A kisgyermek, aki leesik a növekedési tábláról

Absztrakt

A növekedés monitorozása a gyermekgyógyászat elengedhetetlen része, a születéstől a serdülőkorig. A növekedési és táplálkozási problémák gyakran 18 hónap és három éves kor között jelentkeznek. A gyermekgondozásban részt vevő egészségügyi szakembereknek szorosan követniük kell a növekedést ebben az időszakban, képesnek kell lenniük arra, hogy értékeljék a kisgyermeket, akinek növekedése látszólag akadozik, és tudják, mikor és hogyan kell beavatkozni.

Önéletrajz

A La uzraudzības de la croissance est une partie essentielle des soins de santé pédiatriques, de la naissance jusqu’à l’adolescence. Les problèmes de croissance et d’alimentation se manifestent suouvent entre 18 hónappal és trois ans. Les professionnels de la santé qui Participant aux soins des enfants doivent surveiller la croissance de près medál cette période, être en mesure d’évaluer un tout-petit dont la croissance semble péricliter et savoir quand et comment intervenir.

Français en 451. oldal

A növekedési táblázatok a legjobb eszköz a gyermek növekedésének és általános egészségi állapotának felmérésére. A gyermekek magassága és súlya általában, bár nem mindig, egy adott százalékot követnek születésüktől felnőttkorukig. Az élet első két-három éve alatt nem ritka, hogy a gyermek növekedése eltér vagy korábbi százalékától, akár felfelé, akár lefelé. Ez a jelenség lehet normális, de jelezhet egy mögöttes egészségügyi problémát is. A gyermekek gondozásában részt vevő orvosoknak szorosan figyelniük kell a súlyt, a hosszúságot vagy a magasságot, valamint a fej kerületét, hogy észleljék a gyermek növekedési mintázatának változását. Azt is el kell dönteniük, hogy mikor, mikor és hogyan kell beavatkozni, ha a növekedés látszólag akadozik.

NÖVEKEDÉSI MONITORING

A növekedés nyomon követése a gyermekellátás elengedhetetlen része. A táplálkozási vagy egészségügyi problémák szinte mindig befolyásolják a növekedést. A helyesen elért súly- és magasságmérés a legjobb útmutató az egészségi állapot és a táplálkozási állapot értékeléséhez.

A WHO nemrégiben elfogadott növekedési táblázatait (a születésüktől öt éves korig terjedő gyermekek számára) a világ minden tájáról származó gyermekek optimális körülmények között nevelkedő nagy mintavételéből készítették. Ezek a súly és a magasság életkor és nem szerinti tényleges megoszlását jelentik, és lehetővé teszik az orvos számára, hogy összehasonlítsa a gyermek növekedését egy referencia populációval. Ezeket most a növekedés nyomon követésének standardjának tekintik, és felváltották az USA korábban használt (Centrum for Disease Control, CDC) növekedési táblázatait (1–3).

A NÖVEKEDÉSI SZázalék változásai

Míg a gyermekek általában ugyanabban a százalékban követik a súlyukat és a magasságukat (vagy a hosszúságukat) a gyermekkor nagy részében, a normálisan növekvő gyerekek az első két-három évben is változtathatnak a percentiliseken, hogy genetikai potenciáljukhoz igazodjanak (4). Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ (CDC) növekedési táblázatait felhasználva (a harmadik, 10., 25., 50., 75., 90. és 95. percentiliset mutatva) DW Smith kimutatta, hogy a normál gyermekek 30% -a átlépte az egyik fő percentilis vonalat és 23 % az élet első két évében kettőt keresztezett (5). Smith becsléseit nem lehet alkalmazni a WHO növekedési diagramjaira, mert a feltüntetett fő percentilisek különböznek (a 0,1 percentilis, a 3., a 15., az 50., a 85., a 97., a 99,9. Percentilis). A WHO növekedési diagramjainak két fő csatornájának átlépése nagyobb változást jelentene, és azt, amely nem tekinthető „normálisnak”.

A születési súly és hosszúság erősen megjósolja a későbbi növekedést (6), de nem mindig tükrözi a gyermek genetikai potenciálját. A méhen belüli növekedést külső tényezők befolyásolhatják (pl. Anyai alultápláltság vagy dohányzás, terhességi cukorbetegség, placenta elégtelenség). Születés után lehet némi „felzárkóztatás”, ha egy csecsemő kisebb, mint genetikai potenciálja, vagy „utólagos”, ha a gyermek nagyobb, mint genetikai potenciálja.

