A King’s Obesity Staging Criteria pontszámok súlyossága és a kezelés választása kóros elhízásban szenvedő betegek között: retrospektív kohorsz vizsgálat

Absztrakt

Háttér

A King's Obesity Staging Criteria (KOSC) az egészséggel kapcsolatos területek négy fokozatú csoportját tartalmazza. Célul tűztük ki, hogy a KOSC szerint a bariatrikus műtéten átesett betegek különböznek-e a konzervatív kezelést választóktól.

Mód

2142 egymást követő, kóros elhízásban szenvedő beteget soroltunk a központunkba 2005 és 2010 között a következő KOSC-területekre: légúti/apnoe, testtömeg-index (BMI), kardiovaszkuláris kockázat (CV-kockázat), diabetes mellitus, gazdasági szövődmények, funkcionális korlátok, gonadal diszfunkció és észlelt egészségi állapot/testkép. A betegek és az orvosok is közös döntéshozatali eljárás keretében állapodtak meg a kezelés választásáról.

Eredmények

Összesen 1329 (62%) beteg választotta az életmódbeli beavatkozást, és 813 (37%) a bariatrikus műtétet választotta első kezelésként. A bariatrikus műtéttel kezelt betegek fiatalabbak voltak (42 vs. 44 év), o 2, o 2, a BMI ≥ 40 kg/m 2 a bariatrikus műtét 85% -kal megnövekedett esélyével járt (OR 1,85 [95% CI 1,48, 2,30]). Ezzel szemben a ≥20% tízéves CV-kockázattal rendelkező betegeknél a bariatrikus műtétek esélyei alacsonyabbak voltak, mint a betegeknél

Háttér

Az elhízott betegek egészségi állapotának mérésére és leírására több okból is szükség van. Az elhízás növekvő gyakorisága azt sugallja, hogy az egészségnövekedés társadalmi szintű optimalizálása érdekében a kezelés szempontjából azokat a betegeket kell előtérbe helyezni, akik a legnagyobb haszonnal járhatnak. Az egyes betegek szintjén a betegek és a kezelési lehetőségeket megbeszélő orvosok számára előnyös lesz, ha megbízható bizonyítékokkal szolgálhatnak a különféle súlycsökkentő kezelések várható előnyeiről és mellékhatásairól egy adott egészségügyi profillal rendelkező betegeknél.

Az elhízás legszélesebb körben használt mértéke a testtömeg-index (BMI). A BMI növekedése a 2-es típusú cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek megnövekedett kockázatával és számos rák előfordulásával jár együtt [1–3]. A BMI és más antropometrikus osztályozási rendszerek azonban nem tükrözik pontosan az elhízással összefüggő egészségügyi kockázatok, társbetegségek vagy életminőség jelenlétét és súlyosságát egyéni szinten [4]. Ennek megfelelően a közelmúltban két, az elhízással kapcsolatos állapotok és társbetegségek klinikai stádiumrendszerét javasolták. E rendszerek célja az volt, hogy holisztikusabb megközelítést alkalmazzanak az egyes betegek egészségi állapotának leírásában, és segítsenek meghatározni az elhízás kezelésének egyértelmű jelzését, valamint azonosítani azokat a betegeket, akiknek a legtöbb előnye származhat a bariatrikus műtétekből [5–8]. Az Edmontoni Obesity Staging System (EOSS) az orvosi, mentális és funkcionális tengely szerint osztályozza a ≥ 30 kg/m 2 BMI-vel rendelkező betegeket [7]. A King's Obesity Staging Criteria (KOSC) a betegeket kilenc tartományba sorolja, amelyeken belül minden betegnek 0 és 3 közötti stádiumot rendelnek [6, 9].

Ebben a tanulmányban arra utaltunk, hogy visszamenőlegesen értékeljük, hogy a KOSC szerint azok a betegek, akik bariatriás műtéten estek át egy tercier ellátási központban, eltérnek-e a nem műtéti kezelést választóktól. Feltételeztük, hogy a bariatrikus műtéten átesett betegek a legtöbb területen magasabb pontszámokkal rendelkeznek a KOSC szerint, ami több, az elhízással kapcsolatos társbetegségre utal.

