A glutaminnal dúsított teljes parenterális táplálás hatása az akut hasnyálmirigy-gyulladásra

Absztrakt

Ezt a vizsgálatot a glutaminnal dúsított teljes parenterális táplálkozás (TPN) hatásának meghatározására végezték az akut pancreatitisben (AP) szenvedő betegeknél.

Módszer:

Negyven AP-s beteg, akiknek Ranson pontszáma 2 és 4 között volt, standard TPN-t (kontrollcsoport) vagy glutamint tartalmazó TPN-t kaptak (kezelési csoport). A kezelt csoportba tartozó betegek 0,3 g/kg/nap glutamint tartalmazó TPN-t kaptak. A vizsgálat végén értékelték a betegeket táplálkozási és gyulladásos paramétereik, a TPN hossza és a kórházi tartózkodás hossza szempontjából.

Eredmények:

A TPN-alkalmazások hossza 10,5 ± 3,6 nap és 11,6 ± 2,5 nap volt, a kórházi tartózkodás hossza 14,2 ± 4,4 és 16,4 ± 3,9 nap volt a kezelési és kontrollcsoportoknál (NS), valamint a komplikációk aránya a kezelésben és a kontrollban csoportok 10, illetve 40% voltak (P

Bevezetés

A glutamin, amelyet különféle sejtekben szintetizálnak, mint például a csontváz, az izom, a tüdő és az agy, a leggyakoribb aminosav a plazmában és az intracelluláris aminosav-medencében. Noha a glutamin nem esszenciális aminosav, a feltételesen esszenciális aminosavként ismerik el, mivel a szervezet katabolikus állapotban megnövekedett igénye van (Hall et al., 1996; Fürst et al., 1997; Oğuz, 1998).

Felvetődött, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladásban (AP) szenvedő betegek teljes parenterális táplálással (TPN) történő támogatása ellazítja a gyomor-bélrendszert és a hasnyálmirigyet. Ezenkívül a hosszú távú ileus, légzési és veseelégtelenség, valamint a súlyos anyagcserezavarok és a műtéti beavatkozások kizárják a súlyos AP-ban szenvedő betegek orális és enterális táplálkozását (EN). TPN-t javasoltak az AP-ben szenvedő betegek kezelésében az exokrin váladék megelőzésére, így a hasnyálmirigy autodemésztése. Ugyancsak az optimális gyógyulás és életmentés támogatásaként is használták (Havala et al., 1989; Latifi et al., 1991; Scolapio et al., 1999).

Az elmúlt években az EN-t módszernek tekintették, amelynek elsőbbsége van az enyhe AP-s betegek táplálkozásában. A TPN azonban továbbra is választás az enyhe AP-ban szenvedő, hányingerrel és hányással járó betegek számára (Meier et al., 2002, 2006).

Noha a TPN hozzájárul a hasnyálmirigy optimális gyógyulásához és megfelelő működéséhez, a TPN hosszabb időtartama (10 napon keresztül) növeli az akut gyulladásos válasz és a septicemia kockázati tényezőit (McClave és Ritchie, 2000; Maroulis és Kalfarentzos, 2000). E káros hatások megelőzése érdekében a TPN-t dipeptid (alanil-glutamin, glicil-L-glutamin) formájában glutaminnal egészítik ki, amely olyan gyorsan növekvő sejtek tüzelőanyagaként szolgál, mint a bél enterocitái, limfocitái, makrofágjai és neutrofiljei (Hardy et al., 1993; Ziegler és mtsai., 1996; Meier és mtsai., 2002). Korábbi vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a glutaminnal dúsított TPN formulák javítják a betegség prognózisát (Karner et al., 1989; O'Riordain et al., 1996; Griffiths et al., 1997; Ziegler et al., 1997; Morlion és mtsai, 1998; Ockenga és mtsai, 2002).

Ezt a vizsgálatot a glutamin-dipeptiddel kiegészített TPN korai alkalmazásának (az első 48 órában) hatásainak meghatározására végezték az AP-s betegek táplálkozási állapotára, szövődményeinek előfordulására és a kórházi tartózkodás hosszára.

Anyagok és metódusok

Ezt a tanulmányt egy helyi etikai bizottság hagyta jóvá (az Erciyesi Egyetem Orvostudományi Karának Etikai Bizottsága), és a követett eljárások összhangban voltak a Helsinki Nyilatkozattal. Minden beteget tájékoztattak a vizsgálat tartalmáról.