A növekedési szokások az etetéstől is függenek, az anyatejjel táplált csecsemők az élet első hat hónapjában gyakran gyorsabban nőnek, mint a tápszerrel táplált csecsemők, a tápszerrel táplált csecsemők pedig hat hónap után gyorsabban nőnek.

Az alkotmányos növekedési késéssel rendelkező gyermekek az első három életévben késleltetett lineáris növekedést mutatnak. Ez idő után a növekedés normál ütemben folytatódik, de a növekedési görbével párhuzamosan, a növekedési görbével párhuzamosan, vagy a prepubertális években az alacsonyabb növekedési százalékok mentén. Három éves kor után a pubertásig nem lehet több változás a növekedési percentilisben.

A NÖVEKEDÉS OKAI

A posztnatális tényezők, például táplálkozási vagy környezeti problémák, endokrinopátia vagy krónikus betegségek befolyásolhatják a növekedést. Kisgyermekeknél a növekedési kudarc gyakran a nem megfelelő kalóriabevitel következménye, de egyben egyébként tünetmentes gyermeknél is a betegség első jele lehet. Önmagában a növekedési görbe sok információt ad. A genetikai potenciálhoz való igazodás általában hasonlóan befolyásolja a súlyt és a magasságot is. Az endokrinopathia általában jobban befolyásolja a testmagasságot, mint a súlyt. A táplálkozási problémák vagy a szisztémás betegség először befolyásolhatják a testsúlyt és később a lineáris növekedést.

A NÖVEKEDÉS HATÁSAI

Ha egy mögöttes állapotot korán észlelnek, megfelelően kezelik és a gyermek megfelelő táplálékkal rendelkezik, akkor a növekedési kudarc visszafordítható lehet. Ha nem, akkor ez befolyásolhatja a gyermek végső magasságát. A felzárkózás növekedésének lehetősége a sértés súlyosságától, időtartamától és időzítésétől függ. Kevés tanulmány vizsgálta a boldogulás sikertelenségének hosszú távú következményeit a felnőttek magasságán, fejlettségén és intelligenciáján (7–9).

A NÖVEKEDÉSI TERÜLETBŐL LEESZTŐ GYERMEK ÉRTÉKELÉSE

Növekedési paraméterek

Fontos ellenőrizni az antropometriai mérések pontosságát. Optimális esetben a gyermekeket azonos körülmények között kell mérlegelni (pl. Levetkőzve, pelenka nélkül), ugyanazon a skálán, és megfelelő magasságmérővel kell mérni őket.

A szülők közepes magassága kiszámítható a gyermek genetikai potenciáljának becsléséhez:

Függetlenül attól, hogy a gyermekek növekedési potenciáljuk határain belül vannak-e vagy sem, meg kell vizsgálni őket a növekedési kudarc lehetséges okai szempontjából, ha a növekedési mintázat kóros.

Táplálkozástörténet

Teljes táplálkozási előzményeket kell beszerezni. A kalóriabevitel 72 órás étkezési naplóból számítható ki, és táplálkozási szakember segítségével összehasonlítható az életkornak megfelelő követelményekkel. A gyermek tényleges súlya alapján „megfelelőnek” tekintett kalóriabevitel nem elegendő a felzárkózás növekedéséhez.

A legtöbb esetben a nem megfelelő bevitel teljesen normális gyermekeknél fordul elő, de a krónikus betegségben szenvedő gyermekek gyakran rosszul étkeznek. Krónikus vagy visszatérő fertőzésben, immunhiányban, gyulladásos bélbetegségben (10) vagy cöliákiában szenvedő gyermekeknél gyakran rossz a kalóriabevitel, miközben kevés vagy egyáltalán nem észlelnek gyomor-bélrendszeri tüneteket. A megfelelő bevitel ellenére gyenge növekedés tapasztalható endokrin betegségben, veseelégtelenségben, vese tubuláris acidózisban (11) vagy genetikai szindrómában szenvedő gyermekeknél. Malabszorpciót kell gyanítani, ha a gyermek nem növekszik annak ellenére, hogy magasabb a kalóriabevitele, mint amire általában szükség lenne.

Fontos értékelni a gyermek étkezési előzményeit és viselkedését étkezés közben is. A gondozókkal feltárható kérdések a következők lehetnek:

Mik voltak a gyermek első tapasztalatai az étellel kapcsolatban?

Van-e kórelőzményben gastrooesophagealis reflux vagy ételallergia?

Könnyű volt-e etetni ezt a gyereket?

Problémát jelentett-e a szilárd ételek bevezetése vagy a texturált ételek előrehaladása?