Mód

Tervezési és tanulmányi populáció

Statisztikai analízis

Az adatokat átlagként (szórás [SD]) vagy arányokban (%) mutatjuk be. A folyamatos változókat független minták felhasználásával hasonlítottuk össze t-teszt és kategorikus változó bármelyik felhasználásával χ 2 teszt vagy Fisher pontos tesztje, adott esetben. Variálhatatlan és többváltozós logisztikai regressziós elemzéseket alkalmaztunk a KOSC és az elhízás kezelés közötti összefüggések értékelésére. A kockázatértékelés során összehasonlítottuk az alacsonyabb betegség rizikójú (0-1. Stádium) és a magasabb (2-3. Stádium) betegeket. Alelemzéseket is végeztünk a B tartományhoz, összehasonlítva a 2. stádiumot (BMI 40–50 kg/m 2) és a 3. stádiumot (BMI> 50 kg/m 2) az 1. stádiummal, a referencia (BMI 35–39,9 kg/m 2). ) és a D domén esetében az 1. stádiumban (IFG vagy HbA1c 5,7–6,4%), a 2. stádiumban (2-es típusú cukorbetegség és a HbA1c

Eredmények

Összesen 2142 egymást követő kezelést kereső beteget vontak be az elemzésekbe. Közülük 1329 (62%) beteg választotta az életmódbeli beavatkozást, 813 (38%) pedig a bariatrikus műtétet választotta (2. táblázat). Azokhoz képest, akik életmódbeli beavatkozáson estek át, a bariatrikus műtéttel kezelt betegek körülbelül két évvel fiatalabbak voltak, magasabb volt a BMI, nagyobb volt a jelenlegi dohányzók aránya, valamint alacsonyabb tízéves becsült kockázata volt a szív- és érrendszeri betegségeknek (CVD). Az obstruktív alvási apnoe (OSA), a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség és a MetS betegek aránya nem különbözött szignifikánsan a csoportok között (2. táblázat). Azok a betegek, akiknél elhízás alakult ki 20 éves koruk előtt, nagyobb valószínűséggel választottak először bariatrikus műtétet, mint azok a betegek, akiknél elhízás felnőttként alakult ki (azaz ≥20 év) (65% vs. 55%, o 2. táblázat: 2142 egymást követő kezelést kereső beteg jellemzői, a kezelés választása szerint rétegezve

Az 1. ábra azt mutatja, hogy azoknál a betegeknél, akiknek BMI-értéke ≥ 40 kg/m 2, 85% -kal nagyobb az esélye a bariatrikus műtét választásának, míg a fizikai inaktivitáshoz a bariatrikus műtétek 29% -kal nőtt az esélye (referencia életmódbeli beavatkozás). Ezen túlmenően a CVD ≥20% -os kockázatú betegeknél a bariatrikus műtétek esélye 32% -kal alacsonyabb volt, mint a 2-es betegeknél, a későbbi bariatrikus műtétek esélye magasabb volt, mint a BMI 2 mind nőkben, mind férfiakban (OR [95% CI] 1,77 [1,37, 2,30] és 2,07 [1,38, 3,13]). Ezzel szemben a fizikailag inaktivitás ahhoz képest, hogy minden héten legalább egy fizikailag aktív volt, a későbbi bariatrikus műtétekkel társult nőknél, de férfiaknál nem (1,36 [1,05, 1,78] és 1,12 [0,76, 1,65]).

Az ábra az elhízás kezelésének változatlan elemzését mutatja King elhízási stádium-kritériumai (KOSC) egyes területein

A BMI tartományban (B tartomány, 1. stádium) kisebb egészségügyi kockázattal rendelkező betegekkel összehasonlítva a 2. és a 3. stádiumon belüli betegeknél nagyobb eséllyel esnek át bariatrikus műtétek (2. stádium: 1,71 [1,37, 2,15] és a 3: 3,22 [ 1,73, 3,14]. A cukorbetegség területén (D tartomány) ezzel szemben a 2. stádiumban (de nem a 3. stádiumban) szenvedő betegek nagyobb eséllyel esnek át bariatrikus műtéten, mint a cukorbetegség nélküli betegek (2. stádium: 1,24 [1,00, 1,54] és a 3-as stádium: 0,89 [0,57, 1.39].

