Húgyúti fertőzések terhesség alatt Banglades vidéki lakosságában: népességalapú prevalencia, kockázati tényezők, etiológia és antibiotikum-rezisztencia

Absztrakt

Háttér

A húgyúti fertőzés (UTI) a terhesség alatt, beleértve a tünetmentes bakteriuriát is, az anyák morbiditásával és a terhesség káros következményeivel jár, beleértve a koraszülést és az alacsony születési súlyt. Az alacsony közepes jövedelmű országokban (LMIC) az UTI-k szűrésének és kezelésének kapacitása korlátozott. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy leírja az UTI-k populáción alapuló prevalenciáját, kockázati tényezőit, etiológiáját és antimikrobiális rezisztencia mintáit a terhesség alatt Bangladesben.

Mód

A bangladesi Sylhet körzetben egy közösségi alapú kohorszban 4242 terhes nőnél (vizes minták) gyűjtöttek háztartási szinten 422 terhes nőt.

Következtetések

A bangladesi Sylhetben 11 nőből egynél volt UTI terhesség alatt, és az esetek körülbelül fele tünetmentes volt. Szükség van olcsó és pontos módszerekre az UTI szűrésére terhesség alatt, és erőfeszítéseket kell tenni az LMIC antibiotikum-rezisztencia növekvő arányának kezelésére.

Háttér

A terhességi húgyúti fertőzések (UTI) nagy és alul hangsúlyozott tényezők a terhesség morbiditására és a káros születési kimenetelre az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC) [1]. Az UTI terhesség alatt jelentkezhet akut hólyaghurut vagy pyelonephritis tüneteivel, vagy alattomosabb lehet tünetmentes bakteriuriában (ASB) szenvedő nőknél. Az ASB szűrését és kezelését vizeletkultúrával javasolja minden nőnek legalább egyszer a terhesség korai szakaszában a magas jövedelmű országokban, az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága [2], a megelőző ellátással foglalkozó kanadai munkacsoport [3] és a National Institute of Az Egyesült Királyság egészségügyi és klinikai kiválósága (Egyesült Királyság) [4]. Az alacsony jövedelmű országokban az UTI vagy az ASB szűrése és kezelése kihívást jelent a vizeletkultúra elvégzésének költségei és logisztikája miatt. A közelmúltban az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kontextus-specifikus antenatális ellátási ajánlásokat tett az ASB szűrésére és kezelésére LMIC-ben [5], ajánlva a vizeletkultúrát kapacitású környezetben vagy közepes patak vizelet Gram-foltot és az ASB kezelését.

A közelmúltban terhes nőket vizsgáltunk UTI-re egy klaszter-randomizált kontrollált vizsgálat részeként (ClinicalTrial.gov azonosító: NCT01572532), amelynek célja a genitális-húgyúti fertőzések közösségi alapú szülés előtti szűrési és kezelési programjának a korai terhességben gyakorolt hatásának a népességre gyakorolt hatásának értékelése. a koraszülés szintje a vidéki Sylhet körzetben, Bangladesben [17, 18]. Ebben a kéziratban leírjuk az UTI-k populáció-alapú prevalenciáját, kockázati tényezõit, etiológiáját és antimikrobiális rezisztencia-mintáit ebben a kohorszban.

Mód

Vizsgálati populáció és tanulmányterv

A klasztert úgy határoztuk meg, mint egy közösségi egészségügyi munkás által kiszolgált területet, amely több szomszédos falut (lakosságot) tartalmaz

Klaszterenként 4000 ember, körülbelül 120 éves terhesség). A MIST-ben 24 klaszter volt, amelyekhez a közösségi egészségügyi dolgozók otthoni látogatásokat végeztek az alapvető szülés előtti és szülés utáni ellátás és oktatás biztosítása érdekében. A cRCT-ben 12 klasztert randomizáltak a beavatkozáshoz, amely magában foglalta az UTI és a rendellenes hüvelyflóra (AVF) otthoni szűrését és kezelését. Ebben a kéziratban beszámolunk az UTI szűrés eredményeiről. Az AVF-beavatkozás eredményeiről máshol számolnak be [20].

