A hipertónia és a hipotenzió ciklikus gyors ingadozása feokromocitómában

A kardiológiai osztályról;

Endokrinológiai osztály, Saint Raphael Kórház, New Haven, CT

A kardiológiai osztályról;

Endokrinológiai osztály, Saint Raphael Kórház, New Haven, CT

A kardiológiai osztályról;

A feokromocitómák ritka katekolamint termelő neuroendokrin daganatok, amelyek a mellékvese medulla (80% –85%) vagy a mellékvese nélküli paraganglia (15% –20%) kromaffinsejtjeiből származnak. Ezeknek a daganatoknak a szekréciós profilja változó, de túlnyomórészt szekretálja a noradrenalint (NE), kisebb mennyiségű epinefinnel (EPI). A járóbeteg hipertóniás populációban a feokromocitoma prevalenciája 0,1% és 0,9% között van; körülbelül 25% -át véletlenül fedezik fel nem összefüggő rendellenességek képalkotó tanulmányai során. 1

A feokromocitómák klinikai megjelenése nagymértékben változhat, de tipikusan olyan varázslatokként írják le, amelyekben a tachycardia, a fejfájás és az izzadás klasszikus triádja az esetek legalább 25% -ában fordul elő. A támadások során általában súlyos vérnyomás van jelen. Egyéb tünetek lehetnek a sápadtság; remegés; ortosztatikus hipotenzió, különösen reggel (ami alacsony plazma térfogatot tükrözhet); vizuális elmosódás; papilléma; fogyás; poliuria; és polidipszia. Számos gyógyszer, köztük opiátok, metoklopramid, triciklusos antidepresszánsok és érzéstelenítés okozhatnak feokromocitómával összefüggő magas vérnyomást. A hipertónia és/vagy a hipertóniás tüskék a kardiovaszkuláris rendszer katekolaminjainak következményei, amelyek valószínűleg fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitással párosulnak.

A diagnózist gyakran sok évig nem állítják fel a röpke epizódok és a nem specifikus tünetek miatt. Általában akkor szórakoztatják, ha kórtörténetben izzadással és szívdobogással járó varázslatok, rezisztens magas vérnyomás, a feokromocitóma családi kórtörténete vagy mellékesen felfedezett mellékvese-tömeg szerepel. Nincs egyetértés a feokromocitóma diagnosztizálásának legjobb kémiai tesztjéről, de a magas érzékenységet a frakcionált metanefrin és a katekolamin mérésével 24 órás vizeletgyűjtésben (97%) vagy frakcionált plazmamentes metanephrinben (99%) mérik. A tumor lokalizációjának számítógépes tomográfiával vagy mágneses rezonancia képalkotással általában a feokromocitóma biokémiai megerősítése után kell történnie.

A tumor eltávolítását megelőzően végzett α-blokkolókkal végzett kezelés, általában β-blokkolókkal kombinálva, csökkenti a műtéttel járó mortalitást. 2 Az előnyben részesített szerrel kapcsolatban nincs egyetértés, de általában kompetitív (doxazozin vagy prazosin) vagy nem versenyképes és hosszabb hatású (fenoxibenzamin) α-blokkolókat alkalmaznak. Alternatívák a kevert α/β-blokkoló labetalol, dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók vagy metirozin. 1

Beszámolunk a pheochromocytoma ritka bemutatásáról, a hipertónia és a hipotenzió gyors váltakozó ciklusával, sikeresen folyadékpótlással és metirozinnal kezelve a tumor eltávolítása előtt.