Ha a gyermek szoptatott, nehéz volt az elválasztás?

Eszik-e a gyerek az asztalnál a család többi tagjával?

Ki eteti ezt a gyereket?

Felkínálják-e a gyermeket zavaró tényezők (pl. Játék, televízió) evés közben?

Meg kell vizsgálni a szülők válaszait az etetési problémákra is. A táplálkozási és növekedési problémák gyakran stresszt és szorongást keltenek, és befolyásolhatják a szülő-gyermek táplálkozási kapcsolatot.

Orvosi vizsgálat

Míg az egyébként normális gyermeknél a nem megfelelő kalóriabevitel a leggyakoribb oka a növekedési kudarcnak, néha egy alapbetegség is megtalálható (1. táblázat). Teljes kórtörténetet és fizikai vizsgálatot kell végezni. Klinikailag javallott esetben alapmunkálatok érhetők el (2. táblázat).

ASZTAL 1

A növekedési kudarc vezető okai

- a gyerek rosszul eszik

- krónikus betegséggel járó anorexia van jelen

- nincsenek étkezési és/vagy szóbeli készségek

- felszívódási zavar, amely a következőkhöz kapcsolódik:

hasnyálmirigy betegség (pl. cisztás fibrózis, Shwachman-Diamond szindróma)

kolesztatikus májbetegség

bélbetegség (pl. lisztérzékenység, Crohn-betegség)

- mögöttes krónikus állapot

- krónikus vagy visszatérő fertőzések

- növekedési hormon hiány

- diencephalicus tumor jelenléte

- vese tubuláris acidózis

2. TÁBLÁZAT

Alapvető edzés egy növekedési kudarccal küzdő kisgyermek számára

Teljes vérkép

Az eritrocita ülepedési sebessége vagy a C-reaktív fehérje

Szérum elektrolitok, vénás vérgáz, vércukorszint

Vér karbamid-nitrogén, kreatinin

Szérumfehérje és albumin

Szérum vas, TIBC, telítettség, ferritin

Kalcium, foszfor és alkáli foszfatáz

Májenzimek (AST, ALT, GGT)

Szöveti transzglutaminázok (a teljes IgA-szint kíséretében)

Forduljon szakemberhez

AST-aszpartát-transzamináz; ALT alanin-aminotranszferáz; GGT gamma-glutamil-transzpeptidáz: IgA immunglobulin A; TIBC Teljes vasmegkötő képesség; TSH Pajzsmirigy-stimuláló hormon

KÖZBELÉPÉS

Ha alapbetegséget nem fedeznek fel, a szülőket meg kell győzni arról, hogy gyermekük egészséges. Megerõsíthetõ annak magyarázata, hogy nem minden gyermeknek az 50. percentilisen kell lennie, és hogy a gyermek növekedését genetikai potenciál befolyásolja. Ezután fontolja meg a következő lépéseket:

Ügyeljen arra, hogy megfelelő kalóriabevitelről gondoskodjon

A gyermek étrendjének alapos értékelése után optimalizálni kell a kalóriabevitelt. A teljes bevitel figyelembe veszi az életkorra vonatkozó követelményeket és a kiegészítő kalóriák szükségességét a felzárkózás növekedésének biztosítása érdekében.

A táplálkozási szakember elemezheti a gyermek étrendjét, és egyszerű módszereket javasolhat a kalóriasűrűség növelésére olyan könnyen elérhető termékekkel, mint például tejszín, olaj, tejpor vagy glükózpolimerek. Az életkornak megfelelő formulák, amelyek 1 kcal/ml vagy 1,5 kcal/ml mennyiséget adnak, felhasználhatók a szokásos tej pótlására. A tápszereket étkezés után adják, hogy elkerüljék az ételbevitel zavarását.

Farmakológiai beavatkozás

Kivételes esetekben farmakológiai terápiát lehet fontolóra venni azoknál a gyermekeknél, akiknél a nem megfelelő étrendi bevitel miatt növekedési kudarc van. Ezt a beavatkozást csak egy szakértő körültekintő értékelése után szabad elvégezni. Az étvágystimulátor használatának egyik előnye, hogy a gyermek étellel szembeni viselkedése módosítható. A gyermek éhséget érez, és boldogabb enni. A szülők szorongása ezért csökken és az étkezések kevésbé stresszesek.

A ciproheptadin egy antihisztamin, amelyet néha az étvágy növelésére alkalmaznak. Átmeneti álmosságot okozhat. A tolerancia idővel kialakul, és a hatékonyság fenntartása érdekében ciklusra van szükség (13).