Terhességi felügyelet

A vizsgált területeken a reproduktív korú összes házas nőt a vizsgálat időtartama alatt rendszeresen havi közösségi alapú terhesség-felügyeletnek vetették alá. Kizárták azokat a terhes nőket, akiknek nem volt vagy bizonytalan volt az utolsó menstruációs idejük (LMP), az LMP> 19 hét, az injektálható depoprovera okozta rendszertelen vérzés előzményei, vagy a súlyos krónikus betegség kórelőzményének önálló jelentése. A résztvevőket a szóbeli tájékozott beleegyezés megadása után nevezték be. Szóbeli beleegyezést azért kaptunk, mert a prospektív vizsgálatban részt vevő populáció többsége írástudatlan volt a vizsgálat megkezdésekor. A szóbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezés dokumentációját valamennyi intézményi felülvizsgálati bizottság hivatalosan jóváhagyta.

Húgyúti fertőzés szűrése

Az intervenciós klaszterekben lévő terhes nők számára, otthoni látogatás során az 1. táblázatban A húgyúti fertőzés klinikai kategóriái, a kultúra növekedése és tünetei alapján

UTI kezelés

A pozitív vizeletkultúrák MIST kezelési algoritmusát az 1. kiegészítő fájl mutatja: S1. Ábra. Az UTI-t olyan terhes nőknél kezelték, akiknél nagy a terhelés növekedése (> 105 CFU/ml uro-patogén), valamint közepes növekedésű nőknél, akiknek UTI tünetei voltak, az ACOG ajánlásai szerint [22]. 2012. január és október között az első vonalbeli antibiotikum-kezelés napi egyszer 400 mg cefixim volt 3 napig. Miután megfigyelte, hogy csak a kétharmada E. coli érzékenyek voltak a cefiximre, az első vonalbeli kezelést ezután 7 napon át 100 mg po-nitrofurantoinra (Macrobid) cserélték. Valamennyi tüneti nőt a kerületi kórházba is továbbküldték további értékelés és kezelés céljából.

Gyógyítási tesztet 1 héttel az antibiotikum befejezése után kaptunk minden pozitív tenyészettel rendelkező terhes nő számára. Ha a második vizeletkultúra pozitív maradt, a felügyelő terepi orvos antibiotikumot írt fel az antimikrobiális érzékenységi mintázat alapján. A kétszer ismételt kezelés után a perzisztens UTI-t a Sylhet Osmani Medical College Kórházba utalták további értékelés és kezelés céljából.

Adatelemzés

Az uro-kórokozók megoszlásának és az antibiotikum-érzékenység mintázatának leírásához egyszerű leíró statisztikákat használtunk.

A rizikófaktor elemzéséhez az elsődleges eredmény az antibiotikumos kezelést igénylő UTI volt, az 1. táblázatban meghatározottak szerint. Számos szocio-demográfiai jellemzőt, táplálkozási, viselkedési és reproduktív kórtörténeti változókat vontunk be potenciális kockázati tényezőként. A szocio-demográfiai jellemzők magukban foglalták a háztartás vagyonát, a háztartás méretét, vallását, a nő beiskolázási korát, paritását és a nő és férje iskolai végzettségét. Az összes változót kategorizálták. A háztartás relatív gazdasági helyzetére utaló vagyonindexet a vizsgált populációban a háztartási létesítmények és a fő komponens elemzéssel súlyozott eszközök felhasználásával készítették [23]; a háztartásokat kvintekbe sorolták. A csoportok közötti arányok összehasonlítását chi-négyzet statisztikával elemeztük.

Kockázati tényezők o

Eredmények

Az 1. ábra a betegek bevonásának folyamatábráját és a vizsgálati beavatkozás részeként összegyűjtött mintákat mutatja. A vizeletkultúra-szennyezettség teljes aránya 4,9% (208/4242) volt. Ezeket a mintákat kizártuk a 2. táblázatban közölt eredményekből, amelyek az első megfelelő, nem szennyezett vizeletmintákról számolnak be (n = 4034).

CONSORT folyamatábrája a MIST vizsgálat UTI mintáihoz

Az UTI előfordulása

Az általános terhességi populációból származó vizeletminták kezdeti szűrésén (n = 4034) 230 (5,7%) nőnél volt nagy teher (> 100 000 CFU/ml) bakteriuria, amelyek közül 47 (20,4%) számolt be az UTI klinikai tüneteiről, és 183-nak (79,6%) nem voltak tünetei (2. táblázat). A kezdeti szűrésen további 599 (14,9%) nőnek volt középszintje (> 1000 - 3. táblázat A lehetséges kockázati tényezők megoszlása UTI státus szerint, kétváltozós elemzés