Esetleírás

Egy 47 éves nő EPS-re jelentkezett a szívdobogás értékelésére. Tíz évvel korábban diagnosztizált magas vérnyomása volt (kezdeti szisztolés vérnyomás (SBP)/diasztolés vérnyomás (DBP), 150/96 Hgmm), és angiotenzin receptor blokkolóval (ARB) kezdték, 80 mg/nap valzartánnal. Évente követték, és az irodai BP felvételek 122-160/82-100 Hgmm között változtak. Öt évvel ezelőtt az adagolási rendjét 25 mg/nap hidroklorotiazidra változtatták. Négy évvel ezelőtt a füst belélegzésének epizódja során SBP-je nyilvánvalóan a 200 mm Hg tartományba esett, és egy másik ARB-t, 20 mg olmezartánt adtak a programjához. Ezt követően a magas vérnyomása jól kontrollálható volt. Két évvel ezelőtt abbahagyta az összes vérnyomáscsökkentő gyógyszert az alacsony BP-nek több epizódja miatt.

Egy évvel ezelőtt a páciens kezdeti kardiológiai értékelésen esett át a szívdobogás epizódjaira vonatkozóan, amelyek az elmúlt 2-3 évben fordultak elő. Az epizódok hirtelen kezdődtek és ellensúlyozódtak, és 1–45 percig tartottak. A következő tünetek egy részével vagy mindegyikével társultak: hányinger, hányás, hasmenés, gyengeség, légszomj, mellkasi szorítás, izzadás, szédülés, remegés és fejfájás. Megállapították, hogy a támadások alatt és közvetlenül utána sápadt. A hosszú hatású metoprololt 25 mg/nap dózissal kezdték, és tüneti javulás nélkül 100 mg/napra titrálták. Az epizódok fokozatosan egyre gyakoribbá és intenzívebbé váltak, több napi epizóddal, amely megzavarta a normális tevékenységeket. Egy 45 percig tartó, dokumentált epizód során a vérnyomása 270/120-ról 160/100-ra 146/80 Hgmm-re emelkedett, és fejfájást, émelygést és szédülést tapasztalt. Egy eseményrögzítő kimutatta, hogy a szívdobogás túlnyomórészt sinus tachycardia volt, pulzusuk (HR) 130 ütem/perc volt. A sürgősségi osztályon tett látogatás során egy dokumentált, gyorsan lezajló pitvarfibrillációs epizód volt gyors kamrai reakcióval, amely után a metoprololt napi 200 mg-ra emelték.

A szívdobogás kiértékelése során diagnosztizálták a Graves-kórt, és naponta háromszor 5 mg metimazolt kezdtek el, a pajzsmirigyfunkciós tesztek normalizálásával. A 2-es típusú cukorbetegséget is diagnosztizálták, és a beteget naponta egyszer 1000 mg hosszú hatású metforminnal kezelték.

Az EPS-t ambuláns eljárásként tervezték. Az elektrofiziológiai laboratóriumban a páciensnek volt néhány ingadozása a BP-ben, 102–157/53–94 Hgmm között. Érzéstelenítést kapott 100 mcg/kg/perc propofollal, 5 mg midazolámmal IV és 50 mcg fentanillal IV. A hüvely behelyezése és a katéter pozícionálása során a BP továbbra is labilis volt, 125/56 és 242/129 Hg közötti ingadozásokkal, és artériás vonalat helyeztek el. Alapmérések és több pitvari stimuláció után az EPS-t megszakították. A BP ciklikus ingadozása folytatódott és 52/34 és 344/170 Hg között változott (1. ábra). Ezek az ingadozások kb. 14 percig tartó ismétlődő ciklusok során jelentkeztek. Az oxigéntelítettség 72% -ra csökkent, és intubáltuk. Intravénás folyadékot kapott. A fentolamint fontolóra vették, de súlyos hipotenzió miatt nem adták be. A sürgősségi hasi számítógépes tomográfia kontraszt nélkül 4,2 × 3,8 cm-es, jól meghatározott heterogén tömeget mutatott a jobb mellékvese-ben, és a tüdőben fellépő foltos üveg-homály a tüdőben, összhangban a tüdőödémával (a 2. ábra a hasi mágneses rezonancia képalkotás tömegét mutatja 6 napokkal később). A tüdőödémával bonyolult pheochromocytoma diagnózisát felállították.

