A glükóz tolerancia romlása elhízott gyermekeknél és serdülőknél

A Szerkesztőhöz

Sinha és munkatársai jelentése. (Március 14-i szám) 1 fontos és időszerű információkat nyújt a gyermekek glükóz toleranciája és elhízása közötti összefüggésről. Fontos azonban megjegyezni, hogy a vizsgálati minta egy klinikai populációból származik, amely nem biztos, hogy a legreprezentatívabb minta alkalmas a prevalencia-becslések levezetésére. Sőt, érdekes megjegyezni, hogy 1968-ban Paulsen et al. 2 nagyon hasonló megállapításról számolt be. Az American Diabetes Association (ADA) Sinha és munkatársai által használt ugyanazon kritériumokat alkalmazva. 2002-ben Paulsen és mtsai. beszámolt arról, hogy az általuk vizsgált 66 elhízott gyermek 17 százaléka csökkent glükóztoleranciával rendelkezik, és 6 százalékuk teljesítette a 2-es típusú cukorbetegség kritériumait.

Így az elhízásnak a csökkent glükóztoleranciával és a 2-es típusú cukorbetegséggel való összefüggése gyermekeknél nem jelenthet új jelenséget. Az elhízott gyermekek száma azonban gyorsan növekszik, különösen egyes etnikai csoportokban. 3 Így a lakosságban a glükóztoleranciában és a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekek abszolút száma növekszik az elhízott gyermekek megnövekedett száma miatt. A jövőbeli kutatásoknak arra kell összpontosítaniuk, hogy miért válik a testfelesleg felgyülemlése káros az egészségre. A közegészségügyi erőfeszítéseknek az elhízás prevalenciájának csökkentésére kell összpontosítaniuk a gyermekek körében, mivel ez a tényező önmagában valószínűleg jelentősen befolyásolja a 2-es típusú cukorbetegség jelenlegi és jövőbeli kockázatát.

Michael I. Goran, Ph.D.
Dél-Kaliforniai Egyetem, Los Angeles, CA 90033
[email protected] edu

1. Sinha R, Fisch G, Teague B és mtsai. A csökkent glükóz tolerancia prevalenciája markáns elhízással rendelkező gyermekek és serdülők között. N Engl J Med 2002; 346: 802 - 810 [Erratum, N Engl J Med 2002; 346: 1756].

2. Paulsen EP, Richenderfer L, Ginsberg-Fellner F. Plazma glükóz, szabad zsírsavak és immunreaktív inzulin hatvanhat elhízott gyermeknél: tanulmányok a diabetes mellitus családtörténetére hivatkozva. Diabetes 1968; 17: 261 - 269

3. Strauss RS, Pollack HA. A gyermekkori túlsúly járványnövekedése, 1986-1998. JAMA 2001; 286: 2845 - 2848

A Szerkesztőhöz

Sinha és mtsai. számoltak be arról, hogy a csökkent glükóz tolerancia prevalenciája 25 százalék volt a gyermekeknél (4-10 éves korig), ami hasonló volt a prevalenciához a vizsgált serdülők csoportjában, akiknek pubertáskor inzulinrezisztenciájuk is kellett volna, 1 valószínűleg. Bár ennek a tanulmánynak nem csak a károsodott glükóz tolerancia prevalenciájának meghatározása volt, ezek a prevalencia adatok absztrakt és megbeszélés során hangsúlyt kaptak. Javasoljuk, hogy a csökkent glükóz tolerancia váratlanul magas prevalenciája a 4–10 éves gyermekek körében a rendkívüli túlsúlyos gyermekek javára történő beutalási torzításnak tudható be, akiknek már bizonyítékuk lehet a diszmetabolikus szindrómára X.

Asztal 1.

1. táblázat: Anyagcsere-vizsgálatok eredményei túlsúlyos gyermekeknél és normál testsúlyú gyermekeknél, akiket a Közösségből toboroztak.

Kiértékeltük a glükóz toleranciát lényegesen túlsúlyos fekete és fehér (6-11 éves) gyermekeknél, akiket a helyi közösségből toboroztak, és szüleik nem kerestek kezelést a súlyprobléma miatt. A csökkent glükóztolerancia prevalenciája sokkal alacsonyabb volt ebben a gyermekcsoportban (4,1 százalék; 95 százalékos konfidenciaintervallum, 2–9 százalék), annak ellenére, hogy szignifikánsan nagyobb inzulinrezisztenciával és szignifikánsan magasabb béta-sejt funkcióval rendelkeztek, mint a gyermekeknél akik nem voltak túlsúlyosak (1. táblázat). A kohorszunk azon gyermekeinek értékelése, akiknek átlagos (± SD) testtömeg-indexe 32 ± 5 volt (kiszámítva a kilogrammban kifejezett tömeg osztva a magasság négyzetméterével), amely hasonló volt a Sinha és munkatársai által leírt kohorsz azt mutatta, hogy 48 gyermekből csak 3-nak volt károsodott a glükóz toleranciája (6,3 százalék; 95 százalékos konfidenciaintervallum, 1–17 százalék).

