A krónikus tüdő-tromboembólia műtéti kezelése során alkalmazott különféle agyvédő technikák hatékonysága

Oksana Vasziljevna Kamenskaja

* Klinikai élettani csoport, Aneszteziológiai és Kritikus Gondozási Orvostudományi Központ, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Alekszandr Mihailovics Cserniavszkij

† Sebészeti Központ, Aorta, szívkoszorúér és perifériás artériák, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Asya Stanislavovna Klinkova

* Klinikai élettani csoport, Aneszteziológiai és Kritikus Gondozási Orvostudományi Központ, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Mihail Alekszandrovics Cserniavszkij

† Sebészeti Központ, Aorta, szívkoszorúér és perifériás artériák, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Ivan Olegovich Meshkov

* Klinikai élettani csoport, Aneszteziológiai és Kritikus Gondozási Orvostudományi Központ, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Vlagyimir Vlagyimirovics Lomivorotov

‡ Aneszteziológiai és Kritikus Gondozási Orvostudományi Központ, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Igor Anatolyevich Kornilov

‡ Aneszteziológiai és Kritikus Gondozási Orvostudományi Központ, Novoszibirszk Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Alekszandr Mihailovics Karaskov

¶ Novoszibirszki Keringési Patológiai Kutatóintézet, Novoszibirszk, Oroszország

Absztrakt:

A krónikus pulmonalis embolia miatt a pulmonalis thromboendarterectomia (PTE) során a keringés leállása az agyi ischaemia és a neurológiai szövődmények fokozott kockázatához vezet. Ennek a tanulmánynak a célja a krónikus pulmonalis tromboembólia műtéti kezelése során alkalmazott különféle agyvédő technikák hatékonyságának felmérése volt. Prospektív módon 61 krónikus pulmonalis thromboemboliában szenvedő beteget vizsgáltunk, akik PTE-n estek át. Összehasonlítottuk az agyi oxigéntelítettség (rSO2,%) dinamikáját a műtéti kezelés során, és elemeztük a neurológiai szövődményeket a korai posztoperatív időszakban két betegcsoportban: 30 beteg, akiket mérsékelt hipotermia (23 ° C – 24 ° C) körülmények között műtöttek. ) kombinálva antegrade egyoldalú agyi perfúzióval (ACP csoport) és 31 olyan betegnél, akik thromboendarterectomián estek át mély hipotermikus keringési leállás alatt (18 ° C, DHCA csoport), kraniocerebrális hipotermiával kombinálva. Az AKCS-csoportban a regionális rSO2 kevesebb, mint 20% -kal csökkent a kiindulási értékhez képest a PTE során. A DHCA csoportban az agy oxigénellátásának mélyebb csökkenését (a kiindulási értékhez képest> 30% -kal) regisztrálták az ACP csoporthoz képest (p Kulcsszavak: tüdőembólia, agyi oxigénellátás, agyvédelem, neurológiai sérülés

Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint az akut koszorúér-szindróma és agyvérzés következtében a pulmonalis thromboembolia a harmadik leggyakoribb kardiovaszkuláris betegség okozta haláleset (1). A krónikus pulmonalis tromboembólia az egyik legsúlyosabb szövődmény e betegség akut formájából. A tüdőembólia kimenetele legalább negyedik esetben hirtelen halál lehet (2). A krónikus pulmonalis tromboembólia radikális kezelése a pulmonalis thromboendarterectomia (PTE), egy műtéti eljárás, amelyet kardiopulmonális bypass (CPB) és mély hipotermikus keringési leállás (DHCA) és craniocerebrális hypothermia kombinációjában végeznek (3,4).

Az agyi érrendszeri rendellenességek megelőzése a PTE során nagyon releváns kérdés, mert az ilyen események drasztikusan befolyásolhatják a beteg életminőségét. Az agyi idegsejtek hipoxiája és az azt követő ischaemiás sejtromlás a fő káros tényező, amely részt vesz az agyi érrendszeri rendellenességek előrehaladásában (5). Ez a sejtromlás a kiindulási hipoxiából és az agyi szövetek hipoxiájának súlyosbodásából adódik a műtét során a hosszan tartó mesterséges perfúzió és a keringési leállás alkalmazása miatt (6). Ezen kóros folyamat révén azoknál a betegeknél, akiknek keringési leállításra van szükségük az agyi véráramlás teljes befejezésével, a globális agyi ischaemia és a neurológiai hiány progressziója fordul elő legmagasabban (7,8).

Manapság alternatív módszerek állnak rendelkezésre az agy védelmére az agyi iszkémiás károsodásoktól (9,10). Tudományos intézetünk olyan módszert vezetett be PTE-re, amelyet mérsékelt hipotermia és antegrade egyoldalú agyi perfúzió (ACP) kombinációjával végeztek. Ez a módszer a posztoperatív neurológiai szövődmények megelőzésének egyik módja, és pozitív hírnévre tett szert az aorta ívjavító műtéten történő alkalmazásával (11,12).