Az artériás vérnyomás (BP) monitorozása a BP ciklikus ingadozásait mutatja az elektrofiziológiai laboratóriumi hemodinamikai válság idején. (A) 2 órás periódus jelenik meg ingadozó BP-vel, 14 percenként ciklusokkal. (B) A felvételi képernyő képei folyamatos artériás BP és pulzus (HR) monitorozással 2 súlyos hipertónia és hipotenzió epizódot mutatnak. Az SBP a szisztolés vérnyomást jelzi; DBP, diasztolés vérnyomás; AO, radiális artériás vérnyomásérték.

A has koronális képe a mágneses rezonancia képalkotáson gadolínium kontrasztdal. A nyíl a jobb mellékvese tömeg felé mutat, amelynek mérete 4 × 3,7 × 4,2 cm; a máj közelsége nyilvánvaló. Az elváltozás túlnyomórészt szilárd, de több nagy T2 jelintenzitású gócot is tartalmaz. A bal mellékvese normális.

A hemodinamikai krízis 10 órán át tartott, utána a beteg súlyosan hipotenzív maradt, a BP-felvételek alacsonyak voltak, akár 50/35 Hgmm, és tachycardikusak voltak, átlagos HR-vel 110 ütés/perc mellett. A fenilefrint alkalmazták az átlagos artériás nyomás> 65 Hgmm fenntartására, és 24 óra után abbahagyták. Amíg a beteget intubálták, a szedációt folyamatos intravénás fentanillal és intermittáló intravénás midazolámmal tartották fenn. Az epizodikus hipotenzió miatt az α-blokkolókat nem alkalmazták, és a beteget metirozinnal kezdték (I. táblázat). A metirozin gátolja a tirozin-hidroxilázt, amely a DOPA-képződés kulcsfontosságú enzime, a dopamin-prekurzor. A beteget a 3. kórházi napon sikeresen extubálták. A tartós tachycardia (HR, 110–130 ütés/perc) esetén stabil BP-vel (átlag: 120/60 Hgmm) 10 mg/h diltiazem-cseppet indítottak. Életfontosságú tünetei a következő 48 órában stabilak maradtak, és a diltiazemet 6 óránként orálisan 60 mg-ra változtatták.

24 órás vizelet metanephrines 1. nap 2. nap 3. nap

Összes metanephrin (≤900 μg/24 óra)	18,843	7387	3583
Metanefrin (≤300 μg/24 óra)	15,576	6121	2881
Normetanephrines (≤600 μg/24 óra)	3267	1266	702
Kreatinin (g/24 óra)	2.5	1.5	1.6

A pácienst 17 napos kórházi kezelés után 20 mg/nap metimazollal és 240 mg/nap hosszú hatású diltiazemmel engedték ki. Hat hónappal a reszekció után továbbra sem volt tünete, de vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre volt szüksége. A plazma metanephrin szintje, amelyet többször ellenőriztek, a normál referencia tartományban maradt.

Vita

Összegyűjtött bizonyítékok vannak arra, hogy a feokromocitóma a klasszikus hipertóniás ciklusokon kívül a hipertónia gyorsan változó paroxizmáival is váltakozhat, hipotenzióval váltakozva. 3-5 Kobal és társai 3 áttekintették a feokromocitóma ezen szokatlan formájának 7 esetét, és azt javasolták, hogy a BP ingadozásai olyan tumorokkal társuljanak, amelyek túlnyomórészt EPI-t választanak ki. Azt állították, hogy a nagy mennyiségben felszabaduló EPI és NE érszűkületet és csökkent vérmennyiséget eredményezhet, ami a szívteljesítmény csökkenését eredményezheti, ami további ösztönzőként hat a katekolaminok felszabadulására. Ez megnövelné a BP-t a baroreceptorok aktiválásával, amely a szimpatikus és a parasimpatikus rendszeren keresztüli negatív visszacsatolással csökkentené a BP-t, ami a magas vérnyomás és a hipotenzió váltakozó hullámait eredményezné. Ez az ívreflex megmagyarázza a HR és a BP közötti inverz kapcsolatot a támadások során (1A. Ábra). Guzik és munkatársai 4 beat-to-beat finger BP monitorozó rendszer és szoftver rekonstrukciós algoritmusok segítségével megállapították, hogy az első változások az érrendszeri tónusban történtek; ezek látszólag felelősek voltak a hipertónia és a hipotenzió váltakozó ciklusáért.