Ez egy keresztmetszeti vizsgálat, amelyet AP-ben végeztek. A vizsgálatot az Általános Sebészeti Klinikákon végezték 40 betegen, amelyek 17 férfi (42,5%) és 23 nő (57,5%) voltak, 20 és 81 év között (átlagéletkor 58,9 ± 14 év), akik Ranson pontszáma alacsonyabb volt, mint 4.

A vizsgálatba azokat a betegeket választották ki, akik egy hétig vagy hosszabb ideig nem tudtak enni, és várhatóan parenterális táplálást (PN) igényeltek, és a hasnyálmirigy-gyulladás kivételével nem voltak krónikus betegségeik.

Az AP-t klinikai vizsgálattal, Ranson diagnosztikai kritériumaival és a hasnyálmirigy-gyulladás radiológiai kritériumaival diagnosztizálták (az ultrahangos és a Balthazar-osztályozás számítógépes tomográfián alapult). A szérum amiláz koncentrációt alkalmazták az AP diagnózisának alátámasztására (a szérum koncentrációinak háromszoros növekedése).

A vizsgálat elején és végén megmérték a betegek magasságát és súlyát, és kiszámították a testtömeg-indexet (BMI). A vérmintákat összegyűjtöttük, és a szérumokban elemeztük a glükózt, a vér karbamid-nitrogént (BUN), a kreatinint, a bilirubint, az összes fehérjét, az albumint, az összes koleszterint, a triglicerideket, a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C) és az aszpartát-aminotranszferáz (AST) koncentrációit, alanin-aminotranszferáz aktivitás kereskedelmi kitek segítségével, automatikus analizátorral (MEGA, Merck). Az elektrolitokat AVL 988-3-mal határoztuk meg, a hematológiai méréseket pedig a Cell-Dyn 1700-mal végeztük.

Az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) és a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein (VLDL) szinteket a Friedewald-képlettel (Friedewald et al., 1972) számoltuk (LDL-C (mg/dl) = Összes koleszterin (mg/dl) dl) - HDL-C (mg/dl) - trigliceridek (mg/dl)/5, VLDL = trigliceridek/5).

A szérum cink (Zn) és réz (Cu) koncentrációját lángatomabszorpciós spektrofotométerrel (Hitachi Z-8000, Tokió, Japán) határoztuk meg. A C-reaktív fehérjét (CRP) (Dade Behring 2) és a transzferrint nephelometriai módszerrel (IMAGE) mértük, a CD4 és CD8 méréseket kereskedelmi kit (Immunotech PN IM 0448-FITC) segítségével végeztük áramlási citometriával.

A vizelet karbamid-nitrogént fotometriai módszerrel mértük 24 órás vizeletmintákból. Négy pontot adtak a kapott értékekhez, hogy kompenzálják a veszteségeket különböző utakon, például széklet, haj, menstruáció, bőr és köröm útján. A nitrogénmérleget a standard képlettel számítottuk ki (Konstantinides et al., 1988):

Az adatokat SPSS for Windows 9.0 verzióval elemeztük. A csoportok közötti különbségeket független Student-ekkel határoztuk meg t-teszt, χ A 2-tesztet és a csoportokon belüli különbségeket párosított minták segítségével határoztuk meg. P-értékek

Eredmények

Ranson pontszáma 2,7 ± 0,9 volt a glutamint tartalmazó TPN-t kapó csoportban és 2,8 ± 0,8 a glutamin (NS) nélküli TPN-t kapó csoportban. Elfogadták, hogy a Balthazar radiológiai besorolása szerint az enyhe AP-ben nem volt nekrózis. Így mindkét csoportban nem találtak nekrózis jeleit.

Mindkét csoportban a betegek lefogytak, de a kezelt csoportban a betegek fogyása kisebb volt, mint a kontroll csoportban (2,5 vs 2,7%). A kezelt csoportban a betegek szérum összes fehérje szintje nem változott, míg a kontroll csoportban a betegek összes fehérje koncentrációja 3,2% -kal csökkent (NS). Az albumin szintje 3,0, illetve 8,8% -kal csökkent a kezelési és a kontroll csoportokban (NS). A betegek szérum transzferrin szintje 11,7% -kal emelkedett a kezelési csoportban (P 2. táblázat: A gyulladásos és táplálkozási paraméterek kiindulási jellemzői és változásai a (gln +) és (gln–) glutamin-kiegészítéses kezelési időszak alatt

