Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, szerkesztők. Klinikai módszerek: A történelem, a fizikai és a laboratóriumi vizsgálatok. 3. kiadás. Boston: Butterworths; 1990.

Klinikai módszerek: A történelem, a fizikai és a laboratóriumi vizsgálatok. 3. kiadás.

Mark E. Silverman .

Meghatározás

A harmadik szívhang (S3) egy alacsony frekvenciájú, rövid rezgés, amely a korai diasztolában fordul elő a jobb vagy bal kamra gyors diasztolés töltési periódusának végén (24.1. Ábra). Szinonim fogalmak a következők: kamrai vágta, korai diasztolés vágta, kamrai kitöltő hang és protodiastolikus vágta. A kifejezés vágta Jean-Baptiste Bouillaud 1847-ben használta először a három egymás után bekövetkező szívhang kadenciájának leírására. A harmadik szívhang legjobb leírását Pierre Carl Potain, Bouillaud tanítványa adta, aki kijelentette:

24.1. Ábra

Négycsatornás fonokardiogram 100 mm/sec papírsebességgel. A felső csatornán elektrokardiogram látható (EGG II. Ólom); a második és a harmadik csatorna egyetlen, a szívcsúcs közelében elhelyezett mikrofonról rögzít. A szív- és érrendszeri hangot szűrjük (tovább).

Az egyik három hangot különböztet meg, nevezetesen: két normális szívhangot és egy kiegészített hangot. … Ez a hang tompa, sokkal inkább, mint a normál hang. Ez egy sokk, érzékelhető emelkedés; ez alig hang. Ha valaki a fülét a mellkasára alkalmazza, tapintási érzés érinti, talán jobban, mint hallás. … A két normális hang mellett ez a bruit kiegészíti a szív hármas ritmusát. Így három, egyenlőtlenül elkülönülő és időnként egyenlőtlenül távoli hang ritmusát hozza létre, amelyet a fül rendkívüli módon megragad, feltéve, hogy egyszer már egyértelműen érzékelte. Ez a bruit de galop.

Technika

A harmadik szívhang teszteli a vizsgáztató auszkulációs képességeit, mert gyakran a legnehezebben hallható szívhangot. Ezt számos tényező okozza:

Minden idegen zajt - rádiót, televíziót, látogatókat, csarnokzajokat - ki kell zárni, hogy a szoba a lehető legcsendesebb legyen.

Az ágyat a vizsgáztató számára kényelmes szintre kell emelni. A beteget fekvőtámaszon vizsgálják, majd 30 ° -os bal oldali helyzetbe fordítják úgy, hogy a bal kar felfelé nyúlik a mellkastól, és a súlyt kényelmesen a bal csípő, az oldalsó mellkas és a bal kar támasztja meg (24.2. Ábra). A bal oldali helyzet kritikus fontosságú, mert a kamrai vágtát gyakran csak a beteg oldalra fordításával hallják. Miután az apikális impulzus gondos tapintással megtalálható, a sztetoszkóp harangját enyhén a csúcs fölé helyezzük. Ezután a vizsgáztató szelektíven hallgatja a harmadik szívhangot - a korai diasztolára hangolva az alacsony frekvenciájú hangokat, miközben figyelmen kívül hagyja az összes többi szívhangot és morgást. A beteget fel kell kérni a légzés ideiglenes kilégzésére és felfüggesztésére a hallgatás maximális hallgatása érdekében. Ezután a sztetoszkóp harangját csúsztatják az apikális és az alsó szegycsont környékén, és a bal kamrai vágtát keresik. Hasznos a csúcs egyidejű tapintása és ellenőrzése; egy harmadik szívhang azonban ritkán érezhető vagy látható, ha nem hallható.

24.2. Ábra

A kamrai vágtára vonatkozó betegvizsgálat technikája. A beteget 30 ° -os bal oldali helyzetbe fordítottuk. A vizsgáztató tapintja az apikális impulzust, miközben a csúcs közelében alkalmazott sztetoszkóp harangjával hallgatja.

A jobb kamra harmadik szívhangja nem gyakori, a jobb kamrai diszfunkcióval összefüggésben számos okból hallható. Általában akkor hallható a legjobban, amikor a jobb vagy bal alsó szegycsont mentén hallgat, az epigastriumban, vagy ritkán a nyaki vénák felett. Az intenzitás belégzési növekedése a jobb kamrai vágtát azonosítja. Ez a diagnosztikai funkció hiányozhat, ha a jobb kamrai megduzzadás vagy meghibásodás megakadályozza a vénás visszatérés belégzési megnövekedését.

A harmadik szívhang nagyon alacsony frekvenciájú rezgés, 25-50 Hz tartományban, és tompa, lüktető minőséggel rendelkezik. Időnként nehéz lehet megmondani, hogy ez tényleges hang, vagy inkább a hallgató fülének adott szenzáció. Ha intenzív, néhány utólagos rezgés növelheti annak időtartamát, és rövid diasztolés zörejre utalhat. Azok a technikák, amelyek növelik a vénás visszatérést vagy a kamrai üreg méretét - fekvő helyzet, lábemelkedés, testmozgás, guggolás, térfogatnövelés - növelik az S3 intenzitását. Ezzel szemben a hang lágyabbá válik vagy eltűnik állva, diurézissel, vérzéssel vagy dialízissel.