Ezzel szemben Oishi és társai 5 dokumentáltan dokumentálták a BP ingadozását, amely az NE szekréciójának ciklikus változásaival társult. 16 beteg áttekintése során a többségnek egyetlen jobboldali mellékvese daganata volt (12/16). Feltételezték, hogy a máj nyomást gyakorolhat a tumorra a katekolaminok későbbi felszabadulásával, hasonlóan a tumor fizikai manipulálásához. Leírtak egy olyan beteget, akinek a BP-je nagy ingadozású volt, miközben fekvőtámaszon feküdt nyújtott lábakkal, a lábak hajlításakor normalizálódtak. Azt javasolták, hogy az intraabdominális nyomás felelős a katekolamin felszabadulásáért. A gyorsan ingadozó BP kialakulásának magyarázatára javasolt egyéb mechanizmusok a központi idegrendszer iszkémiás válasza és az intravaszkuláris térfogat-összehúzódás voltak. 6.

A BP oszcillációit általában hipotenzió követi; ezt katekolaminok kísérleti infúziója, valamint adrenerg sokk után írták le. A katekolaminok masszív felszabadulása csökkent receptortevékenységet eredményezhet. A sokk a daganat vérzéses nekrózisának következménye lehet, a kezdeti súlyos magas vérnyomás, majd a katekolamin-szekréció hirtelen abbahagyása miatt hipotenzió következik. Ebből következik, hogy a ciklikus válság önkorlátozó lehet. Megjegyzendő, hogy a rögzített perifériás hipotenzió hamisan alacsony lehet a súlyos vazokonstrikció és az egyidejűleg súlyos központi hipertónia következtében. A femorális artériás BP monitorozása pontosabb lehet ebben a beállításban.

Az ilyen típusú feokromocitóma kezelése nem egyszerű. A szakirodalom ellentmondásos adatokkal rendelkezik a folyadék újraélesztés és az α-blokád hasznosságáról ezekben az esetekben. 3, 6, 7 Korábbi jelentések a BP javulását és stabilizálódását mutatták a fentolamin beadását követően, 3 míg mások nem. 6 Betegünket kezdetben normál sóoldattal kezelték, de ennek a megközelítésnek az előnyei egyetemesen nem fogadhatók el. 7

Annak ellenére, hogy a műtét előtt 24 órás katekolaminszint „majdnem normalizálódott”, 14 napos metirozin-kezeléssel, életveszélyes BP-ingadozások intraoperatív módon fordultak elő. Sajnos a műtét során nem mértük a katekolaminok keringési szintjét. Így lehetetlen korrelálni a keringő katekolamin szintet és a BP ciklikus ingadozásait a műtét során. A vizelet katekolamin szintje és az intraoperatív BP instabilitás közötti eltérés megmutatja a kardiovaszkuláris szabályozási mechanizmusok összetettségét pheochromocytomában szenvedő betegeknél.

Esetünk egyedi bemutatása egy választható ambuláns eljárás során arra emlékeztet, hogy az anesztézia valószínűleg a feokromocitóma-válság kiváltója. Bár a pheochromocytoma diagnózisát az epizód során szigorúan figyelembe vették, és a képalkotó vizsgálat alátámasztotta a diagnózist, a farmakológiai kezelést a magas vérnyomáscsúcsok közti hipotenzív periódusok miatt nem indították el. Ez az eset azt sugallja, hogy a folyadékkal és a metirozinnal végzett kezelés megvalósítható a BP gyors ingadozásával járó feokromocitómában.