Ebben a tanulmányban azt a hipotézist teszteltük, hogy az ACP a PTE során alkalmazott mérsékelt hipotermiával kombinálva hatékonyabb módszer az agy védelmére krónikus pulmonalis tromboembóliában szenvedő betegeknél, összehasonlítva a mély hipotermiával és a craniocerebrális hipotermiával kombinált keringési leállás körülményei között.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Ez egy prospektív, randomizált vizsgálat volt. Minden beteg aláírta a tájékozott beleegyezési dokumentumokat, és a vizsgálatot az Intézményi Felülvizsgálati Testület jóváhagyta. A vizsgálat azonosítója: AMC-1 10,773. 61 olyan beteg adatait elemeztük, akiknek medián életkora 49 (37–62) év volt (az adatokat mediánban fejeztük ki [25–75. Percentilis]), akiknél krónikus pulmonalis tromboembóliát diagnosztizáltak, klinikai és instrumentális vizsgálatok alapján, és július között PTE-n estek át. Közülük 46 beteg (75%) férfi és 15 (25%) nő volt. A betegség medián időtartama 2,0 (1,3–3,3) év volt.

Felvételi kritériumok

A krónikus pulmonalis tromboembólia diagnózisa PTE indikációjával

Az alsó végtag mélyvénás trombózisának története

A Willis anatómiailag teljes köre, amint azt a számított angiográfia mutatja.

Kizárási kritériumok

Artériás elváltozások a brachiocephalicus és intracranialis artériákban, jelentős hatással a hemodinamikára

Bármilyen típusú neurológiai diszfunkció (beleértve a nem fókuszos neurológiai tüneteket, a tudatzavart, az agyi kompetencia csökkenését, a motoros aktivitás károsodását és a fokális agyi károsodást)

A cerebrovaszkuláris kórtörténet

A neuroinfekciók és az agytraumák története.

Vizsgálatunk elsődleges végpontja az agyi oxigénellátás dinamikájának értékelése volt az agyi oxigéntelítettség (rSO2,%) mérésével a PTE egymást követő műtéti szakaszaiban, különböző agyvédelmi módszerekkel. A másodlagos végpont a korai posztoperatív periódusban különféle neurológiai szövődményekkel küzdő betegek százalékos aránya volt, a műtét során alkalmazott agyvédelem módszeréhez viszonyítva. A betegek kiosztását a vizsgálati csoportokba egyszerű vak randomizációs módszerrel végeztük, lezárt, átlátszatlan borítékokat használva.

Az első csoportba 30 beteg, 24 férfi és hat nő került, akiknek medián életkora 51 (39–61) év volt. Ezt a csoportot mérsékelt hipotermia (23 ° C – 24 ° C) és ACP-vel kombinálva (ACP-csoport) műtötték meg, amelyet jobb oldali subclavia artéria kanülálásával hajtottak végre a tüdőartéria ágainak tromboendarterektomiája során.

A második csoportba 31 beteg, 22 férfi és kilenc nő (48 (36–59) éves medián életkor) tartoztak, akiket PTE-n mély hipotermikus keringési leállás (DHCA csoport) körülmények között végeztek. perfúzió és craniocerebrális hipotermia a fej jégcsomagolásával jött létre.

Operatív és érzéstelenítési technikák

Valamennyi betegnél a sebészeti beavatkozásokat CPB és nem lüktető áramlás körülményei között hajtották végre. Az orvosi felszerelések között volt egy membrán-oxigenátor (Affinity; Medtronic Inc., Minneapolis, MN) és egy szív-tüdő gép (Stöckert ™ SIII, Sorin Group, München, Németország). A volumetrikus véráramlást 2,5 l · min -1 -1 m 2 értéken tartották .

Az ACP-csoportban PTE-t végeztek az embóliák eltávolítására a pulmonalis ágakról, miután befogták a brachiocephalicus artériát, és az ACP-t 10 ml · kg –1 · min –1 térfogatáram mellett indították el, hogy a megfelelő radiális artériás nyomást 55–100-on belül tartsák. Hgmm. Az embóliák eltávolítása után a jobb tüdőágból a bilincset eltávolítottuk a brachiocephalicus artériáról, és a térfogatáramot a becsült értékre növeltük. Ezt követően a hideg reperfúziós stádiumot megkezdtük és fenntartottuk az ACP időtartamának körülbelül 50% -áig, ezt követően a brachiocephalicus artériát ismét befogtuk, és az ACP-t a PTE során elindítottuk, hogy eltávolítsuk az embóliákat a bal pulmonalis ágról. A nasopharyngealis hőmérséklet mérsékelt hipotermia esetén 23 ° C és 24 ° C között volt.

