Pancreapedia

Könyvjelző/Keresés ebben a bejegyzésben

Bejegyzés verziója:

Idézet:

AttachmentSize

A krónikus hasnyálmirigyek konzervatív terápiája.pdf

314,09 KB

1. Bemutatkozás

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos akut gyulladásos visszaesésének kezelése hasonló az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezeléséhez. Így a SIRS (szisztémás gyulladásos válasz szindróma), a MODS (multiorganikus diszfunkció szindróma) gyógykezelését, ideértve a veseelégtelenség vagy a szepszis kezelését is, az „Akut hasnyálmirigy-gyulladás” szakasz tárgyalja. Az enterális táplálkozás szerepe az akut relapszusokban hasonló az akut pancreatitis táplálkozásához.

2. Fájdalom szindróma

A klinikai tünetek gyakran nem specifikusak. Az olyan tünetek, mint az övszerű felső hasi fájdalom és hányás, valamint a szérum amiláz- vagy lipázszint több mint 3-szoros emelkedése a normál érték fölött, utat mutatnak az akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás visszaesésének diagnosztizálásához. Kezdetben előfordulhat, hogy nem lehet megkülönböztetni az akut alkohol okozta hasnyálmirigy-gyulladást azzal a lehetőséggel, hogy teljes mértékben felépüljön a korábban fel nem ismert, de már kialakult krónikus hasnyálmirigy-gyulladás rohama. A fájdalom szindrómát - vagy a fájdalom akut visszaesése, krónikus fájdalom, vagy a betegség folyamán csökkenő fájdalom súlyosságú fájdalom visszaesése - Ammann és Melhaupt (3) széles körben leírta. Egy hosszú távú tanulmány szerint a korai stádiumú krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását a visszatérő fájdalom epizódjai jellemzik. A krónikus fájdalom gyakran társul helyi komplikációkkal, például pszeudocisztákkal. Az előrehaladott krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban végzett Ammann-tanulmány szerint minden beteg teljes fájdalomcsillapítást ért el. Ezt a megfigyelést mások nem erősítették meg teljesen. Egyes betegeknél azonban a fájdalom spontán remisszióval járhat a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos pusztulása miatt („kiég”).

Fájdalom

Validált fájdalom pontszám, például Bloechle és mtsai. 1995-ben vagy a vizuális analóg skálán (VAS) kell használni a fájdalom számszerűsítésének eszközeként (7). A 0 és 100 közötti skálán a következők vannak: fájdalomrohamok gyakorisága (0 soha, 100 naponta), a fájdalom intenzitása (1 - 100), fájdalomcsillapítók (100 morfin, 1 acetilszaliciklus) és fájdalommal összefüggő munkából való hiánya ( 100: állandó, 0: nem az elmúlt évben). Pezilli et al. leírja az életminőség méréseit, összehasonlítva az SF-12-et az SF-36-mal (55). Az SF-12-et és az SF-36-ot egyaránt értékelték érvényesnek, bár csak az életminőség értékelése céljából. Az 1995-ben közzétett fájdalom pontszám tehát az egyetlen hitelesített pontszám, amely kifejezetten a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek fájdalmára vonatkozik.

Fájdalom csillapító

A fájdalomcsillapítókat javallt krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésére a fájdalomcsillapítás vagy a fájdalomcsökkentés elérése érdekében a relapszus abbahagyása vagy a végleges kezelés (például endoszkópia vagy műtét) miatti spontán javulásig. A fájdalom kezelése krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a WHO háromlépcsős fájdalomcsillapító lépcsőjét követi. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos vizsgálatok hiánya miatt azonban a WHO fájdalomkezelési tervének hatékonyságára jelenleg nem lehet választ adni.

A fájdalomcsillapítók különféle kombinációival végzett gyógykezelés időtartama eseti alapon dönthető el. Sikertelen esetekben azonban rendszeresen újra kell értékelni annak érdekében, hogy a kezelést endoszkópos vagy sebészeti beavatkozással is kibővítsék. Nincsenek adatok a fájdalomterápia időtartamának irányítására konzervatív eszközökkel, vagy endoszkópos vagy műtéti kezelés esetén.

A betegek ismételt leszokása a fájdalomcsillapításról fordított sorrendben követheti a WHO háromlépcsős fájdalomcsillapító létráját. A konzervatív fájdalomkezelés a WHO háromlépcsős fájdalomcsillapító lépcsőjét követi, bár hatékonyságát nem vizsgálták kifejezetten krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban.

