A látens autoimmun diabétesz felismerése és megfelelő kezelése felnőtteknél

A látens autoimmun cukorbetegség felnőtteknél (LADA) az 1-es típusú cukorbetegség alcsoportjának számít, és gyakran téves diagnosztizálásra kerül, mind a tudatosság, mind a standardizált diagnosztikai kritériumok hiánya miatt (1–3). A LADA-t felnőttkori diabétesz és keringő autoimmun antitestek jellemzik; így a betegek klinikailag jelentkezhetnek mind az 1., mind a 2. típusú cukorbetegség jellemzőivel (2–5). Az 1-es típusú cukorbetegség LADA-ban észlelt klinikai jellemzői általában alacsonyabbak a BMI-vel, mint ami a 2-es típusú cukorbetegségben jellemző, és az alábbi antitestek közül egy vagy több elleni autoimmunitás: szigetsejt-autoantitestek (ICA), auto-antitestek glutaminsav-dekarboxilázhoz (GAD) ), a tirozin-foszfatázzal kapcsolatos szigetecske 2 antigén (IA-2) és inzulin autoantitestek (IAA) (4,5). A 2-es típusú cukorbetegség jellemzői, amelyek a LADA-ban jelen lehetnek, az idősebb életkor a kezdetkor és az inzulinrezisztencia vagy -hiány. A LADA jellemzői közé tartozik a középső szintű β-sejtek diszfunkciója az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség között, a C-peptid gyorsabb csökkenése a 2-es típusú cukorbetegséghez képest, és az inzulinrezisztencia szintje, amely összehasonlítható az 1-es típusú cukorbetegséggel ( 4). A β-sejtek csökkenése a LADA-ban változó, a C-peptid szintjeivel mérve (5–7).

Bár szorosabb patofiziológiai kapcsolatban áll az 1-es típusú cukorbetegséggel, a LADA-t gyakran téves diagnosztizálással kezelik, és 2-es típusú cukorbetegségként kezelik (2–5). Ez elégtelen glikémiás kontrollt és a betegek károsodását eredményezi. Feltétlenül külön gyakorlati irányelveket kell kidolgozni a LADA diagnosztizálására és kezelésére, és a szolgáltatóknak el kell ismerniük ezt a klinikai forgatókönyvet, amely speciális tesztet igényel a megfelelő diagnózis felállításához, és ezáltal a betegek biztonságának és a kezelés hatékonyságának javításához.

Az 1-es típusú cukorbetegség, a 2-es típusú cukorbetegség és a LADA közötti hasonlóság megnehezítheti a diagnózist (1. táblázat). Vannak azonban más jellemzők erre a populációra, amelyek ösztönözhetik a diagnosztikai szűréseket és segíthetnek megkülönböztetni a LADA-t az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségtől (4,5). Az 1-es típusú cukorbetegségben a megjelenés tipikus életkora 35 év, az életmódbeli változásokra és az orális szerekre adott válasz jó, a betegek gyakran túlsúlyosak vagy elhízottak, és autoantitestek szempontjából negatív eredményt mutatnak. A LADA tipikus életkora jellemzőbb a 2-es típusú cukorbetegségre, és a betegek kezdetben reagálnak az életmód módosítására és az orális szerekre, de válaszuk ezután csökken, mivel a β-sejtek funkciója romlik (5). A LADA-ban szenvedő betegek pozitív eredményt mutatnak legalább egy autoantitestre.

Az 1. típusú cukorbetegség, a 2. típusú cukorbetegség és a LADA jellemzői

A teljes antitest panel mellett a C-peptidet gyakran mérik markerként a cukorbetegség típusainak megkülönböztetésére (4,5,8). A C-peptid szinteket gyakran nem lehet kimutatni az 1-es típusú cukorbetegségben, és normális vagy magas a 2-es típusú cukorbetegségben, míg a LADA-ban szenvedő betegek általában alacsony vagy normális kezdeti C-peptidszinttel rendelkeznek. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél azonban a diagnózis felállításától számított 5 évig maradhat némi maradék C-peptid, különösen azoknál, akiket 18 éves kor után diagnosztizálnak, ezáltal a diagnózis kevésbé egyértelmű markere (8). Felismerve, hogy a specifikus autoantitestek vizsgálata nem mindig lehet praktikus a magas vizsgálati költségek, a szabványosítás és az nehezen értelmezhető eredmények miatt, a C-peptid szintek értékelése költséghatékonyabb lehet.