A DHCA betegek csoportjában PTE-t végeztek az embóliák eltávolítására a tüdőágakból DHCA és craniocerebrális hypothermia körülményei között (jéggel töltött szövetbakot az anesztézia kiváltása után azonnal a beteg fejére teszik). A testhőmérséklet csökkentését 7 ° C és 8 ° C közötti hőmérsékleti gradienssel (hőátadó anyag - test) érjük el. A lehűlési idő a CPB létrejöttétől a nasopharyngealis hőmérsékletének 18 ° C-ra csökkenéséig tartó időszak. A vérgáztartalom fenntartását egy α-stat stratégia támogatta. Miután befejeződött a PTE, hogy eltávolítsák az embóliákat a jobb pulmonalis ágból, hideg reperfúzió kezdődött és a keringés leállási idejének körülbelül 50% -áig tartott, teljes becsült sebességgel. Amikor a testhőmérséklet 34 ° C-ra emelkedett, 15% mannitot adagoltunk, 25 g/testtömeg-kg dózisban.

A PTE befejezése után a beteget lassan melegítették CPB körülmények között, amíg a nasopharyngealis hőmérséklete 36 ° C-ra nem emelkedett. A CPB megszűnését a központi és perifériás hemodinamika invazív monitorozásával kontrolláltuk.

Az agy oximetriája

Az intraoperatív periódus alatt a jobb és a bal agyfélteke rSO2-értékét kétoldalú transzkranialis spektroszkópiával (INVOS 5100 agyi oximéter, Somanetics Corp., Troy, MI) értékeltük, a fejfelület jobb és bal frontotemporális régiójához rögzített szondával. A bal és a jobb agyfélteke rSO2-értékét különböző szakaszokban rögzítettük, az alábbiak szerint: 1) anesztézia indukciója, 2) CPB létrehozása, 3) PTE az embóliák eltávolításához a jobb tüdőágból, 4) hideg reperfúzió, 5) PTE távolítsa el az embóliákat a bal tüdőágból, 6) reperfúziót melegítés előtt, 7) melegítést a CPB körülményei között, 8) a CPB megszüntetését és 9) a műtét befejezését.

Valamennyi beteg rutinszerű perioperatív monitorozást kapott, beleértve a folyamatos pulzus oximetriát és az elektrokardiogram, a pulzus, valamint az artériás és a központi vénás nyomás rögzítését. A vércukorszint dinamikáját a műtét különböző szakaszaiban az alábbiak szerint figyeltük meg: érzéstelenítés indukálása, a CPB lefolyása alatt, PTE után, felmelegedés CPB körülmények között, és a CPB megszüntetése.

A műtét után minden beteget felvettek az intenzív osztályra. A betegeket standardizált protokoll szerint mechanikus lélegeztetésre helyezték. Az extubációs kritériumok a tiszta tudatosság, a stabil hemodinamika, a túlzott drénveszteség jeleinek hiánya, valamint az elektrolit, sav-bázis és légzési paraméterek stabilizálása voltak.

Az inotróp támogatás intézményét hemodinamikai adatok vezérelték. A betegeket az ICU-ról a kórházi osztályra vitték át, amikor a következő kritériumoknak eleget tettek: stabil hemodinamika inotrop támogatás vagy vazoaktív gyógyszerek nélkül, vizeletmennyiség> 0,5 ml/kg/h és minimális vízelvezetés.

Neurológiai állapot

A műtét előtt minden betegnél klinikai és instrumentális felmérést végeztek neurológiai állapotukról, hogy azonosítsák a hiány bármely típusát, beleértve a nem fokális neurológiai tüneteket, az agyi kompetencia csökkenését és a fokális agyi hiányokat. A neurológiai állapotot Mini-Mental State Examination (MMSE), 30 pontos kérdőív segítségével vizsgálták, amelyet széles körben használnak a kognitív funkciók állapotának mérésére és a kognitív romlás szűrésére (13). A teszt maximális pontszáma 30, ami megfelel a magas kognitív képességeknek. Az instrumentális módszerek magukban foglalták a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és az elektroencefalográfiát (EEG) az agy fokális és funkcionális változásainak tisztázása érdekében.

A preoperatív időszakban egyetlen betegnél sem észleltek neurológiai hiányt; Az MRI és EEG adatok szerint az agyban nem voltak fokális és funkcionális változások, és az MMSE kérdőív eredményei szerint minden beteg esetében az összesített pontszám 30 volt.

A korai posztoperatív időszakban a tudat depresszióját az intenzív osztályon értékelték a Glasgow Coma skála szerint (14). A betegek szomatikus osztályon való tartózkodása alatt (a 7–9. Napon) a neurológiai állapot ismételt klinikai és instrumentális értékelését végezték el. Egyéb szövődményeket is rögzítettünk: pulmonalis reperfúziós szindróma, pitvarfibrilláció, akut miokardiális infarktus, vese- és májelégtelenség, valamint a szívritmus szükségessége. A halálozási arányt a kórházban regisztrált halálozás határozta meg.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzéseket a Statistica ver. 6.1 (StatSoft Inc., Tulsa, OK). Mivel a normális eloszlás kritériumai nem teljesültek, az adatokat mediánban (25. – 75. Kvartilis) vagy numerikus értékekben és százalékokban fejeztük ki. A függő változók összehasonlításához a Wilcoxon jel-rangú tesztet használták, míg a független változókhoz a Mann – Whitney U tesztet használták.

Asztal 1.

Krónikus pulmonalis thromboemboliában szenvedő betegek klinikai és funkcionális jellemzői.