Az UTI etiológiája

A 2. ábra az UTI-kórokozók bakteriális etiológiáját mutatja a kezelt terhes anyák körében (nagy teher és közepes növekedés a tüneti anyáknál; n = 360) a bangladesi Sylhet általános terhességi populációjának kezdeti szűrésén. Az uralkodó mikroorganizmusok voltak E. coli (n = 135; Az izolátumok 38% -a) és Staphylococcus fajok (nem aureus) (n = 82; 23%), majd Klebsiella faj (n = 44, 12%). Staphylococcus aureus gyakori volt, izolált 42 (12%) UTI-ben szenvedő nőnél. A B csoport prevalenciája Streptococcus (GBS) bakteriuria általában alacsonyabb volt, 19 izolátummal (n = 19; 5,3%).

UTI kórokozók az első megfelelő vizeletszűrés során

A tünetmentes anyák között a köztes növekedés túlsúlyban volt a bőrszennyeződésekkel, beleértve a staph és strep fajokat is, és ezeket az 1. kiegészítő fájl mutatja: S2 ábra.

Antimikrobiális érzékenységi minták

Az 5. táblázat az uro-kórokozók antimikrobiális érzékenységi mintáit mutatja be a MIST vizsgálatban. E. coli az izolátumok alacsony érzékenységűek voltak az ampicillinre (az izolátumok 34% -a) és az azitromicinre (28%); A cefiximre, a kotrimoxazolra és a cephalexinre való érzékenység mérsékelt tartományban volt (69, 63, illetve 62%). A fajok többsége fokozottan fogékony volt a nitrofurantoinra, kivéve Klebsiella fajok, ahol a törzsek 74% -a volt fogékony. Az azitromicin iránti érzékenység alacsony volt a gram-negatív fajok között.

Vita

A bangladesi Sylhet vidéki terhes nők csoportjában az UTI előfordulása a korai terhességben 8,9% volt (4,4% tüneti UTI, 4,5% tünetmentes bakteriuria). A terhesség alatt bakteriuriában szenvedő nők többsége tünetmentes volt. Az UTI kockázati tényezői ebben a populációban az anyák alultápláltságát, az elsődlegességet és az alacsony apai végzettséget jelentették. A gyakori uro-kórokozók hasonlóak voltak más földrajzi területeken bejelentettekhez, túlsúlyban voltak a gram-negatívumok, beleértve E. coli és Klebsiella, valamint a staphyloccocalis fajok. A B csoport streptococcus az uro-kórokozóknak csupán 5,3% -át tette ki. Az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia aránya magas volt, több mint 30% -kal E. coli rezisztens a 3. generációs cefalosporinokkal szemben.

Az UTI/ASB prevalenciája vizsgálati populációnkban összehasonlítható volt más dél-ázsiai vizsgálatokkal. Vizsgálatunk során az összes terhes nőt mintába vettük, akiket a vizsgálati vonzáskörzet háztartásaiból azonosítottak. Ez eltér a tanulmányok többségétől, amelyek során ANC klinikákon vagy tercier ellátási intézményekben jelentkező terhes nőket vettek fel. Egy bangladesi tanulmány, amely ANC klinikákról toborzott, 5% -os bakteriuria arányról számolt be, a nők 1% -ánál UTI tünetek jelentkeztek [24]. A bangladesi Rajshahi városi és vidéki körzet beszámolói szerint az antenatális gondozásban részesülő nők 4–12% -ának tünetmentes bakteriuria volt [25, 26]. Az anyák által az indiai Nagpur vidéki ANC klinikán végzett vizsgálatban a tenyészetek pozitív UTI (tüneti és tünetmentes) prevalenciája 9,6% volt, hasonlóan a tanulmányunkhoz [/ = 5 sejt/mikroliter vizelet terhes nőknél szűrés vagy a húgyúti fertőzések korai felismerése India vidékén? J Clin Diagn Res. 2012; 6 (9): 1518–22. "Href ="/articles/10.1186/s12884-019-2665-0 # ref-CR27 "> 27]. Két észak-indiai városi környezetben végzett tanulmány az ASB és az ASB nagyobb előfordulásáról számolt be UTI, az alapellátási klinikák 19,9% -os ASB prevalenciája [28] és a tüneti UTI 25,5% prevalenciája között a Lucknow-i tercier terápiás ANC klinikán [29].