Egyéb étvágystimulánsokat, például kannabinoid-származékokat és megestrol-acetátot is alkalmaztak bizonyos klinikai helyzetekben, de nem szabad egészséges gyermekeknek adni őket (15).

Enterális táplálás/tubusos táplálás

A csövek etetése kivételes esetekben alkalmazható, amikor a gyermek nem növekszik, de mind a gyermek, mind a család számára traumatikusak (12). A nasogastricus cső behelyezése kellemetlen tapasztalat, és fokozhatja az orális idegenkedést és csökkenti az étvágyat egy amúgy is törékeny gyermeknél. Ezek a hatások megnehezítik a csövek etetésének esetleges elválasztását. Csőtáplálást csak olyan betegeknél szabad alkalmazni, akiknek alapbetegségét rossz táplálkozási állapotuk, veszélyeztető kimenetelük súlyosbítja, vagy ha az orális bevitel nem biztonságos. Egy egyébként normális gyermeknél, aki nem nő az előírásoknak megfelelően, és akinek a kalóriabevitele nem elegendő a normális növekedés eléréséhez, a tubusos etetést csak végső megoldásként szabad felhasználni.

Pszichoszociális beavatkozás

KÖVETKEZTETÉS

A gyermek növekedésének követése elengedhetetlen a táplálkozási hiányosságok vagy az alapbetegség felderítéséhez. Amikor a gyermek növekedése megtorpan, el kell végezni a kiindulási munkát és a táplálékértékelést. A jelektől és tünetektől függően további vizsgálat és szakorvoshoz fordulás mérlegelhető. A növekedési percentilis változása azonban előfordulhat egy normális gyermeknél az élet első két vagy három évében. Egy egyébként egészséges, normál alapmunkával rendelkező és genetikai potenciálján belül növekvő gyermek esetében a szülők általában megnyugodhatnak. Optimalizálni kell a kalóriabevitelt. Ha nem sikerül megfelelő növekedést elérni, fontolóra lehet venni a ciproheptadint. A csövek etetését csak végső megoldásként szabad használni az egyébként egészséges gyermeknél, aki leesik a növekedési tábláról.

AJÁNLÁSOK

Ha olyan gyermekkel szembesül, aki nem megfelelően növekszik, az orvosnak/táplálkozási szakembernek:

Ellenőrizze az antropometriai mérések pontosságát.

Ábrázolja a gyermek súlyát és hosszát vagy magasságát a növekedési táblázaton.

Számítsa ki a szülő közepes magasságát a gyermek növekedési potenciáljának becsléséhez.

Szerezzen be teljes kórtörténetet és végezzen fizikai vizsgálatot.

Felmérje a kalóriabevitelt egy betanított táplálkozási szakember által elemzett tápláléknapló segítségével.

Értékelje a gyermek táplálkozási történetét és étkezési viselkedését, és fedezze fel a család dinamikáját.

Végezzen el egy alapvető munkát.

Optimalizálja az orális kalóriabevitelt, ha azt elégtelennek találják.

Ha a viselkedési problémák zavarják a táplálkozást, konzultáljon pszichológussal, adott esetben foglalkozás- vagy logopédussal.

Az étvágystimulánsokat csak tűzálló esetekben vegye figyelembe, és csak ezen a területen végzett szakértő általi értékelés után.

A csövek etetése végső megoldás, ha a gyermeknek nincs alapbetegsége.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a gyakorlati pontot a Közösségi Gyermekgyógyászati és a Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság Gyógyszerterápiás és Veszélyes Anyagok Bizottsága vizsgálta felül.

Lábjegyzetek

CPS TÁPLÁLKOZÁSI ÉS GASZTROENTEROLÓGIAI BIZOTTSÁG

Tagok: Dana L Boctor MD; MD Jeffrey N Critch (elnök); MD Manjula Gowrishankar; Daniel Roth, orvos; Sharon L Unger orvos; Robin C Williams MD (igazgatósági képviselő)

Összekötők: MD Jatinder Bhatia, Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia; Genevieve Courant NP, MSc, A Kanadai Szoptatási Bizottság; George F Davidson, MD, Humán Tej Banki Egyesület; Tanis Fenton, kanadai dietetikusok; Jennifer McCrea, Health Canada; Jae Hong Kim, MD (korábbi tag); Lynne Underhill MSc, Táplálkozástudományi Iroda, Health Canada

Fő szerző: Dr. Valérie Marchand (korábbi elnök)