Gabriel I. Uwaifo, M.D.
Jane Elberg, B.S.
Jack A. Yanovski, MD, Ph.D.
Nemzeti Egészségügyi Intézetek, Bethesda, MD 20892
[e-mail védett] nih. gov

1. Amiel SA, Caprio S, Sherwin RS, Plewe G, Haymond MW, Tamborlane WV. A pubertás inzulinrezisztenciája: a perifériás glükóz metabolizmusra korlátozódó hiba. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 277 - 282

2. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Referenciaadatok az elhízáshoz: a testtömeg-index 85. és 95. percentilisei (tömeg/ht2) és a tricepsz bőrrétegének vastagsága. Am J Clin Nutr 1991; 53: 839 - 846 [Erratum, Am J Clin Nutr 1991; 54: 773].

3. Sinha R, Fisch G, Teague B és mtsai. A csökkent glükóz tolerancia prevalenciája markáns elhízással rendelkező gyermekek és serdülők között. N Engl J Med 2002; 346: 802-810 [Erratum, N Engl J Med 2002; 346: 1756].

4. Katz A, Nambi SS, Mather K és mtsai. Kvantitatív inzulinérzékenység-ellenőrző index: egyszerű, pontos módszer az emberek inzulinérzékenységének értékelésére. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2402 - 2410

5. Kosaka K, Hagura R, Kuzuya T. inzulin válaszok egyértelmű és határozott cukorbetegségben, különös tekintettel azokra az alanyokra, akiknek enyhe glükóz toleranciája volt, de később határozott cukorbetegség alakult ki. Diabetes 1977; 26: 944 - 952

A Szerkesztőhöz

Giancarlo Viberti, M.D.
Guy's Hospital, London SE1 9RT, Egyesült Királyság

A Szerkesztőhöz

Hasznos lenne, ha Sinha és kollégái egyszerűbb és olcsóbb módszer helyett az orális glükóz-tolerancia teszttel világszerte 22 millió elhízott gyermek szájon át történő szűrésének hasznát kommentálnák. Jelentésük 2. táblázata szignifikáns különbséget mutat az éhomi inzulinszintben az elhízott gyermekek és serdülők között, akiknek normál glükóztoleranciájuk van, és azoknál, akiknél csökkent a glükóz tolerancia. Ha ez a különbség következetes és reprodukálható, miért ne használná az inzulinrezisztencia indexet szűrővizsgálati eszközként?

Phyllis W. Speiser, M.D.
Schneider Gyermekkórház, New Hyde Park, NY 11042
[email protected] edu

A Szerkesztőhöz

Sinha és mtsai. megalapozott bizonyítékokkal szolgál arra vonatkozóan, hogy gyermekkorban is az elhízás és a vele járó állapotok járványt jelentenek, amelynek jelentős hatása van a közegészségügyre. Rocchini kísérő szerkesztőségében 1 az elhízással összefüggő cukorbetegség elleni küzdelem hatékony stratégiáiról szóló utolsó bekezdés egy számomra aggályos állítást tartalmaz. Rocchini megjegyzi, hogy az elhízás megelőzése nyilvánvaló stratégia, de kijelenti, hogy "minden erőfeszítésünk ellenére a gyermekkori elhízás megelőzése elkerüli a tudatunkat." Rocchini azt javasolja, hogy hatékonyabb stratégia az elhízott, cukorbetegség szempontjából nagy kockázatú gyermekek azonosítása az orális glükóz-tolerancia teszt alapján, és intenzív súlycsökkentő kezelés.

Véleményem szerint az elhízási járvány megoldásának sokkal szélesebb körű közegészségügyi és klinikai stratégiákon kell alapulnia. Eljött az ideje, hogy olyan átfogó nemzeti elhízásmegelőző programokat dolgozzanak ki, amelyek oktatási, magatartási és környezeti összetevőket tartalmaznak, hasonlóan a dohányzáshoz már használtakhoz. A gyermekekre és serdülőkre összpontosító hatékony prevenciós programok például az iskolai beavatkozások, amelyek célja a fizikai aktivitás és az egészségesebb ételek fogyasztásának növelése, valamint a televízió nézésének csökkentését célzó otthoni beavatkozások. 2,3 Az orvosoknak és más egészségügyi szakembereknek, a megválasztott tisztviselőknek, az oktatóknak és a szülőknek fel kell ismerniük ennek a fő egészségügyi problémának a hatását, és akarattal és energiával kell rendelkezniük a megelőző megközelítések kijavításához.