Terhességi kohorszunkban a bakteriuriában szenvedő nők többsége tünetmentes volt. Ez releváns az LMIC szűrési eljárásai szempontjából. Az UTI tüneti megközelítése hiányolja az esetek többségét és az intervenciós kezelés lehetőségét az anyák morbiditásának és a terhesség káros hatásainak megelőzésére. Míg a magas jövedelmű országokban (HIC) a vizeletkultúra szokásos ellátás, ez általában költséges, laboratóriumi erőforrásokat, infrastruktúrát és személyzetet igényel, és sok LMIC-környezetben nem megvalósítható. A vizeletszintmérő pálca és a grammfolt diagnosztikai pontossága az ASB diagnosztizálásához gyenge, különösen alacsony érzékenységgel [30, 31]. Alacsonyabb költségű, megvalósítható és pontos kezelési módszerek/diagnosztika szükséges az ASB szűrésére az UTI észlelésének és kezelésének javításához az LMIC-ben.

Az elsődlegesség, a kevesebb apai végzettség és az anyák alultápláltsága jelentős kockázati tényező volt az UTI számára ebben a populációban. A rossz higiéniai gyakorlatok gyakoribbak lehetnek a fiatal korú és alacsony SES-ben szenvedő anyáknál, és hajlamosítják őket a húgyúti fertőzésekre [32]. Az alacsony apai végzettség az alacsony SES markere, amely az UTI gyakran jelentett kockázati tényezője [32]. Anyai alultápláltság, az anyai MUAC második és harmadik generációs cefalosporinként definiálva. A leggyakoribb uro-kórokozók között, E. coli és staphylococcus fajok esetében csak alacsony-közepes érzékenység volt a cefiximre, amely hagyományosan erős orális 3. generációs cefalosporin. Hasonló magas és az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia arányát jelentették a WHO antimikrobiális szerek globális megfigyelésében. A Délkelet-Ázsia országos szintű adatainak 16–68% -a E. coli izolátumok, és 34–81% -a Klebsiella az izolátumok rezisztensek voltak a 3. generációs cefalosporinokkal szemben [49, 50]. Ezek az adatok hangsúlyozzák az LMIC antibiotikumgondozásának sürgősségét, valamint az új hatékony antimikrobiális szerek kifejlesztésének szükségességét a terhesség alatt.

Ennek a tanulmánynak számos korlátja volt. Helyi laboratóriumunkban nem volt képes koaguláz-negatív staphylococcus fajok spekulálására. Feltételezzük, hogy e fajok többsége az volt Staphylococcus saprophyticus, azonban lehetséges, hogy ezek közül néhányan lehetnek Staphylococcus epidermidis, amely bőrszennyezőnek tekinthető. Egy másik kihívás a bőrszennyezés és az igazi kórokozók differenciálása. Mértéke S. aureus A növekedés magas volt, és nehéz, ha nem is lehetetlen meghatározni, hogy ezek hányada tekinthető UTI-kórokozónak, különösen tünetmentes nőknél. Míg tiszta fogású középső vizeletmintákat használtunk, a mintákat otthonokban gyűjtötték, és lehetséges, hogy néhány bőrszennyező anyag volt. Mi sem szisztematikusan gyűjtöttük a költségadatokat, amelyek hasznosak lettek volna programunk költséghatékonyságának meghatározásához. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre az UTI terhesség alatti szűrővizsgálati programjainak költséghatékonyságáról, amely különösen fontos az LMIC-k esetében. Végül nem rendelkezünk kiterjedt adatokkal az UTI számos ismert viselkedési kockázati tényezőjéről, beleértve a szexuális előzményeket vagy a WC-gyakorlatot.

Következtetések

A húgyúti fertőzések szűrése és kezelése terhesség alatt a magas jövedelmű országokban az alapellátás, és most a WHO javasolja LMIC-re. A bangladesi Sylhet vidéki vidéken a becslések szerint minden 11 terhes nő közül egynek volt antibiotikus kezelést igénylő UTI-je. A bakteriuriában szenvedő nők többségének nem voltak tünetei. Az alacsony apai végzettség, az elsődlegesség és az anyák alultápláltsága fontos kockázati tényező volt az UTI számára. Az antibiotikum-rezisztencia aránya különösen magas, különösen magas volt E. coli törzsek. További kutatásokra van szükség az UTI szűrés olcsó, megvalósítható és pontos módszereinek azonosításához és az LMIC magas antibiotikum-rezisztenciájának kezeléséhez.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelenlegi vizsgálat során felhasznált és/vagy elemzett adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől elérhetőek.