Az exokrin hasnyálmirigy-szekréció gátlása a szomatosztatin által a hasnyálmirigy intragéntes nyomásának csökkentése érdekében nem bizonyult sikeresnek a fájdalom csökkentésében. Ezért az oktreotidot nem szabad használni a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással járó fájdalom kezelésére. Az egyedi esettanulmányokon és a retrospektív esetsorokon kívül csak kettős-vak keresztezett vizsgálat (40) és egy nem vakított crossover-tanulmány hasonlítja össze az oktreotidot az oktreotid hosszú hatású felszabadulásával (LAR) (38). Mindkét vizsgálatban a fájdalmat a VAS mérte. Az oktreotidot sóoldattal történő összehasonlítással végzett kettős-vak keresztezett vizsgálat nem tudta kimutatni a fájdalom csökkenését vagy a fájdalomcsillapító szükségletet, miközben hatékonyan blokkolta a hasnyálmirigy szekrécióját. A nem vakított crossover vizsgálat nem mutatott különbséget az oktreotid és az oktreotid LAR között a fájdalomcsökkentés tekintetében. A szomatosztatin akut hasnyálmirigy-gyulladásban vitatott, valamint állítólagos hatása a hasnyálmirigy-műtét utáni szövődmények arányának csökkentésében.

Elektroakupunktúra és transzkután elektromos idegstimuláció

Az elektro-akupunktúra és a transzkután elektromos idegstimuláció (TENS) nem hatékony a fájdalom kezelésében krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban (4).

A leukotriének gátlása, sugárkezelés

A leukotrién receptor antagonistával végzett kezelés krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban nem volt hatékony. A montelukaszt három hónapos kezelése nem mutatta ki a fájdalom jelentős csökkenését (15). A sugárterápia nem ajánlható fájdalom kezelésére. Egy kísérleti tanulmányban a fájdalom szignifikáns csökkenését és az akut exacerbációk elkerülését 15 beteg közül 12-nél egy sugárterápiás kezeléssel sikerült elérni (26). Tekintettel azonban a hasnyálmirigyrák kialakulásának fokozott kockázatára krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, a sugárzás növelheti ezt a kockázatot.

A pregabalin a gamma-aminosavsavhoz (GABA) hasonló hatásokat mutat. Nem kötődik azonban a GABA receptorokhoz. A pregabalin a központi idegrendszerben (CNS) feszültségfüggő kalciumcsatornák alegységéhez kötődik. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a központi idegrendszeri fájdalom-feldolgozás rendellenesnek tűnik. Az alkohol további szerepe a fájdalom feldolgozásában csak részben érthető meg. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 64, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következtében fájdalmat szenvedő betegen vettek részt, a pregabalin adjuváns fájdalomcsillapítóként 3 hetes kezelés után magasabb volt a placebónál (52). Ugyanez a csoport úgy találja, hogy ezek a központi szenzibilizációt gátló hatások a terjedő hiperalgézia gátlásának köszönhetők (9).

3. Exokrin és endokrin elégtelenség

A hasnyálmirigy-acini és a hasnyálmirigy-csatornák folyamatos pusztulásával az emésztőenzimek kiáramlásának gátlása pl. hegek vagy fehérjeplakkok és a Langerhans-szigetek pusztulása, exokrin és endokrin elégtelenség alakul ki. Az exokrin acini és az endokrin szigetek megsemmisítése nem mindig halad párhuzamosan. Így az exokrin elégtelenség megelőzheti a cukorbetegség kialakulását vagy fordítva. A legtöbb tartósan krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg azonban úgynevezett 3c típusú cukorbetegségben szenved.

Az exokrin elégtelenség meghatározása

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség akkor alakul ki, amikor az emésztőenzim és a hidrogén-karbonát-szekréció csökkenése már nem teszi lehetővé az étrendi bevitel teljes emésztését. A felnőttek exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségének fő okai a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy-karcinóma és a korábbi hasnyálmirigy-reszekció. A cisztás fibrózis a már gyermekkorban kialakuló maldigesztés fő oka. Az emésztés funkcionális károsodása, az úgynevezett pancreato-cibal asynchrony, a (szub) teljes gasztrektómia és a bariatrikus műtét egyes formáinak következménye lehet. valamint azoknál a betegeknél, akiknél a coeliakia miatt a duodenális/jejunális nyálkahártya atrófiája van. Ritka okok: Shwachman-Diamond szindróma, Johanson-Blizzard szindróma és veleszületett enzimhiányok, mint például tripszinogén, amiláz, lipáz, enteropeptidáz (enterokináz) vagy α1-antitripszin hiányosságok.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség klinikai jellemzői

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség terápiája

A hasnyálmirigy enzimpótló terápia javallata a testtömeg 10% -át meghaladó súlycsökkenés, 15 g/d-nél nagyobb székletürítéssel járó steatorrhoea, súlyos gázzal vagy hasmenéssel járó dyspeptikus tünetek. A pankreatint akkor is ki kell egészíteni, ha a széklet zsírkiválasztásának mértéke mérsékelt (7-15 g/nap), ha malassimiláció jelei vannak (pl. Súlycsökkenés), vagy ha a beteg hasi tüneteket mutat, amelyek a maldig emésztésnek és a malabszorpciónak tulajdoníthatók. Mivel a széklet zsírának kvantitatív mérését gyakran már nem hajtják végre, a helyettesítés javallata bármely patológiás hasnyálmirigy-funkcióval végzett teszt mellett a malabszorpció klinikai tüneteivel kombinálva is fennáll. Ez magában foglalja a fogyást és a hasi fájdalmat, dyspepsia, súlyos gáz vagy hasmenés. A pankreatinnal végzett empirikus vizsgálat akár 4 - 6 hétig is hasznos lehet, ha a tünetek forrása bizonytalan (33, 46).