Hannes Gaenzer, M.D.
Innsbrucki Egyetem, A-6020 Innsbruck, Ausztria
hannes. [e-mail védett] ac. nál nél

1. Rocchini AP. A gyermekkori elhízás és a cukorbetegség járványa. N Engl J Med 2002; 346: 854 - 855

2. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J és mtsai. Az elhízás csökkentése az iskolák közötti interdiszciplináris beavatkozással a fiatalok körében: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 409 - 418

3. Robinson TN. A gyermekek televíziós nézettségének csökkentése az elhízás megelőzése érdekében: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA 1999; 282: 1561 - 1567

Válasz

Dr. Caprio így válaszol:

A szerkesztőhöz: Egyetértek Dr. Gorannal abban, hogy a prevalencia aránya a legjobban nem klinikai alapú mintákból származik. Figyelemre méltó Gray és munkatársai nemrégiben végzett iskolai tanulmánya 1, 42 42 elhízott kamasz bevonásával, akiknek szülei nem kerestek kezelést. Ebben a csoportban a csökkent glükóz tolerancia prevalenciája 21,4 százalék, a 2-es típusú cukorbetegség prevalenciája 4,6 százalék volt - a megállapítások nagyon hasonlóak a miénkhez. Nem értek egyet Dr. Goran állításával, miszerint megállapításaink nagyon hasonlóak voltak Paulsen et al. 1968-ban; nem ugyanazokat az ADA definíciókat használták, mint mi. Amikor tanulmányunk során újraszámoltuk a csökkent glükóztolerancia prevalenciáját a vizsgálatunkban alkalmazott ADA-kritériumok alapján, a gyermekek 11% -ában volt károsodott glükóztolerancia, 6% -ukban pedig 2-es típusú diabetes mellitus volt.

A csökkent glükóz tolerancia alacsony előfordulása (6,3 százalék) Uwaifo et al. a közösségből toborzott elhízott gyermekeknél valószínűleg az alacsony inzulinrezisztencia-indexnek köszönhető. Valójában az elhízott gyermekeik átlagos inzulinrezisztencia-indexe 3,4 ± 2,7 volt, míg gyermekeinknél 5 ± 0,6 volt normál glükóztoleranciájú gyermekeknél és 7,2 ± 1 azoknál, akiknél csökkent a glükóztolerancia.

Érdekes módon Invitti et al. számoltak be arról, hogy az általuk vizsgált gyermekek kohorszának, bár durván elhízott, az inzulinrezisztencia indexe lényegesen alacsonyabb volt, mint elhízott amerikai kohorszunké. Vizsgálatunkhoz hasonlóan kiderült, hogy az inzulinrezisztencia két órán belül erősen és függetlenül kapcsolódik a glükózszinthez. Megállapításunkkal ellentétben azonban az inzulinogén index két órán belül összefüggésben volt a glükózszinttel. Elképzelhető, hogy a kohorszunk nem volt elég nagy ahhoz, hogy a glükóz tolerancia zavarban szenvedő betegeknél kimutassuk a béta-sejtek működésének különbségeit. Egyetértünk azzal, hogy az inzulinrezisztencia etnikai háttérrel és életmóddal kapcsolatos különbségei magyarázhatják a két kohorsz közötti csökkent glükóz tolerancia prevalenciájának szembetűnő különbségét.

Dr. Speiser két fontos kérdésére válaszolva: javasoljuk, hogy a markáns elhízással küzdő gyermekeket szűrjék át éhomi hiperinsulinémia és a metabolikus szindróma egyéb jellemzői miatt. Az inzulinrezisztencia-index reprodukálhatósága (homeosztatikus modell-értékeléssel meghatározva) nem ismert, és az inzulin- és glükózszint mérésére alkalmazott módszer szerint nagymértékben változik. Továbbá meg kell határozni a gyermekek prediktív értékét.

Azt is meg szeretnénk jegyezni, hogy jelentésünkben a 806. oldalon és a 2. ábrán a proinsulin, valamint a proinsulin és az inzulin arányának értékei helytelenek. A proinzulin, valamint a proinzulin és az inzulin arányának összes jelentett értékét el kell osztani egy 10-es szorzóval. Ezenkívül a jelmagyarázat utolsó mondatának második részében a 2. ábrának a következőt kell olvasni: „a liter, osszuk 0,00939-re. ”

Sonia Caprio, MD.
Yale Orvostudományi Kar, New Haven, CT 06520-8064
sonia. [email protected] edu

1. Gray M, Berry D, Davidson M és mtsai. A 2-es típusú cukorbetegség megelőzése magas kockázatú tinédzsereknél: kísérleti tanulmány eredményei. Cukorbetegség (sajtóban).