Alaptudomány

A kamrai összehúzódás során a mitrális és a tricuspid szelepek zárva vannak, és a pitvari nyomás emelkedik (V hullám) a vénás vér folyamatos beáramlásából az pitvarokba. A korai diasztoléban, amikor a kamrai nyomás a pitvari nyomás alá esik, az atrioventrikuláris szelepek szélesre nyílnak, és a vér az pitvarokból (Y leszármazás) gyorsan a kamrákba áramlik. A kamrák gyorsan kitágulnak, a mellkasfal felé mozognak, amíg el nem érik a kamra falának rugalmasságát és ellenőrizzük a vér gyors beáramlását. Ennek a korai diasztolés töltési periódusnak a lejártakor előfordulhat egy harmadik szívhang (24.1. Ábra). Ennek a hangnak a keletkezése ellentmondásos. Korábban úgy gondolták, hogy intracardialis hangról van szó, amelyet a szelepcsúcsok vagy a kamrai fal rezgései okoznak, amikor a diasztolés beáramlás hirtelen lelassul. A legújabb tanulmányok azonban azt mutatták, hogy a harmadik szívhang a leghangosabb külső a bal kamrai üregbe, ami azt jelenti, hogy a hang nem intracardialis forrásból sugárzik. A lehetséges magyarázatok közé tartozik a kamra belső mellkasának a falra gyakorolt hatása vagy a kamrai csúcsból származó hang a hosszanti tágulás hirtelen korlátozása miatt.

A harmadik szívhang jelenlétével és intenzitásával összefüggő tényezők közé tartozik az életkor, a pitvari nyomás, az atrioventrikuláris szelepen való akadálytalan áramlás, a korai diasztolés relaxáció sebessége és a kamra denzithatósága, a vér térfogata, a kamrai üreg mérete, a szív diasztolés momentuma. szív, a mellkasfallal való érintkezés mértéke (összekapcsolódása), a mellkasfal vastagsága és jellege, valamint a beteg helyzete.

Klinikai jelentőség

A 35 és 40 év közötti gyermekek és felnőttek normális harmadik szívhanggal rendelkezhetnek. Ennek a "fiziológiás S3" magyarázata, amely időzítésében és gyakoriságában megegyezik a kóros társával, ismeretlen. 40 éves kor előtt a harmadik szívhang jelentőségét a jelentős szívbetegség jelenléte vagy hiánya alapján kell megítélni. 40 éves kor után a harmadik szívhang általában rendellenes, és korrelál a diszfunkcióval vagy a kamrák volumen-túlterhelésével.

Bármely oka kamrai diszfunkció, beleértve az iszkémiás szívbetegséget, a dilatált vagy hipertrófiás kardiomiopátiát, a szívizomgyulladást, a cor pulmonale-t vagy az akut billentyűi regurgitációt, ez minősülhet. A kamrai diszfunkció vagy a volumen túlterhelése nélküli szívizom ischaemia nem az S3 oka. Az S3 jelenléte a kamrai diszfunkció legérzékenyebb mutatója.

Bármely oka a térfogat terhelés a kamrán (kamrákon) S3-at okozhat. Ilyenek például a szelepes regurgitáció, a nagy kimeneti állapotok (vérszegénység, terhesség, arteriovenous fistula vagy tirotoxikózis), a balról jobbra haladó intracardialis söntök, a teljes A-V blokk, a veseelégtelenség és a túlzott folyadék vagy vérátömlesztés okozta térfogat túlterhelés.

Bár a harmadik szívhang nagyon fontos nyom a szívelégtelenséghez vagy a hangerő túlterheléséhez, csak akkor jelenik meg, ha a probléma viszonylag messze van. Egyes betegeknél nem egyértelmű okokból, vagy a mellkas méretéből, elhízásból vagy tüdőbetegségből fakadóan a súlyos hemodinamikai károsodás ellenére soha nem hallható S3. Ezért a hiány egy harmadik szívhang nem használható a kamrai diszfunkció vagy a hangerő túlterhelésének kizárására. Ezenkívül a harmadik szívhang intenzitását számos tényező befolyásolja, és csak nagyjából korrelál a páciens klinikai állapotával.

A harmadik szívhangot meg kell különböztetni a többi diasztolés hangtól. Versenyképes lehetőségek: a második szívhang felosztása, a mitrális vagy tricuspidális szelep nyitási csattanása, a mitrális szelep prolapsusával kapcsolatos diasztolés csattanás, a bal pitvari myxoma "plop" daganata, pericardialis kopogás, összegző vágta és pitvari vágtát. Ezen hangok megkülönböztető jellemzőit a 24.1. Táblázat sorolja fel. Tapasztalat szerint a harmadik szívhangot nem szabad összetéveszteni más diasztolés hangokkal, mivel az aorta záróhanghoz képest nagyon alacsony hangmagasság és késői időzítés miatt.

24.1. Táblázat

A kamrai vágta összehasonlítása más diasztolés hangokkal.