Az enzim-kiegészítők többsége pankreatint tartalmaz, a sertés hasnyálmirigyének porított kivonatát, amelynek fő összetevői: lipáz, amiláz, tripszin és kimotripszin. A pankreatin nem szívódik fel a gyomor-bél traktusból, de az enterális baktériumok és az emésztőrendszer nedvszívó hatására inaktiválja és a székletben ürül (18, 31, 44, 54.). A gyomorsavtól védett kapszulázott mikroszféra készítmények egyértelműen javítják a hasnyálmirigy-fermentumokkal történő helyettesítés hatékonyságát (8, 11, 21, 77). A kezelés sikerességének mércéje a betegség tüneteinek javulása. A hasnyálmirigy enzimpótló terápia javítja az életminőséget (17). Számos olyan tanulmány, amelyben a bélben oldódó bevonatos sertés hasnyálmirigy-kivonatokat hasonlították össze a placebóval, kimutatták fölényüket (58, 71, 72, 75).

Az emésztés és a tápanyagok felszívódásának teljes normalizálása általában nem érhető el. A hasnyálmirigy-enzimek gyors felszabadulását a kapszulából gátolhatja a duodenum alacsony pH-ja, mivel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban csökken a bikarbonát-szekréció. A pankreatin-helyettesítő kezelés sikerét elsősorban klinikai paraméterek (súlygyarapodás, a vitamin-állapot hosszú távú normalizálása, a hasi tünetek eltűnése) alkalmazásával kell ellenőrizni. Ha kétség merül fel afelől, hogy a tünetek tartósan magyarázhatók-e az enzimpótlás hatékonyságának hiányával, akkor a széklet zsírkiválasztását vagy hasnyálmirigy-működési teszteket kell alkalmazni a tápanyagok emésztésének mérésére terápia alatt (pl. Légzésvizsgálat 13 C-jelölt lipiddel). A malabszorpció klinikai tüneteinek eltűnése a legfontosabb kritérium a hasnyálmirigy enzimterápia sikerének szempontjából.

Szinte az összes rendelkezésre álló hasnyálmirigy-enzim-kiegészítő sertés pankreatint tartalmaz. A gombás (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) enzimeket tartalmazó készítmények biokémiai tulajdonságai kevésbé kedvezőek (magasabb savstabilitás, de alacsony epesavkoncentráció esetén gyors dezaktiválás), ezért klinikai értékük csak korlátozott. A géntechnológiával előállított baktériumenzimek és humán lipáz még nem relevánsak az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelésében. A mikrobiális lipáz azonban hatékony lehet, és biztonságosnak tűnik (32). Tekintettel arra, hogy egyes vallások tiltják a sertéshús fogyasztását, a beteget tájékoztatni kell a készítmények eredetéről.

Sertés hasnyálmirigy-kivonatokkal történő hosszú távú kezelés általában biztonságos (27, 56). Kisebb mellékhatásokat, például hasi tüneteket (napi 10 000 - 20 000 egység lipáz/testtömeg-kilogramm) el kell kerülni, ha lehetséges. A cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél rendkívül nagy hasnyálmirigy-dózis beadása után ritka rendellenességről számoltak be fibrosos kolonopátia. Az okozati összefüggést nem sikerült megállapítani, és valószínűtlen (16, 59, 63, 68, 74). Fontolóra vehető, hogy a kapszulázás összetevői felelősek, nem pedig az enzimek.

Diabetes mellitusban és újonnan megkezdett vagy fokozott hasnyálmirigy-terápiában szenvedő betegeknél a vércukorszintet rövid ideig szorosabban kell ellenőrizni, mert a szénhidrátok jobb felvétele hiperglikémiát eredményezhet. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és társult diabetes mellitusban szenvedő betegeknél jelentősebb problémák léphetnek fel a vércukorszint szabályozásában, ha a pancreatin-terápiát megkezdik vagy abbahagyják. Ez magában foglalja a kezelést igénylő sürgősségi helyzeteket: O’Keefe és mtsai tanulmányában. a placebo kezelés és a ketoacidosis során kialakult tüneti hipoglikémia a hasnyálmirigy-terápia újrakezdése után (51).

Az endokrin elégtelenség terápiája

4. Táplálkozás krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

5. Hivatkozások