Míg az 1-es típusú cukorbetegség gyakran gyorsan fejlődik, a LADA nem olyan gyors és olyan, mint az 1-es típusú cukorbetegség lassan előrehaladó formája. Mivel a β-sejtek működése fokozatosan elvész, mint az 1-es típusú cukorbetegségben, de gyorsabban, mint a 2-es típusú cukorbetegségben, a betegek kezdetben reagálhatnak a nem inzulin-glükóz-csökkentő szerekre. Ha azonban a β-sejt funkció csökken, akkor ezekre a szerekre adott válaszuk csökken.

Azok a LADA-ban szenvedő betegek, akiknél helytelenül diagnosztizálták a 2-es típusú cukorbetegséget, gyakran a különböző orális kezelési lehetőségek útján indulnak, ami késleltetheti a hatékony kezelést. Bár, mint megjegyezték, a LADA-betegek kezdetben reagálhatnak az orális gyógyszerekre, a diagnózistól számított 5 éven belül gyakran inzulinterápiát igényelnek. A szolgáltatók több hónapot tölthetnek az orális gyógyszerek titrálásával, gyaníthatják a be nem tartást, és további életmódbeli módosításokat hajthatnak végre, amikor valójában ezek a betegek inzulinkezelésre szorulnak. A β-sejtek működését megőrző gyógyszerek a LADA számára is hasznosak lehetnek, tekintettel arra, hogy a β-sejt veszteség viszonylag gyorsabban halad a 2-es típusú cukorbetegséghez képest (4). A helytelen diagnózis késleltetheti a megfelelő kezelést, kitéve a betegeket a hatástalan gyógyszerek lehetséges káros hatásainak, lelassíthatja a normoglikémia felé vezető előrehaladást, és végső soron növelheti a hosszú távú szövődmények kockázatát.

Az iránymutatások kidolgozásának alapjaira építve az Immunology of Diabetes Society (IDS) három kritériumot javasolt a LADA meghatározásának egységesítésére: 1) életkor általában ≥30 év, 2) pozitív titer a négy közül legalább az egyikre autoantitestek, és 3) a diagnózist követő első 6 hónapban nem kezeltek inzulinnal (4,5).

Bár bebizonyosodott, hogy a GAD és az ICA a dominánsabb antitestek a LADA-ban, más antitestek jelenléte szintén jelzi a mögöttes autoimmun folyamatot (1,8–10). Valójában Tiberti és mtsai. (10) 177 LADA-s betegen végzett vizsgálatuk alapján azt javasolták, hogy a specifikus 256-760 IA-2 konstrukció gyakoribb lehet a LADA-ban, mint arról korábban beszámoltunk.

A következő esetbemutatás kiemeli annak a betegnek a diagnózisát és kezelését, aki szorosan megfelelt a LADA IDS-kritériumainak, de kezdetben 2-es típusú cukorbetegséget diagnosztizáltak.

Esetismertetés

Egy 36 éves férfi új betegként jelentkezett a belgyógyászati klinika farmakoterápiás cukorbeteg-szolgálatánál. 2 évvel ezelőtt diagnosztizálták 2-es típusú cukorbetegséget, és metforminnal kezdték, később gliburid hozzáadásával.

Az új szolgáltatás első látogatásakor a páciens nem számolt be javulásról a jelenlegi orális gyógyszerekkel szemben, a jelenlegi glikémiás kontrolljával kapcsolatos csalódottság és vereség érzéséről, valamint az elmúlt egy év 20 kg-os nem szándékos súlycsökkenéséről. A1C-je 9,3% volt. A cukorbetegség mellett a beteg prehypertenzív volt, össz- és LDL-koleszterinszintje nem felelt meg az akkori szokásos céloknak.

Az A1C> 9% és a LADA gyanúja miatt a beteget arra utasították, hogy hagyja abba az orális szereket, és napi 25 egység glargin inzulinnal kezdték. Az antitest teszteket a következő eredménnyel rendeltük el: C-peptid 0,34 ng/ml (normál 0,8–3,0 ng/ml), 30 éves GAD65, és bár nem tesztelt pozitívan az egyik leggyakrabban látott antitest (GAD) ellen, magas volt az IA-2 titere (amely megfelelt a legalább egy antitest pozitív tesztjének kritériumának), és a diagnózist követő első 6 hónapban nem kezelték inzulinnal. Ezenkívül alacsony volt a C-peptid szintje.

Ezen kritériumok teljesítése mellett a betegség progressziója hasonlított egy tévesen diagnosztizált LADA betegéhez. A beteget kezdetben orális gyógyszerekkel kezelték, akárcsak a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket. A betartás ellenére azonban ezek a gyógyszerek nem gyakoroltak kellő hatást, 9,3% -os A1C-értéket értek el, mire először a klinikán látták. A beteg továbbra is fogyott, hasonlóan az 1-es típusú cukorbetegséghez.