Vita

A 2142 kezelést kereső beteget tartalmazó retrospektív vizsgálat fő megállapítása az volt, hogy csak a 3. fokú elhízás (BMI ≥ 40 kg/m 2) társult szignifikánsan a bariatrikus műtéten átesett esélyek növekedésével, mint a kóros elhízás elsődleges kezelésével. Ezzel szemben a CVD megnövekedett kockázata alacsonyabb esélyekkel társult a műtéti kezelés mellett. Legjobb tudásunk szerint ez az első tanulmány, amely holisztikus elhízási stádiumrendszert alkalmazva felméri, hogy a bariatrikus műtétet választó betegek eltérnek-e a konzervatív kezelést választóktól. Fontos, hogy a KOSC-t visszamenőlegesen alkalmazták, és nem befolyásolta a kezelés választását. A betegek és a multidiszciplináris csoport közös döntéshozatali folyamatban vett részt [11]. Nem tudtuk megerősíteni azt a hipotézisünket, miszerint a műtéti betegek magasabb pontszámot kapnának a KOSC legtöbb területén.

A műtéti betegeknél valamivel alacsonyabb volt a CVD 10 éves kockázata (9,4% és 10,6%), mint azoknál a betegeknél, akik életmódbeli beavatkozást választottak. Ez részben magyarázható a műtéti csoport alacsonyabb átlagéletkorával, valamint azzal a ténnyel, hogy egyes orvosok a magas életkort (pl.> 60 év) a műtétek relatív ellenjavallatának tekinthetik. Eredményeink alátámasztják azt az elképzelést, hogy az idősebb betegek inkább életmódbeli beavatkozást választanak, mint súlycsökkentő műtétet. Másrészről, az életmódbeli beavatkozással összehasonlítva, a nemrégiben publikált tanulmány szerint a bariatrikus műtéten átesett betegség, mint a kóros elhízás kezelése, még az 55–74 éves betegeknél is jelentősen csökkent halálozási kockázattal járt [15]. Így az életkor önmagában nem tekinthető ellenjavallatnak a bariatrikus műtétek preoperatív kockázatértékelésében. Fontos, hogy bár a magas kockázatú betegek általában többet profitálhatnak a bariatrikus műtétekből, a nagyon magas kockázatú betegeknél a korai posztoperatív szövődmények és a halál kockázata is megnőhet [16]. Ennek megfelelően az egyén jövőbeni CV-eseményének kockázatát, valamint a szövődmények posztoperatív kockázatát szisztematikusan fel kell mérni és megbeszélni a pácienssel és a sebésszel a kezelési döntés meghozatala előtt.

Meggyőző bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a bariatrikus műtét a 2-es típusú cukorbetegség megszűnésével vagy a jobb glikémiás kontrollval jár együtt [17–20]. Ezzel szemben a bariatrikus műtét cukorbetegségre és annak szövődményeire gyakorolt lehetséges hosszú távú jótékony hatása kevésbé dokumentált. Retrospektív elemzésünk azt mutatja, hogy a cukorbetegség jelenléte (2–3. Stádium) nem befolyásolta szignifikánsan a kezelés választását, bár a cukorbetegek és a 9,0% alatti HbA1c (2. stádium) betegeknél valamivel magasabb volt az esély (24%) a bariatrikus műtét választására, mint életmód kezelése. Ez azt jelezheti, hogy a bariatrikus műtét jótékony hatásait multidiszciplináris csoportjaink nem kommunikálták, vagy hogy az előrehaladott betegségben szenvedő betegeknek ajánlott tartózkodni a műtéttől a posztoperatív szövődmények nagyobb kockázata miatt.

A közepes vagy súlyos obstruktív alvási apnoe diagnózisa, amely folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) igényel (A terület, 2. stádium), nem társult a kezelés megválasztásával, OR 0,79 (95% CI 0,61, 1,03). A CPAP-kezelést igénylő közepes vagy súlyos OSA előfordulása (11–14%) azonban jelen elemzésben valószínűleg alábecsült, mivel az adatokat az első beteglátogatáson kapták meg, mielőtt a lehetséges együttes kóros megbetegedések (beleértve az alvást is) szisztematikus munkája előtt regisztráció). Egy korábbi klinikai vizsgálat, amely összehasonlította a gyomor bypass és az intenzív életmódbeli beavatkozásokat, ugyanazon populációból származó betegeket toborzott, kimutatta, hogy a műtéti és életmódbeli csoportban a betegek 35% -ának és 25% -ának volt közepesen súlyos vagy súlyos OSA-ja, jelezve a CPAP-kezelés szükségességét.