A szövődményt a kontroll csoportban nyolc betegnél (40%), a kezelt csoportban két betegnél (10%) figyelték meg. A leggyakoribb szövődmény mindkét csoportban a légzési elégtelenség volt (53,4%). Bármelyik szívelégtelenséget, a katéter okozta szepszist és a rezisztens szepszist nem figyelték meg a kezelt csoportban, de a kontroll csoportban a betegek 23,0% -ánál a katéter és a rezisztens szepszis miatt a szívelégtelenség és a szepszis volt a betegek 15,4% -ánál. A vizsgálat során a kezelési csoportban két (10%) és a kontroll csoportban hat (30%) beteg halt meg (3. táblázat).

A TPN beadásának átlagos hossza 10,5 ± 3,6 (7-15) nap volt a kezelt csoportban szenvedő betegeknél; ez az időtartam 11,6 ± 2,5 (7–21) nap volt a kontroll csoportba tartozó betegeknél. Az orális táplálást mindkét csoportban hasonló időpontokban kezdtük meg (8,4 ± 3,1 nap a kezelt csoportnál és 8,5 ± 2,7 nap a kontroll csoportnál). A kezelési csoportban a betegek kórházi tartózkodásának időtartama rövidebb volt, mint a kontroll csoporté (14,2 ± 4,4 nap vs 16,4 ± 3,9 nap). A csoportok közötti különbségek azonban nem voltak statisztikailag szignifikánsak a TPN hossza, az orális táplálás kezdete és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében (4. táblázat).

A vizsgálat végén mindkét csoportban enyhe, de nem szignifikáns változásokat határoztak meg az éhomi vércukor, a BUN, a kreatinin, a szérum Na, K, Cl, trigliceridek, az összes koleszterin koncentráció, az AST, az ALT és az LDH aktivitás, a leukociták, a CD4, A CD8, a szérum Zn, Ca és P szintje összehasonlítható a vizsgálat elején kapott értékekkel. A szérum lipáz, az amiláz aktivitás és a CRP szint szignifikáns csökkenését határoztuk meg mindkét csoportban (P

Vita

Ha az enyhe AP-ben szenvedő betegek (Ranson pontszáma

Hivatkozások

Abou-Assi S, O'Keefe SJ (2002). Táplálkozási támogatás akut hasnyálmirigy-gyulladás során. Táplálás 18., 938–943.

Fish J, Sporay G, Beyer K, Jones J, Kihara T, Kennedy A et al. (1997). A glutaminnal dúsított parenterális prospektív randomizált vizsgálat a posztoperatív betegek enterális táplálásával összehasonlítva. Am J Clin Nutr 65, 977–983.

Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS (1972). Az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin koncentrációjának becslése a plazmában, preparatív ultracentrifuga használata nélkül. Clin Chem 18., 499–552.

Fürst P, Pogan K, Stehle P (1997). Glutamin-dipeptidek a klinikai táplálkozásban. Táplálás 13., 731–737.

Griffiths RD, Jones C, Palmer TE (1997). Glutaminnal kiegészített parenterális táplálkozást kapott kritikus betegek hatodik hónapja. Táplálás 13., 295–302.

Guillou PJ (1999). Enterális kontra parenterális táplálás akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Gasztroenterológia 13., 345–355.

Hall JC, Heel K, McMauley R (1996). Glutamin. Br J Surg 83., 305–312.

Hardy G, Bovan SJ, Mc Elroy B (1993). A glutamin stabilitása parenterális tápláló oldatban. Gerely 342, 186.

Havala T, Shronts E, Cerra F (1989). Táplálkozási támogatás hasnyálmirigy-gyulladásban. Gastroenterol Clin North Am 18., 525–542.

Kalfarentzos FE, Karavias DD, Karatzas TM, Alevizatos BA, Androulakis JA (1991). TPN súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban. J Am Coll Nutr 10., 156–162.

Karner J, Roth E, Fürst P (1989). Depteptideket tartalmazó glutamin infúziós szubsztrátként szeptikus állapotban. Sebészet 106., 893–900.

Karwowska KA, Dworacki G, Szulc R, Trybus M, Zeromski J (2001). A glutaminnal dúsított parenterális táplálkozás hatása a nitrogén egyensúlyra és az immunológiai állapotra azoknál a betegeknél, akiket elektív aorta anevrysmák javítanak. Táplálás 17., 475–478.