Ezen irányelvek alapján pontos diagnózist állítottak fel, és a kezelést megfelelően megváltoztatták bazális és bolus inzulinra, hogy konzisztens glikémiás kontroll jöjjön létre.

Következtetés

A LADA helyes diagnosztizálása elengedhetetlen a megfelelő kezelési rend kiválasztásához, amely eléri és fenntartja a glikémiás kontrollt. Laugesen et al. Áttekintésében. (11) szerint a LADA-ban szenvedő betegeknél rosszabb a glikémiás kontroll, magasabb A1C-szinttel, és sokkal gyorsabban haladnak az inzulinkezelés szükségessége felé, mint a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők. Tekintettel a 2-es típusú cukorbetegség magas gyakoriságára felnőtteknél, könnyen elmulasztható a LADA-diagnózis.

Ironikus módon a LADA előfordulása valójában még magasabb is lehet, mint az 1-es típusú cukorbetegségé. Hawa és mtsai. (12) 6156 beteget vizsgáltak, akik a cukorbetegség diagnózisának 5 éven belül voltak, és 30 és 70 év közöttiek. A szakirodalom korábbi jelentéseihez hasonlóan azt találták, hogy a betegek 9,7% -ának voltak jellemzői a LADA-ra, amely 1) 30–70 éves életkorot, 2) cukorbetegséggel összefüggő antitestek jelenlétét tartalmazta (csak 68,6% GAD, 5% IA-2A csak 2,3% csak ZnT8A és 24,1% két antitesttel), és 3) nincs inzulinigény a diagnózistól számított 6 hónapon belül. Ezen túlmenően az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek közül többet osztályoztak LADA-val (n = 377), mint 1-es típusú cukorbetegséggel (n = 114) (esélyhányados 3,3).

A betegeket gyakran tévesen diagnosztizálják önkényes szűrési kritériumok, például az életkor miatt. Az IDS javaslata mellett, miszerint legalább egy antitestre pozitív eredményt kell tesztelni, ez az eset rávilágít a C-peptid mérés szűrés céljából történő hozzáadásának potenciális előnyére. Ezen túlmenően, az IDS-kritériumok alkalmazásával, a LADA China Study (13) megállapította, hogy a LADA prevalenciája kohortjukban 5,9% volt, és megfigyelte, hogy a LADA-ban szenvedő betegeknél alacsonyabb az éhgyomri C-peptid szint. A C-peptid szintek általában alacsonyabbak a LADA-ban, mint a 2-es típusú cukorbetegségben, és nem annyira megbízhatóak az 1-es típusú cukorbetegség diagnosztizálásában (4,5, 13).

Az egészségügyi szolgáltatóknak meg kell tanulniuk felismerni a LADA-val kapcsolatos jellemzőket, és el kell rendelniük a megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat a differenciálás érdekében (11–13). Mivel a LADA-nak nincsenek különálló klinikai jellemzői, azonosításának egyetlen módja az antitest-teszt. Ez jobb kezelési lehetőségekhez és korábbi glikémiás kontrollhoz vezethet, ami csökkentheti a rossz glikémiás kontrollhoz kapcsolódó hosszú távú szövődmények kockázatát.

Az inzulin mellett más, a β-sejtek működését megőrző terápiás lehetőségek is mérlegelhetők, ideértve a dipeptidil-peptidáz-4 inhibitorokat, a glukagon-szerű peptid 1 receptor agonistákat és a tiazolidindionokat is. Ezzel szemben kerülni kell az olyan terápiás lehetőségeket, mint például a szulfonilureák, amelyek növelik a C-peptid szekréció romlásának ütemét, tovább csökkentik az inzulinszintet (14–20).

Annak felismerésével, hogy egy betegnek LADA-ja van, biztosíthatjuk, hogy a beteget más autoimmun betegségek esetén is időben megvizsgálják. A pajzsmirigybetegségről például kiderült, hogy gyakoribb a LADA-ban szenvedő betegeknél, mint a 2-es típusú cukorbetegségben (14).

Ez az eset kiemeli a LADA-ra vonatkozó szabványosított irányelvek kidolgozásának fontosságát a diagnosztika és a kezelés minőségének javítása, a szolgáltatók segítése érdekében, hogy jobban ismerjék a LADA-t, és csökkentse a nem megfelelő kezelés miatt a betegek károsodásának kockázatát.

Érdeklődési kettősség

A cikk szempontjából lényeges összeférhetetlenségről nem számoltak be.