Az inaktivitás elkerülése csökkentheti az összes okból bekövetkező halálozást, és a bariatrikus műtét után fokozott fizikai aktivitásról számoltak be [22, 23]. Elemzésünk szerint a heti egy óránál kevesebb fizikai aktivitású betegeknél nagyobb eséllyel esnek át bariatrikus műtétek, mint életmódbeli beavatkozásokon. Bár a változatlan elemzés során a fizikai inaktivitás mérsékelten társult a későbbi bariatrikus műtétekhez, ezt az összefüggést óvatosan kell értelmezni. Az életkor és a nem szerinti kiigazítások után a fizikai inaktivitás már nem volt szignifikánsan összefüggésben a bariatrikus műtét megnövekedett esélyével. Ezenkívül a nemek szerinti rétegzés azt mutatta, hogy ez az összefüggés csak nőknél volt jelentős. Az, hogy a fizikai inaktivitás legyen-e a bariatrikus műtétet támogató kritérium, továbbra is megvitatható.

A gazdaság tartományát (E tartomány) a Norvégia állami szociális jóléti rendszere által adott munkakörülmények szerint határozták meg. Nem tudtunk különbséget tenni az E tartomány két alsó szakasza között, és a munkahelyi hátrányokat a 2., míg a fogyatékosságot a 3. szakaszba soroltuk. Ez a besorolás talán túlbecsülte a munkahelyi hátrányt a súlyos elhízáshoz képest, mivel más lehetséges okok nem álltak rendelkezésre. . Két másik tanulmány prospektív módon értékelte az elhízás pénzügyi vonatkozásait a bariatrikus műtét előtt és után [9, 20]. Mindkét tanulmány a betegek által a műtét előtt és a műtét után 12 hónappal önállóan közölt információkat szolgáltatott. Bár az egyik tanulmány a műtét utáni gazdaság javulásáról számolt be [20], a másik nem [9].

Nem világos, hogy az ivarmirigy-állapotra vonatkozó adatok megkönnyíthetik-e az elhízás kezelésének választását kóros elhízásban szenvedő betegeknél. Egy nemrégiben publikált, kóros elhízásban szenvedő nők tanulmányában az androgén státus normalizálódott a gyomor bypass műtét után, de a hormonális változások nem fordították meg az anyagcsere rendellenességeket [24]. Jelen tanulmány a nők ivarmirigy-doménjét értékelte, a hyperandrogenemia és a PCOS prevalenciája nem különbözött szignifikánsan a kezelési csoportok között.

Jelenleg nincs egyetértés a súlyos elhízással rendelkező betegek pszichológiai értékelésének terápiás következményeiről. Az elhízás kezelésének pszichológiai tényezőit vagy motivációját ebben a tanulmányban nem mérték. A műtéti csoportba tartozó betegeknél azonban hosszabb volt az elhízás és esetleg hosszabb ideig sikertelen konzervatív elhízás-kezelés. Wadden és munkatársai egy korábbi felülvizsgálatának eredményeivel összhangban a kohorszunkban lévő betegek nagy része (kb. 40%) egész életen át számolt be szorongás vagy depresszió tüneteiről, a kezelési csoportok között nem volt különbség [25]. . Bár a mentális egészség és az affektív tünetek gyakran javulnak a bariatrikus műtét után, kérdéses, hogy a súlyos pszichés tünetekkel küzdő betegek részesülnek-e a bariatrikus műtétben, és ezért inkább tartózkodniuk kell a műtéttől [26, 27]. A bariatrikus műtétet kérelmezők pszichológiai értékelésének felmérése azt mutatta, hogy a pszichológusok különböznek a műtét előtti értékelésüktől, a válaszadók a műtét késését vagy megtagadását javasolják a jelöltek nulla és 60% -a között. [28].

Erősségek és korlátozások

Következtetés

A BMI volt a legerősebb KOSC-domén a későbbi bariatrikus műtét megválasztásához, közös döntéshozatali folyamat után. Ez a tanulmány visszamenőlegesen értékelte a KOSC-t, és ezért nem adhat információt a KOSC klinikai eszközként történő felhasználásáról, amelynek célja a betegek kiválasztása életmódbeli beavatkozásra vagy bariatrikus műtétre. Jövőbeni jövőbeni eredményvizsgálatokra van szükség a KOSC alkalmazhatóságának értékeléséhez a legmegfelelőbb kezelési választás támogatása szempontjából a megosztott döntéshozatali folyamat részeként.