Konstantinides FN, Boehm KA, Cerra FB, Rdamer WJ, Strom MC, Adderly JT et al. (1988). Valós idejű költséghatékony módszer a teljes vizelet-nitrogén meghatározására klinikai nitrogén-egyensúlyi vizsgálatokban. Clin Chem 34, 2518–2520.

Latifi R, McIntoch JK, Dudrick SJ (1991). Az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozási kezelése. Surg Clin North Am 71., 579–595.

Maroulis J, Kalfarentzos F (2000). A parenterális táplálás szövődményei a század végén. Clin Nutr 19., 295–304.

Marik PE, Zaloga GP (2004). A parenterális táplálás és az enterális táplálás metaanalízise akut pancreatitisben szenvedő betegeknél. BMJ 328, 1407–1413.

McBurney M, Young LS, TR Ziegler, Wilmore DW (1994). A glutaminnal kiegészített parenterális táplálkozás költségértékelése felnőtt csontvelő-átültetett betegeknél. J Am Diet Assoc 94. o, 1263–1266.

McClave SA, Ritchie CS (2000). Mesterséges táplálkozás hasnyálmirigy-betegségben: Milyen tanulságokat tanultunk az irodalomból? Clin Nutr 19., 1–6.

McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA et al. (1997). A korai enterális és parenterális táplálás biztonságosságának összehasonlítása enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban. JPEN 21, 14–20.

Meier R, Beglinger C, P réteg, Gullo L, Keim V, Laugier R et al. (2002). ESPEN irányelvek az akut hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozásáról. Clin Nutr 21, 173–183.

Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, MacFie J (2006). ESPEN irányelvek az enterális táplálkozásról: hasnyálmirigy. Clin Nutr 25, 275–284.

Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, Siedhoff HP, Köller M, König W et al. (1998). TPN glutamin-dipeptiddel nagyobb hasi műtét után. Ann Surg 227, 303–308.

Neoptolemos JP, Raraty M, Sutton R (1998). Akut hasnyálmirigy-gyulladás: a jelentős emberi és pénzügyi költségek. Belek 42, 886–891.

Neri A, Mariani F, Cosmo LD, Piccolomini JW, Testa G, Vuolo G (2001). A glutamin kiegészítette a teljes parenterális táplálást a nagyobb hasi műtétek során. Táplálás 17., 968–969.

O'Riordain MG, Fearon KC, De Beaux A (1996). A glutamin hatása a műtéti beteg immunfunkciójára. Táplálás 12., 84–86.

Ockenga J, Borchert K, Rifai K, Manns MP, Bischoff SC (2002). A glutamin dúsított teljes parenterális táplálás hatása akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Clin Nutr 21, 409–416.

Oğuz M (1998). Glutamin ve beslenmedeki önemi. T Klin Cerrahi 3, 120–125. (Török).

Quamruddin AO, Chadwick RR (2000). A hasnyálmirigy-fertőzés megelőzése akut hasnyálmirigy-gyulladásban. J kórházi fertőzés 44., 245–253.

Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A (1999). Táplálékkiegészítés akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Gastroenterol Clin North Am 28., 695–707.

Sitzman JV, Steinborn PA, Zinner MJ (1989). Teljes parenterális táplálás és alternatív energiájú részszakaszok a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Surg Gynecol Obstet 168, 311–317.

Van der Hulst RR, Van Kreel BK, Von Meyenfelt MF, Brummer RJ, Arends JW, Deutz NE (1993). A glutamin és a bél integritásának megőrzése. Gerely 44., 1363–1365.

Van der Hulst RR, Von Meyenfelt MF, Burman WA (1997). Glutamin és bél immunsejtek emberben. JPEN 21, 310–315.

Yoshida S, Kaibara A, Ishibashi N, Shirouzu K (2001). Glutamin pótlás rákos betegeknél. Táplálás 17., 766–768.

Ziegler TR, Bye R, Persinger RL (1998). A glutamin-kiegészítés hatása a keringő limfocitákra a csontvelő-transzplantáció után: kísérleti tanulmány. Am J Med Sci 315, 4–10.

Ziegler TR, Leader LM, Jonas CR, Griffiths DP (1997). Kiegészítő terápiák a táplálkozási támogatásban. Táplálás 13., 64–74.

Ziegler TR, Szeszycki EE, Estivariz CF, Puckett AB, LM vezető (1996). Glutamin: az alaptudománytól a klinikai alkalmazásig. Táplálás 12., 68–70.