának tartós csökkenése (EDD - 6,7 cm, ESD - 4,6 cm, EDV - 231 ml, ESV- 97 ml), SV- 134 ml, EF-57%, IVS - 1,3 cm, PWT - 0,9 cm és normális jobb kamrai funkció (TAPSE-1,9 cm). Az RVSP további 20 Hgmm-re csökkent.

Így a kontroll echokardiográfián 6 hónappal és 1 évvel a műtét után további csökkent az LA térfogata, csökkent az LV mérete és jelentősen csökkent az RVSP. Ennek eredményeként a bal pitvar térfogata 2,8-szorosára csökkent, 813 ml-ről 294 ml-re. A ritmus AF. A beteg jól érzi magát, panaszok nélkül.

9. ábra. Elektrokardiogram 1 évvel a műtét után

Vita

MR és gigantikus LA (LA-méret -8,3 cm, térfogat -813 ml) régóta fennálló mitralis szelepbetegség ritka eseteként került bemutatásra, AF kíséretében és sikeresen kezelve LA redukciós műtét, MVR és tricuspidis szelep javítással.

Jelenleg az óriás LA ritka entitás. A mitrális regurgitáció műtéti korrekcióját igénylő betegek 19% -ában van jelen (6). Az óriási bal pitvar kialakulásához hozzájáruló tényezők között szerepel a régóta tartó súlyos műtéti korrekció nélküli MR. Esetünk figyelemre méltó volt a mitrális szelep betegségének és a súlyos MR 23 éves múltjának. Korábban mitrális műtétet ajánlottak fel neki, de elutasította. Fontos megjegyezni, hogy a mitrális szelep műtéte súlyos tünetekkel járó tüneti esetekben és súlyos MR esetén tünetmentes esetekben javallt LV diszfunkció esetén LVEF 4 cm (12). Betegünk tüneti volt és LV-diszfunkciója volt (LVEF = 58% és LVESD = 4,7 cm) a bemutatáskor.

Az óriás LA klinikai megnyilvánulása magában foglalja az LV hátsó falának és a bal hörgőknek és a jobb tüdő alsó lebenyének összenyomódásának tüneteit (7, 10, 13). Ezek a tünetek azonban nem voltak jelen betegünknél.

A diagnózist általában echokardiográfiával (2, 3) és a mellkas röntgenfelvételének megnövekedett kardiotorákos arányával állapítják meg (> 0,7) (2). Néha lehetetlen diagnosztizálni az LA megnagyobbodását, csak a mellkas röntgensugárzásával, mivel azt téves diagnózisként diagnosztizálhatják, mint hatalmas daganatot vagy pleurális folyadékot (13 A gigantikus LA diagnózisát páciensünknél echokardiográfia (LA méret 11,2 cm) és komputertomográfia segítségével állapítottuk meg, emellett a mellkas röntgenfelvételén is megemelkedett a kardiotorák aránya (0,77).

Betegünknél a műtéti műtét célja a mitrális szelep betegségének korrekciója és az óriás bal pitvar csökkentése volt a tromboembóliák és a szívelégtelenség előrehaladásának megelőzése érdekében.

A sebészek (13-15) arzenáljában számos módszer létezik, amelyek az atriomegalia korrekciójára irányulnak. Egyes módszerek elég összetettek, mások nem hatékonyan csökkentik a jelentősen megnövekedett pitvari térfogatot. Egyes sebészek nem látják szükségét az atriomegalia korrekciójának, és inkább nem végeznek további manipulációt, mivel ez meghosszabbítja az aorta keresztcsomósodási idejét és a kardiopulmonális bypass időt. Ugyanakkor, amint azt számos szerző kimutatta (2, 8), az atriomegáliában szenvedő betegeknél csak a szelepi patológia eltávolítása nem vezet az LA méretének és térfogatának jelentős csökkenéséhez.

A bal atrioplasztikai műtét módszere egyszerű; gyakorlatilag kevéssé hosszabbítja meg a kardiopulmonalis bypass időt vagy a hipotermiát. A bal atrioplasztika az LA méretének egyértelmű csökkenéséhez, az LV postero-bazális szegmensének összenyomásának jeleinek eltűnéséhez (hemodinamikai instabilitás), a légcső bifurkációs szögének csökkenéséhez, a bal fő hörgők és a jobb tüdő alsó lebenyeinek összenyomásának eltűnéséhez vezet. halálozás (7, 10). Ez magyarázza az akut szívelégtelenség gyakoriságának és időtartamának csökkenését a korai posztoperatív időszakban; a bal fő hörgők és a jobb tüdő alsó lebenyeinek összenyomódásának kiküszöbölése miatt a műtét utáni mesterséges tüdőszellőzés időtartama csökken, a tüdő kiegyenesedése javul, hozzájárulva a műtét utáni tüdő atelectasis, tüdőgyulladás és légcső-hörghurut csökkenéséhez. Ez lerövidítheti a betegek reanimációs osztályon való tartózkodását, megkönnyítheti a betegek rehabilitációját és lerövidítheti a kórházi ápolás idejét.

Az operatív kezelés közvetlen eredményét értékelve minden sebész fontosságot tulajdonít a hemodinamika helyreállításának és a környező szövetek megnagyobbodott LA által történő kompressziójának hiányának. Ezenkívül figyelembe veszik a műtét előtt, alatt és után kialakult szövődmények reverzibilitását.

Gigantikus bal pitvarban (> 65 mm) szenvedő betegek pitvarcsökkentő műtétjével kapcsolatos vizsgálatok azt mutatták, hogy az LA a szívbillentyűbetegség műtétje után korán csökkenti a műtét utáni késői periódus további csökkenésének hiányát (16, 17). Esetünkben az LA mennyisége a műtét után korán 813-ról 312 ml-re csökkent, egy évvel a műtét után pedig 294 ml-re csökkent.

Óriási LA-val és AF-ben szenvedő betegeknél kimutatták, hogy a pitvari redukciós műtét és az AF egyidejű műtéti ablációja sikeresen helyreállítja a sinus ritmust (13, 16, 18). Nem vettük figyelembe páciensünknél az AF ritmusszabályozását, a markánsan megnagyobbodott bal pitvar perforációjának megfelelő kockázatát, figyelembe véve Kosakai és munkatársai véleményét. (18) az AF műtéti ablációjának 100% -os hatékonyságáról az LA átmérőjében